PICC相关性血栓形成的护理对策

PICC导管相关的早期静脉血栓的原因分析对策,外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）是指由外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，它安全可靠，操作方便，一次置管成功率较高，在临床上已广泛应用。,导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。,PICC的适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）,严重的出、凝血障碍已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周静脉通道的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定,PICC的禁忌症,乳癌术后患侧手臂的血管无法合作的患者患者的体形不适合预置入的器材确诊患者或疑似对器材的材质过敏,PICC的禁忌症,导管相关血栓,在PICC使用过程中，患者因各种原因可能导致发生导管相关的静脉血栓，给患者增加了痛苦和经济负担，延长了住院日，甚至最终需拔管，导致导管留置失败。据报道，与PICC相关的静脉血栓发生率为1%-4%。,四种类型血栓,管内血栓,纤维血栓,挂壁血栓,纤维蛋白鞘,血栓形成的影响因素,导管的位置、尖端的位置、导管的大小、硬度血流缓慢卧床不起、脱水、血管收缩患者的疾病状态、血液高凝状态静脉内膜损伤药物的刺激性,导管的尖端位置位于上腔静脉下1/3时血流量较大，血栓发生率低如尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉，常易发生血栓形成。,机械性血管损伤置管时静脉穿刺导致机械性损伤导管置留期间对血管产生的持久性机械刺激,导管的大小及材质导管大小影响血流速度安，因此血栓的发生率与管径呈反比。导管材质及组织相容性与血栓的发生成相关性。,血栓形成的临床表现,导管滴速减慢或堵塞不通。导管走形部位或临近部位压痛。手臂、肩膀、颈部、面部等处肿胀，肢体端发红，局部皮肤颜色改变，指端感觉异常。严重者呼吸困难、心动过速,早期静脉血栓判断方法,查体辅检：置管测侧肢体出现肿胀、上臂围增粗、肌肉酸痛。仪器辅助：行彩色多普勒血管B超检查证实有血栓形成。实验室检查：比较插管前及拔管后的凝血指标（PT、APTT、TT及D-二聚体）。,处理措施,告知主管医师，暂不拔管，防止血栓脱落引起脏器栓塞。向患者及家属解释、安慰，嘱患者减少患肢活动。予以使用溶栓药物（低分子肝素皮下注射，每12H一次）PICC管正常输液，每日测量上臂围，询问患者症状。,护理对策,置管前：应对患者发生发生静脉血栓的危险因素充分评估，有无导致高凝状态的慢性疾病，如癌症、糖尿病等；查看凝血指标；有无上肢偏瘫。,置管前：在满足治疗需要时，应选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。穿刺部位选择 在患者血管条件允许的情况下，应当充分考虑置管的安全性和使用性，置管时，优先选择右贵要静脉，且最好选在中上臂，可最大限度地避免发生静脉血栓。,置管时：导管尖端位置 应达到上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处，PICC置管后均需行全胸片，以确定导管尖端位置，一旦出现导管内不明原因回血，警惕发生导管移位。,置管后：填写相关护理记录。导管呈“S”或“U”型摆放，选择无张力敷贴。当PICC不再为医疗所需要时，立即将其拔除，以恢复人体正常的生理屏障。操作的熟练程度 熟练的见面穿刺插入过程可降低静脉壁的损伤，护士应考虑使用视觉辅助技术来帮助辨认和选择血管。,健康宣教：置管初期，指导正确活动，预防血栓的发生，如置管侧手部抓握动作，日常生活的正常活动，不作甩胳膊、长时间弯腰锻炼，尽量减少导致胸腔内压力增加的活动，如：咳嗽、频繁呕吐等。,导管堵塞,首先排除机械性梗阻，如导管打折，检查改变肢体位置是否会影响到输液。对非血凝性导管堵塞无特效处理办法，最好的办法是正规使用，预防为主。对血凝性导管堵塞予尿激酶负压溶栓，尿激酶浓度为5000U/min。,去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂接20ml空注射器，另一侧接尿激酶针筒。先使导管与20ml空注射器相通，回抽注射器活塞3-5次，然后迅速使三通与尿激酶针筒相通，导管内负压会使尿激酶溶液进入管内约0.5ml。10-15min后重复上述动作，直至