妊娠期甲状腺疾病的筛查与诊治

妊娠期甲状腺疾病的筛查与诊治,遵义市第一人民医院内分泌科 高洪蛟,为国分忧，任重而道远,让我们的护航迎来一个健康、聪明的宝宝,内 容,一、为什么查？二、谁该被查？三、怎么检查？四、查出咋办？,10年前滕卫平说过的话,母体甲状腺激素主要影响妊娠前20周胎儿的神经发育。这个时期母体的亚临床甲减如果没有被替代治疗, 可以降低后代的智商7 分。母体亚临床甲减的主要原因是自身免疫性甲状腺炎。流行病学调查显示普通女性人群的甲状腺自身抗体的阳性率是11.0%；产后甲状腺炎的患病率是11.9%。所以, 建立对妊娠妇女亚临床甲减和自身免疫性甲状腺炎的筛查机制, 对于保护妇女健康和提高儿童的智力素质都是必要的。,我国育龄妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率,中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查,N=4438,我国妊娠前半期妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率,中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查,亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险,胎儿不良结局入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症,1,2,3,0.5,8,1.8(1.1-2.9),3.0(1.1-8.2),1.8(1.1-2.9),1.8(1.1-3.3),RR(相对风险)(95%CI),Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.,纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险,母体不良结局早产（34周）胎盘早剥,妊娠合并临床/亚临床甲减导致后代智力发育减低,母体低T4血症，其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组,P=0.004,P=0.02,P=0.005,P=0.02,评分,评分,1岁儿童,2岁儿童,Pop VJ,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-288.,前瞻性研究，母亲随访3年，儿童随访到2岁，评价母亲早期妊娠(12周)时伴低甲状腺素血症(FT440kg/m2 ）,30岁以上妇女,曾服用胺碘酮、锂剂治疗,居住在中度或重度碘缺乏地区者,（近6周）碘放射造影剂暴露的妇女,仅针对高危人群筛查？,在欧美的妊娠期甲状腺疾病诊治指南中，主推目标病例筛查策略，首要原因在于迄今为止尚无证据表明普遍筛查策略能够改善人群预后。这些指南指出了妊娠期甲状腺疾病高危人群可能从筛查中获益。,仅针对高危人群筛查？,国外研究：,30%,70%,Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203207.,纳入1560例孕妇的前瞻性观察性研究,应用高危人群筛查策略，30%甲减妇女漏诊,国内研究：,81.6%,18.4%,80.4%,19.6%,纳入2899例孕妇的多中心研究,Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268.,应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊,应用高危人群筛查策略， 80.4%甲亢妇女漏诊,应用高危人群筛查策略结论,筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群,仅针对高危人群筛查？,NO,中国国情,因此，在2012年发表的中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中，根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病普遍筛查；筛查指标选择血清促甲状腺激素（TSH）、游离T4（FT4）、甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）；筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在怀孕前筛查。,Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203207.,内 容,一、为什么查？二、谁该被查？三、怎么检查？四、查出咋办？,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会,推荐分级,指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值,孕早期：11.49-18.84 pmol/L孕中期：9.74-17.15 pmol/L孕晚期：9.63-18.33 pmol/L,妊娠期特异甲状腺指标应具地域特异性,血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th97.5th。（推荐级别：A）,妊娠期甲状腺功能相关指标参考值,1.1 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1，T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值。（推荐级别：A）1.2 血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th97.5th。（推荐级别：A）,内 容,一、为什么查？二、谁该被查？三、怎么检查？四、查出咋办？,1、临床甲状腺功能减退症 （甲减，clinical hypothyroidism）,2.l 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值上限（97.5 th），血清FT4妊娠期参考值下限(2.5th)。（推荐级别：A）2.2 如果血清TSH10 mlUL，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。（推荐级别：B）2.3 妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。（推荐级别：A）,1、临床甲状腺功能减退症,2.4 血清TSH治疗目标是：T1期0.12.5mIUL，T2期0.23.0mlUL，T3期0.33.0mIUL。一旦确定临床甲减。立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。（推荐级别：A）2.5 妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（FT4）治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗。（推荐级别：A）,2、临床甲状腺功能减退症,2.6 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到(2.5mlUL水平后怀孕。（推荐级别：B）2.7 临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约2530，根据血清TSH T1期0.12.5mIUL，T2期0.23.0mlUL，T3期0.33.0 mIUL的治疗目标及时调整剂量。 （推荐级别：B）,2、临床甲状腺功能减退症,2.8 临床甲减妇女妊娠前半期(120周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠2632周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标。2.9 临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。（推荐级别：B）,1、临床甲状腺功能减退症,2、亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）,2.l 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值上限（97.5 th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th97.5th）。（推荐级别：B）,2、亚临床甲减,3.2 妊娠期证临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。（推荐级别：I）3.3 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。（推荐级别：B）,3、亚临床甲减,3、低甲状腺素血症(hypothyroxinemia),3.1 血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第lO个（P10）或者第5个百分位点（P5），血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th97.5th)。可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。（推荐级别：B）3.2 单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗。（推荐级别：C）,3、低甲状腺素血症（hypothyroxinemia,4、甲状腺自身抗体阳性（positive thyroid autoantibodies）,4.l 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。（推荐级别：A）,4、甲状腺自身抗体阳性,4.2 甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每46周检测一次，在妊娠2632周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围应该给予L-T4治疗。（推荐级别：B）4.3 甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。（推荐级别：I）,4、甲状腺自身抗体阳性,补硒吗？,已有研究报道200g/d的硒治疗能够减低TPOAb滴度。然而，硒制剂尚不能用于妊娠期甲状腺疾病的预防，原因在于：硒制剂降低TPOAb的疗效持续时间不确切；对于预防或治疗自身免疫甲状腺疾病属于适应证外用药，在妊娠期，适应证外用药有医疗风险；对基础硒并不缺乏的人群，硒制剂的益处有待商榷，甚至可能带来副作用（如糖尿病发病率增加）。,5、妊娠期甲状腺毒症(thyrotoxicosis),5.1 Tl期血清TSHO.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、FT3、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）和TPOAb，禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做131碘治疗。（推荐级别：A）6.2 血清TSHO.1mIU/L，FT4妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲亢诊断可以成立。（推荐级别：A）6.3 SGH与胎盘分泌过量的hCG有关治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。（推荐级别：A）,5、妊娠期甲状腺毒症,5.4 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。（推荐级别：A）5.5 控制妊娠期甲亢，T1期优先选择丙基硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。（推荐级别： I ）5.6 控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量导致胎儿出现甲减。（推荐级别：D）,5、妊娠期甲状腺毒症,5.7 妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。（推荐级别：B）5.8 应用ATD治疗的妇女FT4、TSH应当每26周监测一次。（推荐级别：B）,5、妊娠期甲状腺毒症,5.9 妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。（推荐级别：A）5.10 如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，应当在妊娠2024周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。（推荐级别：B）,5、妊娠期甲状腺毒症,5.ll 对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿应密切监测其甲状腺功能。（推荐级别： I ）5.12 哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，2030mg剂量是安全的，PTU作为二线药物，ATD应当在哺乳后服用。（推荐级别： A ）,5、妊娠期甲状腺毒症,当SGH与Graves甲亢鉴别困难时,SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠1418周血清