液体疗法和腹泻饮食原则

腹泻的液体疗法与饮食原则,小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调液体疗法,内 容,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多 （主要是细胞外液所占比例较大 ） 表1小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点 细胞内液的阳离子主要是K 细胞外液的阳离子主要是Na+,不同年龄的体液分布（占体重的%）,小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调液体疗法,内 容,脱水（dehydration）,定义：水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少伴Na、K 和其他电解质的丢失脱水程度 表脱水性质 表,脱水程度的判断,脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失占体重 10% 失水量(ml/kg) 50 50100 100120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性水与钠丢失的比例 钠水 钠=水 钠水血钠(mmol/L) 150病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎,小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调液体疗法,内 容,常用液体成份,临床无1.4%NaHCO3 需用5%NaHCO3+5%GS 配成1.4%NaHCO35%NaHCO31.4%NaHCO3 系数3.571.4%NaHCO3 100ml 相当于 5% NaHCO3 28ml + 5% GS 72ml (1003.57),ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,GS进入细胞(经易化扩散) (经细胞底部) 细胞间隙 细胞内Na+/Cl浓度渗透压 水分到细胞间隙,进入血液,标准ORS和低渗ORS的含量组成,标准ORS 低渗ORS氯化钠(g) 3.5 2.6 枸橼酸钠(g) 2.9 2.9氯化钾(g) 1.5 1.5葡萄糖(g) 20.0 13.5 水(ml) 1000 1000总渗透压(mOsm/L) 311 245,标准ORS,不能减少呕吐次数不能减少腹泻量不能缩短腹泻时间高钠血症的风险,低渗ORS,能降低静脉输液率可以减少腹泻量可以降低呕吐量没有发生高钠血症的风险,世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)已正式推荐使用低渗ORS,第25届世界儿科大会(ICP)2007年8月希腊雅典,ORS 补液,口服量的计算 轻度脱水 5080ml/kg 中度脱水 80100ml/kg812小时补足累积损失量，后稀释服,途径,口服,静脉,预防脱水轻、中度脱水无呕吐者,中度以上脱水呕吐频繁者,液体补充量,组成 累积损失量 继续损失量 生理需要量,第一日所用的液体总量,根据上述三方面的需要计算 轻度脱水 90120 ml/kg 中度脱水 120150 ml/kg 重度脱水 150180 ml/kg,步 骤,分：第一阶段：补充累积损失量 前812h第二阶段：补充继续损失量和生理需要量 后1216h,第一阶段：补充累积损失量,定量：1/2总量定性：等渗性脱水：1/2张含钠液 如2:3:1液 低渗性脱水：2/3张含钠液 如4:3:2液 高渗性脱水：1/31/5张含钠液 如1:4液 定速度：重度脱水有周围循环障碍：先扩容，用NS或2:1液含钠液20ml/kg，30min1h内静脉推注或快速滴注累积损失量的余量(1/2总量-扩容量)按脱水性质选用不同张力的溶液810ml/kg/h，8-12h补完,第二阶段：补充继续损失量和生理需要,定量：1/2总量 (腹泻缓解或停止，可酌情减少补液量或改为口服补液)定性：继续损失补1/21/3张液 生理需要量补1/5液 综合：补1/31/4张液定速度：5ml/kg/h，12-16h补完,纠正酸中毒,轻症：病因处理中、重症，或PH 7.3 ： =（22 所测CO2CP mmol/L） 0.6 kg = BE 0.3 kg = BE 0.5 kg,通常先使用半量,需碱性液 mmol,需5%NaHCO3 ml,5 NaHCO3 1ml= 0.6 mmol,纠正酸中毒经验用法,每提高 5 mmol/L CO2CP 约需碱性溶液 3 mmol/kg 即：5%NaHco3 5ml/kg (1ml=0.6mmol) 11.2%NaL 3ml/kg1.4%NaHco3 和1.87%NaL（等张液） 3ml/kg 可提高【HCO3】约 1mmol/L5%NaHco3稀释3.5倍 1.4%NaHco3 11.2%NaL稀释6倍 1.87%NaL,补钾注意事项,见尿补钾: 6小时内补钾量 按0.20.3g/kg/日计算 10%KCl 2-3ml/kg/日尽量口服 安全静脉补钾浓度： 8小时严重低钾应持续补钾: 46天,纠正低钙血症、低镁血症,原则：见惊补钙（补液、纠正酸中毒后）， 必要时补镁方法： 10葡萄糖酸钙10ml 加糖水 缓慢静脉滴注 25硫酸镁 0.1mg/kg 深部肌注,液体疗法输液原则 三定、三量、三先、三见,先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见酸补碱 见惊补钙,定量 定性 定速 累积损失量 继续损失量 生理需要量,！随时调整,液体疗法注意事项,新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏高）、 肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童补液总量应酌减1/41/3滴速宜慢浓度以2/31/2张为妥建议补充10%葡萄糖,腹泻病历讨论,该病例特点,10月婴儿，女孩秋季发病、急性、进行性加重腹泻前前驱感染“感冒”，先吐后泻 大便形状：蛋花汤样、黄水样腹泻程度较重：次数、量、脱水表现合并精神神经症状平素多汗、常腹泻辅食添加不顺利体检 发育、营养、 佝偻病表现 枕秃、肋隔沟 肠鸣音亢进 中度脱水表现 酸中毒表现：精神 电解质紊乱可能 腹稍胀 、膝反射实验室检查：大便 WBC +、蛔虫卵 血Na 正常，CO2CP降低,诊 断,1、急性腹泻病（轮状病毒肠炎？），重型 中度脱水 （等渗性） 代谢性酸中毒2、蛔虫感染（肠道）3、佝偻病（激期？）4、营养不良 ？,诊断依据,1、急性腹泻病，重型10个月，秋冬季急性起病呕吐、腹泻，大便蛋花汤样，每日10余次伴有中度脱水（等渗性）：口渴，尿少，精神疲倦，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，前囟、眼眶凹陷，血钠正常有代谢性酸中毒：烦躁不安，舌尖红，血CO2CP降低,诊断依据,2、维生素D缺乏性佝偻病（激期？）平素多汗，常腹泻偶服鱼肝油和钙片枕秃，肋膈沟3、肠道蛔虫感染：大便蛔虫卵（+）,腹泻治疗原则,预防脱水纠正脱水持续喂养合理用药,诊疗原则,诊疗原则,检查:大便培养,涂片,轮状病毒抗原,电解质,Ca,P饮食、护理：去乳糖饮食？对症：肠黏膜保护剂、肠道微生态疗 法，补锌治疗 病因治疗 ：抗感染？ 驱蛔虫、佝偻病治疗？ 液体疗法：口服？静脉？,小 结,【小儿体液代谢特点】 （难点、了解）【水电解质酸碱平衡失调】 （重点、掌握）【轮状病毒肠炎的临床表现】（重点、掌握）【腹泻病的液体疗法】口服补液（重点、掌握）静脉补液（重点、掌握）几种特殊腹泻的补液 （了解）,练习题,诊断：急性腹泻（重型），重度脱水（等渗性），酸中毒。,补液总量:10(150180ml/kg)1500-1800（1600）ml,前812小时：补充累积损失量 补液量（定量）：总量一半=800 ml 补液种类（定性）：1/2张 如 2:3:1液 补液速度（定速度）：分2步 先扩容：用2:1液或NS 20ml/kg，200ml 30-60 ivdrip 快速补液：总量-扩容量，即600ml，选1/2张，如 2:3:1液 600ml ivdrip 8-10ml/kg/h，即80-100ml/h,后12-16小时：补充继续损