肌松药的临床应用

肌松药的临床应用,长海医院麻醉科 许 涛,见血封喉（Antiaris toxicaria），又名箭毒木，为桑科见血封喉属植物，是木本植物中最毒的一种。这一属共有4种，生长在亚洲和非洲的热带地区，汁液都含有剧毒。我国只有一种见血封喉，分布于云南西双版纳、广西南部、广东西部和海南岛等地。,授课内容,肌松药历史和基础知识回顾肌松药临床应用肌松药影响因素和不良反应肌松药监测,第一节 概述,历 史,历史 氯筒箭毒碱,1942年，Griffith 和Johnson1943年，Cullen1954年，Beecher和Todd,历史 琥珀胆碱（Succinylcholine） 1952年，Thesleff和Foldes首次报道了琥珀酰胆碱的临床应用，大大方便了气管插管,历史 加拉碘铵、氯二甲箭毒和阿库氯铵 19521953年 加拉碘铵(Gallamine) 氯二甲箭毒（Dimethyltubocurarine) 阿库氯铵（Alcuronium）,历史 泮库溴铵 1967年，Baird 和Reid首次报道了人工合成的甾类肌松药泮库溴铵（Pancuronium）。虽然其作用时间与d-Tc类似，但其对心血管和自主神经系统的副作用有了改善。其化学结构的改变也使肝脏通过脱乙酰基作用所导致的降解有所增加。从此临床开始有了真正意义上经过代谢途径消除的肌松药,历史 阿曲库铵和维库溴铵 二十世纪80年代，两个中时效的肌松药阿曲库铵(Atracurium)和维库溴铵(Vecuronium) 肌松作用产生的同时极少或不依赖于肾脏排泄；起效快，恢复迅速，残余作用可被迅速、完全地拮抗。从此，气管插管过程中同样可以使用非去极化肌松药，并能通过静注肌松药的方式方便地提供肌松状态；最为重要的是，它们使术后肌无力状态的恢复时间大大缩短，因而大大地减少了由此带来的术后恢复过程中的风险,历史 哌库溴铵、杜十氯铵、米库氯铵、罗库溴铵、莱库溴铵 二十世纪90年代，美国出现了两个长效而副作用极小的肌松药：哌库溴铵(Pipecuronium)和杜十氯铵（Doxacurium）。一个由血浆胆碱酯酶水解的短效肌松药米库氯铵（Mivacurium）和一个中效但起效迅速肌松药罗库溴铵（Rocuonium）也进入了临床 最令人振奋的为即将进入临床的莱库溴铵（Rapacuronium, ORG9487）。其起效之迅速可与琥珀胆碱相比，作用持续介于短到中效之间，可用于快速诱导插管，目前该药已进入临床,起效快的非去极化肌松药没有组胺释放和心血管不良反应肌松药易用拮抗药逆转有稳定的药代动力学和药效动力学，不受肝、肾疾病的影响,理想的肌松药,肌松药分类,按药理作用分类去极化肌松药 激活乙酰胆碱受体非去极化肌松药 拮抗乙酰胆碱受体按作用时间分类超短效肌松药 琥珀酰胆碱短效肌松药 莱库溴铵 米库氯铵中效肌松药 维库溴铵 罗库溴铵长效肌松药 哌库溴铵 杜十氯铵,肌松药的作用机理,竞争性阻滞（competitive block)非竞争性阻滞（non-competitive block)：包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞(相阻滞)肌松药对接头外受体的作用肌松药对接头前膜受体的作用,第二节 临床应用,肌松药的适应证,气管插管全麻期间肌松维持机械通气中消除呼吸对抗治疗痉挛性疾病,肌松药的麻醉期间的应用,快速诱导下气管插管：去极化肌松药 非去极化肌松药起效时间与肌松强度：非去极化肌松药的起效时间和药效强度成反比预给量（Dosage for Priming)肌松药的维持：追加量一般为初量的1/31/5肌松药的复合应用,非去极化肌松药,肌松药ED95 (mgkg)气管插管量(mgkg)起效时间(min)恢复指数(min) 氯箭毒碱0.3 0.6 45 4060潘库溴铵0.05 0.070.1 3.54 3040维库溴铵0.04 0.080.1 3 12阿曲库铵0.23 0.5 34 1112顺式阿曲库铵 0.048 0.15 45 1215罗库溴铵0.3 0.6 1.5 14哌库溴铵 0.045 0.08 3.54 3040米库氯铵 0.08 0.2 3 67多库氯铵 0.03 0.05 6 40,琥珀酰胆碱1.0mg/kg的琥珀酰胆碱通常能够在60s内产生良好的气管插管条件。0.6mg/kg和1.0mg/kg的琥珀酰胆碱可产生相似的临床插管条件，但是0.6mg/kg的琥珀酰胆碱具有较短的恢复时间,去极化肌松药,预给量,目的：缩短非去极化肌松药起效时间方法：1/51/10插管剂量原理：预给量阻滞大部分受体效果：缩短3060s缺点：体弱患者有濒死感,肌松药复合应用,琥珀胆碱与非去极化肌松药诱导：减轻不良反应维持：增强其后非去极化肌松药作用术毕：加深肌松，迅速恢复非去极化肌松药复合应用前后复合：35个半衰期后呈现后用肌松药特点同时复合：同种相加，不同种协同,肌松药残余作用的拮抗,拮抗原理：增加乙酰胆碱浓度，延长乙酰胆碱作用时间 拮抗药物： K通道阻滞药 抗胆碱酯酶药 环糊精化合物伍用药物：抗胆碱药影响因素,4-氨基吡啶（4-aminopyridine）,机理：延长N的去极化作用神经内钙 ACHE释放量、释放时间延长 缺点：增加ACHE并无特异性，可作用于所有的神经末梢，包括运动神经、植物神经及中枢神经系统，可引起各种各样的不良反应应用：仅用于一些特殊情况如用于抗生素引起的阻滞,抗胆碱酯酶药物,新斯的明： 极量 0.07 mg/kg(Neostigmine) 吡啶斯的明 ： 极量 0.28 mg/kg(Pyridostigmine) 依酚氯铵 ： 极量 1 mg/kg(Edrophonium),环糊精化合物,Org25969拮抗原理：与肌松药1：1螯合转运血循环适应药物：甾类肌松药（罗库溴铵）优点：没有毒蕈碱样作用 深度罗库溴铵阻滞亦有效果,影响抗胆碱酯酶药的因素,残余肌松程度酸碱和电解质失衡：不利于发挥抗胆碱酯 酶药的作用 呼酸：PaCO26.7kPa（50mmHg）时，拮抗无效 代碱：低K，高Mg也难以拮抗低温外周血管收缩肌松药难以从作用部位消 除拮抗药难以到达NM接头,抗胆碱酯酶药的伍用药,目的：为消除抗胆碱酯酶药的毒蕈碱样 反应阿托品7ug/kg+依酚氯铵0.51.0mg/kg伍用格隆溴铵（Glycopyrrolate）7ug/kg +新斯的明0.0350.07mg/kg长托宁：对M受体亚型具有高度的选择性，对M2受体亚型无明显作用或作用较弱,注 意,拮抗药难以逆转时，可能存在其他影响因素老年人尤其是长期服用洋地黄，-受体阻滞药、三环类抑制药的老年患者应慎用抗胆碱酯酶药，避免心动过缓、心律紊乱使用非去极化肌松药发生II相阻滞时，使用抗胆碱酯酶药虽有有拮抗作用，但以机械通气使病人肌力自然恢复为宜,第三节 影响因素,影响因素药代动力学因素,凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用,增加肌松药与蛋白的结合量时效增加细胞外液量时效肝、肾功能损害时效,影响因素药效动力学因素,水、电解质和酸碱平衡低温年龄神经肌肉疾病家族性周期性麻痹（血钾高、低或正常）假性胆碱酯酶量或质的改变,影响因素药物相互作用,吸入麻醉药局麻药和抗心律失常药抗生素抗惊厥药和精神病药降压药：大剂量六钾溴铵、樟磺咪吩平喘药：茶碱利尿药：呋塞米,吸入麻醉药,特点：达到一定深度即能产生肌松 合用肌松药减少用量，延长时效增强顺序：异氟烷 安氟烷 地氟烷 氟烷 笑气作用机制：中枢神经抑制、接头后膜受体敏感性、接头后膜以外的肌纤维膜减少乙酰胆碱受体通道平均开放时间,局麻药和抗心律失常药物,局麻药物：大剂量阻滞神经肌肉传递，较小剂量能增强非去极化和去极化肌松药作用。作用机制: 神经肌肉接头 肌纤维膜其他机制：普鲁卡因抑制血浆胆碱酯酶抗心律失常药物：-受体阻滞药、钙通道阻滞药,第四节 不良反应,不良反应,自主神经系统作用组胺释放恶性高热,Side-effects of suxamethonium,Muscle painsIncreased intraocular pressureIncreased intragastric pressureHyperkalaemiaCardiovascular effects,第五节 肌松监测,神经肌肉传递功能监测临床估测法,抬头试验（5 s)握力试验下肢抬高试验睁眼反应胸式呼吸和腹式呼吸幅度呛咳反射通气量测定撤离麻醉机试验,神经肌肉传递功能监测神经刺激,神经刺激器（stimulator） 周围神经干 支配肌群的收缩 评价肌松药作用程度，时效与阻滞性质,神经刺激的种类,单次肌颤搐刺激（single twitch stimulation）简称单刺激 强直刺激：（tetanic stimulation）：f20Hz时，肌颤搐融合成强直收缩 四个成串刺激（train of four stimulation ，TOF）强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数（post tetanic count, PTC）在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，可进一步PTC来估计阻滞深度双短强直刺激：（DoubleBurst stimulation