中医内科学鼓胀

鼓 胀,黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科学教研室,主要内容,定义历史沿革与西医联系病因病机诊断要点鉴别诊断辨证论治,定义,鼓胀是以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征的病证。 多又湿热毒邪久羁，情志所伤，酒食不节，血吸虫感染，或黄疸、积聚失治等，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。,历史沿革,鼓胀病名，首见于内经，对鼓胀的症状、治法、方药有了概括性论述。巢元方诸病源候论认为本病于感受“水毒”有关。医门法律胀病论确立了鼓胀为气、血、水停的病理观。,与西医联系,本病多类似于西医学所指肝硬化腹水，其中包括血吸虫病，病毒性肝炎，胆汁性、营养不良及酒精中毒性肝硬化腹水等。,病因病机,病因：1、酒食不节 2、情志所伤3、它病续发4、虫毒感染,血吸虫,病因病机,病机： 肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水饮互结于腹中。病位： 肝、脾、肾三脏，且由肝脾累及于肾。,诊断要点,1、临床特征 初起脘腹作胀，食后尤甚，继 则腹胀大，叩之呈鼓音或移动性浊音，日久腹部胀满高于胸部，重者腹壁脉络暴露，脐突。常伴乏力、纳呆、尿少、齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象。可见面色萎黄、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。,诊断要点,2、病史 多有胁痛、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。3、辅助检查 B 超检查显示腹腔内有叶性暗区。肝功能可有异常。X线食道钡餐造影及胃镜检查。,1.水肿与鼓胀 水肿鼓胀病因外感六淫、饮食不节情志郁结、酒食不节、或劳倦大过感染虫毒以及它病转化病变脏腑肺、脾、肾肝、脾、肾病机肺失宣降，脾失健运，肝脾肾功能失调，气化不行。 气血水互结于腹内。临床表现以颜面、四肢浮肿为主， 以腹部胀大坚满为主，水肿多在肌肤，初起从四肢不肿或枯瘦，水停在腹内眼睑部开始，继则延及为腹部胀大，甚则腹大如鼓。头面四肢以至全身，初起腹部胀大但按之柔软，亦有从下肢开始水肿，逐渐坚硬，以至脐心突起，后及全身，皮色一般不变。四肢消瘦，皮色苍黄，后期病势严重，可见腹胀满，晚期可出现四肢浮肿，不能平卧等症。 甚则吐血、昏迷等危象。,2.鼓胀与积聚 不同点：鼓胀是以腹部胀大如鼓，甚者腹皮青筋暴露等为临床特征。大部分鼓胀与积证都可有腹内积块，但鼓胀除腹内积块以外，更以水液不能排出体外，停聚于腹内，使腹部胀大为主症； 积证一般腹内尚无停水，若积证日久损伤肝脾肾，水湿内聚，亦可转化为鼓胀。,3.痞满与鼓胀痞满是指患者自觉有腹中胀满感觉，但按之腹内无积块，外观腹部无胀急如鼓之象。 鼓胀患者除自觉腹内胀满不舒之外，外观可见腹大如鼓，或有腹筋显露，有时可扪及腹内癥积有形之物。,辨证论治,（一）辩证要点,1.辨虚实虚证往往病程较长，或鼓胀形成反复多次，面色枯槁，精神萎软，少气懒言，形体消瘦，畏寒，便溏，或头面和下肢浮肿，舌淡或红绛，脉虚、缓、细。 实证一般病程较短，腹膨急起，纳佳，身体壮实，大便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑或弦数。,（一）辩证要点,2.辨气血水 气滞为主者，患者腹胀闷或胀痛，或兼两胁胀痛，得矢气而舒，腹部胀大，按之不坚，叩之空空如鼓。 水湿偏重者，则腹胀且大，腹部膨隆，脐平或脐突，按之腹部坚满，如囊裹水，叩之声浊，动摇则有水声。 血瘀甚者，腹胀坚满，腹壁青筋暴露，腹中触及积块，两胁刺痛，面色黧黑，面颈胸臂红缕赤痕，赤掌，舌质紫暗或瘀点、瘀斑，脉细涩。,3.辨寒热 鼓胀初起，实证有寒湿与湿热之分，鼓胀久病虚证，有肝肾阴虚与脾肾阳虚之别。 寒证除腹胀尿少外，可伴面色晄白或萎黄，畏寒，便溏等症。 热证除腹胀尿少外，可伴咽燥口干，大便秘结，舌红等症。 湿热实证腹坚满，面目黄染，苔黄腻； 阴虚热证腹胀朝轻暮重，舌红光络，无苔。,（一）辩证要点,4.辨证结合临床辅助检查 通过超声波、CT等影像学检查可了解腹水的多少及有关脏器病变的情况，有助于确定腹水形成的原因； 通过胃镜与胃肠钡8x线检查，可了解是否存在食管、胃底静脉曲张。 对于有齿衄、皮下瘀斑者需作肝功能、B超、血常规、出凝血时间等检查。 此外，AFP（甲胎蛋白）、癌胚抗原、肾功能等检查亦有助于疾病诊断。 对长期少盐饮食，或利水、攻下较猛的患者，须监测血清电解质，以便指导用药。,（二）治疗原则,治疗原则为攻补兼施。 偏重脾肾阳虚、肝肾阴虚者应以补虚为主，祛邪为辅；偏重气滞、瘀血、水饮者应以祛邪为主，补虚为辅。 本病初期根据病机采用理气祛湿、行气活血、健脾利水等法，必要时可暂用峻剂逐水，后期本虚标实酌情政补兼施。治疗时还应注意以下几点。 1.分清缓急，随证辨治 2.顾护正气，慎用攻下,（三）分证论治,基本辨证分型及治疗 1气滞湿阻 2寒湿困脾 3. 湿热蕴结 4. 肝脾血瘀 5. 脾肾阳虚 6. 肝肾阴虚,1.气滞湿阻 主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌苔白腻，脉弦。,治法：疏肝理气，行湿散满。 方药：柴胡疏肝散或胃苓汤加减。 如胁下胀满疼痛较重，胸闷气短，脉弦，肝气郁滞为主者，用柴胡疏肝散。 柴胡、枳壳、赤芍、香附、郁金、川楝子、青皮：疏肝解郁； 陈皮、甘草： 顺气和中。,食少腹胀甚，小便短少，舌苔腻，质淡体肿，脉弦滑，脾虚湿阻为主者，用胃苓汤。 白术、茯苓、猪苓、泽泻：健脾利湿； 桂枝： 辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力； 苍术、陈皮、厚朴：行湿散满。 可加郁金、青皮、香附以疏肝理气。,2.寒湿因脾 主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微肿，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，周身困重，精神困倦，怯寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉缓。,治法：温阳健脾，行气利水。 方药：实脾饮为主方。 附子、干姜、白术、甘草：振奋脾阳； 木瓜、大腹皮、茯苓：行气利水； 厚朴、木香、草果、大枣：理气健脾燥湿。,3.湿热蕴结 主症：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便色赤，大便秘结或糖垢，舌尖边，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数，或有面目肌肤发黄。,治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。 黄芩、黄连、知母：清热化湿； 厚朴、枳壳、半夏、陈皮：理气燥湿； 茯苓、猪苓、泽泻：淡渗利湿。,4.肝脾血瘀 主症：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黧黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便色黑，青质紫暗或有瘀斑，脉细涩。,治法：活血化瘀，行气利水。 方药：调营饮加减。 当归、川芎、赤芍：活血化瘀； 莪术、延胡索、大黄：散气破血； 瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮：以行气利水。,5.脾肾阳虚 主症：腹大胀满不舒，朝宽暮急，面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷，或下肢浮肿，小便短少不利，舌胖质淡紫，苔厚腻而滑，脉沉细无力。,治法：温补脾肾，化气行水。方药：偏于脾阳虚可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚用济生肾气丸或与附子理中丸交替使用。 附子理中丸中附子、干姜：温运中焦，祛散寒邪； 党参、白术、甘草：补气健脾，祛除湿邪。,五苓散中猪苓、茯苓、泽泻：淡渗利湿； 白术： 苦温健脾燥湿； 桂枝： 辛温通阳。 济生肾气丸中附子、桂枝：温补肾阳； 熟地、山茱萸、山药、丹皮：滋肾填精； 茯苓、泽泻、牛膝、车前子：利水退肿。,6.肝肾阴虚 主症：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口燥，心烦，不寐，牙宣出血，鼻衄，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。,治法：滋养肝肾，活血化瘀。方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。 六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药：滋养肝肾； 茯苓、泽泻、丹皮：淡渗在湿。,一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞：滋养肝肾； 当归、川楝子：和血疏肝。 膈下逐瘀汤中 五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮：活血化瘀， 川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳：行气活血， 甘草： 调和诸药。,演变与预后 鼓胀可由积聚、黄疸，经久不愈转变而成，在鼓胀的病程中亦常合并积聚、黄疸。 鼓胀日久常可发生许多危重变证。如湿浊、瘀血、蕴结化热，灼伤阴液，引动肝风，扰乱心神，变生痉厥、昏迷。阴虚内热，灼伤阳络；或因热毒炽盛，迫血妄行；或瘀血阻络，血不归经，演变为血证，如鼻衄、齿衄，肌肤瘀斑，吐血，黑便等。若出血量大，气随血脱，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，又可并发厥脱。,鼓胀属四大顽证之一，病程漫长，病情大多较重，预后一般欠佳，但其预后与原始疾病有关，如因癌肿转移或病毒性肝炎肝硬化末期引起大多预后较差；如为血吸虫肝病、酒精性肝病引起，及早发现，并给予正确治疗，医患配合得当，能使鼓胀减轻、消除，预后较前者为佳。但无论何种原因引起的鼓胀，病至晚期，腹大如瓮，脉络怒张，四肢消瘦，面色黧黑，舌质红绛者，则预后不良。,预 后,小结与习题,小结习题： 1、什么是鼓胀，原因有哪些？ 2、鼓胀应该如何治疗？ 3、鼓胀的分型、治法和方药？,谢谢！,1.饮食 情志抑郁 肝气郁结 横逆犯脾 或思虑伤脾 气滞血瘀 脾运不健 水谷不化精微而成水湿 互结 水湿停聚中焦 痞塞中焦 鼓