高职3版解表剂辛温解表

第7章 解表方药,概说,解表剂,概 述,解表剂,定义,分类,使用注意,解表剂,概述定义,凡以解表药为主组成，具有发汗、解肌、透邪外出等作用，主要治疗表证的方剂，统称为解表剂 (属八法中之“汗”法),解表剂,立法依据：素问阴阳应象大论：“因其轻而扬之”； “其在皮者，汗而发之”,适用范围：六淫病邪侵袭肌表、肺卫所致的表证,外感风寒或感受温热病邪麻疹、疮疡、水肿、疟疾、 痢疾初起,恶寒发热、头痛、身痛、苔白或黄，脉浮,等表证,见,体外,体内,肌表(口鼻),六淫,肺,正气,宣降,概述,风寒暑湿燥火(热),解表剂,概述分类,风寒表证辛温解表剂风热表证辛凉解表剂表证+正虚扶正解表剂,辛温解表：主治：外感风寒表证常用药物：麻黄、桂枝、荆芥、防风等代表方：麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、小青龙汤,分 类,扶正解表：主治：体质素虚复感外邪的表证常用药物：益气、助阳、滋阴、养血与解表药配合代表方：败毒散、再造散、加减葳蕤汤,辛凉解表：主治：外感风热或温病初起的表证常用药物：银花、桑叶、菊花、薄荷等代表方：银翘散、桑菊饮、麻杏甘石汤,使用注意1、多用辛散轻扬之品，不宜久煎，以免药性耗散作 用减弱。2、服药后宜避风寒或增加衣被以助汗出，以遍身微 汗为佳。3、忌食生冷油腻食物，以免影响药物的吸收和药效 的发挥。4、表邪未尽，出现里证，可先解表后治里，或表里 双解。5、病邪已经入里，或麻疹已透，疮疡已溃，虚证水 肿，吐泻失水等，不宜用解表剂。,一、辛温解表剂,二、辛凉解表剂,三、扶正解表剂,解表剂,分 述,体外,体内,风寒(湿)邪,肺,正气,宣降,分述辛温解表,肌表(口鼻),解表剂,分述辛温解表,适应证：外感风寒表证临床表现：恶寒发热，头项强痛，肢体酸疼，口不渴，无汗或汗出恶风，苔薄白，脉浮紧或浮缓等,麻黄汤（伤寒论）,解表剂,分述辛温解表,麻黄,桂枝,杏仁,炙甘草,组成,解表剂,辛温解表麻黄汤,组成： 麻黄三两（9g）桂枝二两（6g）杏仁七十个（6g）炙甘草一两（3g）,1两= 2400黍1铢= 100黍,1斤= 250.000 g1两= 15.625 g,1斤= 16两1两= 24铢,麻黄汤里用桂枝， 杏仁甘草四般施，发热恶寒头身痛，喘而无汗服之宜。,汤头歌诀麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施，发热恶寒头项痛，伤寒服此汗淋漓。,医学入门麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般儿，发热恶寒身体痛，须知一服汗淋漓。,长沙方歌括七十杏仁三两麻，一甘二桂效堪夸，喘而无汗头身痛，温覆休教粥到牙。,退思集类方歌注麻黄发汗之峻剂，监以桂草斯无弊。麻黄入肺杏入心，发汗必通营与卫。先煮麻黄取力专，不须啜粥恐留滞。减去大枣与生姜，恐碍杏麻升降制。,成方便读麻黄汤法治伤寒，邪敛营中汗不宣。甘草杏仁麻桂等，用方加减在人权。,解表剂,辛温解表麻黄汤,功效： 发汗解表，宣肺平喘主治： 外感风寒表实证（风寒重证）,用法,麻黄先煎去沫，再与余药同煎，去渣温服，一日两次，覆取微汗。,解表剂,辛温解表麻黄汤,功效： 发汗解表，宣肺平喘主治： 外感风寒表实证恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧,方义分析,药方,麻黄三两桂枝二两杏仁七十个炙甘草一两,症状群,恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘舌苔薄白，脉浮紧,方证对应,治法,证（病机）,辨证论治,主证病机分析：,（太阳伤寒）,卫阳被遏,恶寒发热，无汗，脉浮,营阴郁滞,头身疼痛，脉紧,肺气不宣,咳喘,外感风寒表实证,解表剂,辛温解表麻黄汤,解表剂,辛温解表麻黄汤,方解：君：麻黄发汗解表，宣肺平喘臣：桂枝解肌发表，温经止痛 麻、桂相配，有峻汗之功佐：杏仁降肺平喘佐使：甘草调和药性， 缓麻、桂峻烈之性,肌表,风寒（邪）,肺失宣降,辛温解表麻黄汤,卫遏,麻黄、桂枝,麻黄杏仁,甘草,缓峻汗；调宣降,营滞,肺气闭郁,解表剂,辛温解表麻黄汤,证治要点： 恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧使用注意： 非表实无汗禁用； 中病即止，不可过服,随证加减：喘急痰多，表证较轻者， 去桂枝，加苏子、半夏；鼻塞流涕重者，加苍耳子、辛荑；夹湿兼骨节酸痛，加苍术、薏苡仁；兼里热烦燥、口干，加石膏、黄芩,解表剂,辛温解表麻黄汤,丁甘仁先生逝世之一年，若华之母于六月二十三日亲至小西门外观看房屋。迨回家，已入暮。曰：今夜我不能亲视举炊，急欲睡矣。遂盖被卧，恶寒甚，覆以重衾亦不温。口角生疮，面目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。天时炎暑，但予：麻黄二钱、桂枝三钱、杏仁三钱、甘草一钱。服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无影响。计无所出，乃请章生次公来商。次公按脉察证，曰：先生胆量，何其小也？当予麻桂各五钱，甘杏如前。服后，果不满半小时，热作，汗大出，臭气及于房外，二房东来视，掩鼻而立。人立房外内望，见病者被面腾出热气。于是太阳病罢，随转属阳明，口干渴，脉洪大，而烦躁。乃以调胃承气下之。嗣后病证反复。调理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色，历久乃退。 （摘自曹颖甫经方实验录）,【典型病案】 赵某，男，50岁。自述于1961年夏季大汗出时用冷水冲浴，此后未再出汗。虽盛夏或剧烈运动后仍无汗出，伴心中烦躁，头昏身热，汗孔突起，西医诊为“汗腺闭塞症”，服中西药物未效。近因天气炎热，诸症加重。诊见舌质红，苔薄黄，脉浮数。,处方： 麻黄、桂枝、杏仁、生姜各15g、生石膏30g（先煎30分钟）、党参20g、甘草10g、大枣4枚 水煎20分钟后取汁分2次服。若一服汗出，不必尽剂，避风寒。服药1次，未汗，但感身热灼手，烦躁益甚。过了3 小时又服余药，服后20分钟开始汗出，逐渐增多，全身皆汗自觉异常舒适，惟乏力。改用桂枝汤加味2剂，汗出较多。 停药观察，随访月余，汗出正常，病告痊愈。李秉洁.一药而愈25年汗闭. 中医杂志. 1988；29(5):68,验案举例何某某，男，30岁，农民。患者平素体健，务农兼捕鱼为业，近1年来常感畏寒，头晕头痛，喷嚏频作，时有鼻塞流清涕，遇寒则剧。曾购“速效感冒胶丸”、“参苏丸”、“穿心莲片”、“鼻炎丸”等药服用罔效。后到某医院检查，诊断为“过敏性鼻炎”。经西医打针服药月余无明显好转。,又求治于某中医院，其医以苍耳子散、辛夷散、玉屏风散等治疗，先后服药数10剂，时而好转，时而加剧，经久不愈。诊见：喷嚏不止，嚏则涕泪俱出，肢体酸痛，时有恶寒，鼻塞，头痛，无汗，口不渴，二便如常。舌淡红，苔薄白微腻，脉浮而有力。,分析病案，思考：辨证？治法？选方？加减？,辨证 风寒挟湿犯表，肺气失宣立法 祛风散寒，宣肺通窍，兼以祛湿。选方 麻黄汤加减处方 麻黄9g桂枝6g杏仁9g 甘草3g 辛夷9g 苍术12g （七帖）,二诊药后身有微汗，喷嚏大减。守方再服3剂，诸症若失。后经玉屏风散调治半月而愈。3个月后在某县人民医院五官科复查，鼻炎痊愈，随访未见复发。,桂枝汤（伤寒论）,解表剂,分述辛温解表,解表剂,辛温解表桂枝汤,组成： 桂枝三两（9g）芍药三两（9g）炙甘草二两（6g）生姜三两（9g）大枣十二枚（3g）,桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同，解肌发表调营卫，啜粥温覆汗易酿。,解表剂,辛温解表桂枝汤,功效： 解肌发表，调和营卫主治： 外感风寒表虚证（风寒轻证）,主证病机分析：,外感风寒表虚证,（太阳中风）,卫阳浮强,恶风、发热，头痛，脉浮,营阴泄弱,汗出，脉缓,肺胃不和,鼻鸣，干呕,解表剂,辛温解表桂枝汤,解表剂,辛温解表桂枝汤,方解：君：桂枝解肌散寒，扶助卫阳臣：白芍敛营养阴 桂、芍相配， 散中寓收，调和营卫佐：生姜助桂枝发汗，温胃止呕 大枣助白芍益阴，补脾益气 姜、枣升腾脾胃之气，助桂、芍调和营卫佐使：甘草调和药性；合桂枝辛甘化阳， 合白芍酸甘化阴,营卫不和,风寒（邪）,辛温解表桂枝汤,桂枝生姜,桂枝、甘草,芍药、甘草,桂枝、芍药,生姜、大枣,肌表,卫强,营弱,肺胃失和,生姜,解表剂,辛温解表桂枝汤,证治要点： 汗出恶风，脉浮缓或浮弱,随证加减：风寒较甚者，加防风、荆芥、淡豆豉；体质素虚者，加黄芪；兼见咳喘者，加杏仁、苏子、桔梗,使用注意：a. 微火煮取；药后啜热稀粥以助酿汗； 温覆以助汗出b. 桂、芍用量相等 （桂、芍1：1，意在平调营卫或平调阴阳）c. 表实无汗、表寒里热而无汗烦躁者，以及温病初起或中焦湿热禁用；d. 忌食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物,解表剂,辛温解表桂枝汤,验案举例（太阳中风）,伤寒九十论：里间张太医家一妇，病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。予曰：当服桂枝汤，彼云家有自合者。予令三啜之，而病不除。予询其药中用肉桂耳。予曰：肉桂与桂枝不同，予自治以桂枝汤，一啜而解。,【典型病案】 谭某,女,10岁,2003年11月14日初诊。患者经常感冒,体质虚弱,平素易出汗,稍受风寒即鼻塞、流清涕、咳嗽,纳食不佳。舌淡红,苔薄白,脉缓弱。 处方:桂枝10、白芍10、生甘草6、防风10、黄芪20、白术10、女贞子15、焦三仙各15、浮小麦20、苍耳子10、生姜3片、大枣3枚。7付水煎服,2天1付。,2004年6月告服药后汗出少,很少感冒。颜惠萍张立老师 临床应用桂枝汤举 隅.甘肃中医学院学 报. 2004;21(4):,湖北人叶君，大暑之夜，游大世界屋顶花园，披襟当风，兼进冷饮。当时甚为愉快，觉南面王不易也。顷之，觉恶寒，头痛，急急回家，伏枕而睡。适有友人来访，乃强起坐中庭，相与周旋。夜阑客去，背益寒，头痛更甚，自作紫苏、生姜服之，得微汗，但不解。次早乞诊，病者被扶至楼下，即急呼闭户，且吐绿色痰浊甚多，盖系冰饮酿成也，两手臂出汗，抚之潮。随疏方：桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。加浮萍者，因其身无汗，头汗不多故也。次日，未请复诊。某夕，值于途，叶君拱手谢曰：前病承一诊而愈，先生之术，可谓神矣！ （摘自经方实验录）,本方证中已有汗出，为何还用桂枝汤发汗？如何区别“病汗”和“药汗”？如何理解桂枝汤外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳？,解表剂,辛温解表桂枝汤,方剂比较：麻黄汤与桂枝汤在组成、功效、主治方面有何异同？,解表剂,辛温解表桂枝汤,附方：,【类方比较】,麻黄汤 麻黄、杏仁 桂枝、甘草桂枝汤 芍药、生姜、大枣 发汗散寒力强，又能宣肺平喘辛温解表 发汗散寒力弱，重在调和营卫 风寒表实证， 恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧外感风寒表证 风寒表虚证， 恶风发热，汗出不喘，脉浮缓,九味羌活汤（王好古此事难知）,解表剂,分述辛温解表,羌活,防风,苍术,细辛,川芎,白芷,生地,黄芩,甘草,组成,九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，黄芩生地同甘草，发汗祛湿力量雄。,解表剂,辛温解表九味羌活汤,组成： 羌活一两半（9g）防风一两半（9g）苍术 一两半（9g）细辛五分（3g）川芎一两（6g） 白芷一两（6g）生地黄一两（6g）黄芩一两（6g） 甘草一两（6g）,解表剂,辛温解表九味羌活汤,功效： 发汗祛湿，兼清里热主治： 外感风寒湿邪，兼里热 恶寒发热，无汗 头痛项强肢楚， 口苦微渴， 苔白或黄，脉浮,主证病机分析：,外感风寒表实证,恶寒发热，无汗，头痛项强，,风寒夹湿证,肢体酸楚疼痛,里有蕴热,口苦微渴，苔白或微黄,脉浮,解表剂,辛温解表九味羌活汤,表里同病 发汗祛湿，兼清里热,解表剂,辛温解表九味羌活汤,方解：君：羌活祛风散寒除湿臣：防风、苍术祛风散寒除湿佐：细辛、川芎、白芷散风寒，行气血 黄芩、生地清热、制燥佐使：甘草调和诸药,太阳经：羌活；阳明经：白芷；少阳经：黄芩太阴经：苍术；少阴经：细辛；厥阴经：川芎 防风为风药之卒徒，走十二经,体现了“分经论治”的思想： “视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之。”,解表剂,辛温解表九味羌活汤,药备六经,通治四时,权变活法,邪在太阳者，治以羌活；邪在阳明者，治以白芷；邪在少阳者，治以黄芩；邪在太阴者，治以苍术；邪在少阴者，治以细辛；邪在厥阴者，治以川芎.,风寒湿（邪）,里热（邪）,辛温解表九味羌活汤,肌表,羌活防风、苍术细辛、川芎、白芷,黄芩生地,甘草,清热，制燥,气血运行不畅,伤阴,随证加减： 兼湿较轻，肢酸不甚，去苍术、细辛； 痹痛甚剧，加独活、威灵仙、姜黄； 湿重胸满，去生地，加枳壳、厚朴； 内热不著，减生地、黄芩用量； 里热甚者，加石膏、知母,使用注意： 风热表证及阴虚内热者不宜使用,解表剂,辛温解表九味羌活汤,解表剂,辛温解表九味羌活汤,？九味羌活汤中黄芩、生地的配伍意义为何？,金代医家张元素方，出自王好古所撰此事难知。主治“太阳证”，立方初衷为“经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌。”书中对其作用的描述是“增损用之，其效如神。”后世医家对本方的认识，代表性的有“此足太阳例药，以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也”（医方集解），“此为四时发散之通剂”（中国医学大辞典）。明代医家陶华在伤寒六书中对本方易名“羌活冲和汤”，给予了极高的评价：“以代桂枝、麻黄、青龙各半汤，此太阳经之神药也此汤非独治三时暴寒，春可治温，夏可治热，秋可治湿，治杂证亦有神也。”并谓“秘之不与庸俗知此奇妙耳。”,此事难知中对方中羌活“治太阳肢节痛，君主之药也关节痛非此不治也”；防风“治一身尽痛”；苍术“别有雄壮上行之气，能除湿下安太阴，使邪气不纳，传之于足太阴脾”；甘草“能缓里急，调和诸药”。四味药相合，外祛风寒湿邪，内安脾胃，治太阳病恶寒、头身关节疼痛可谓如神。其余五味药，细辛“治足少阴肾苦头痛”，川芎“治足厥阴头痛在脑”，香白芷“治阳明头痛在额”，三味治头痛药是示人以循经用药，并非每例患者都出现这三经头痛。生地黄“治少阴心热在内”，黄芩“治太阴肺热在胸”。二味清热药，更是提示用方者注意里热的出现与郁闭，有热需依脏腑用药，并不是每例患者都出现心热、肺热。后五味药的使用，与“易水学派”所提倡的循经用药和脏腑辨证用药相吻合。,原方的方解：方中羌活、防风、苍术、甘草为基础用药，其余五味药皆为示人以随证加减之例。张元素倡导“古方今病不相能”，立方“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”。羌活、防风、苍术、甘草组成一方，与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比，会惊奇地发现。麻黄、桂枝相合，重在祛除风寒郁闭；羌活、防风相合，重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和，故用杏仁肃肺；寒湿内侵易致脾气失和，故用苍术运脾。如风寒闭甚，内热已显，在麻黄汤基础上可加麻黄用量以开寒闭，再加石膏以清内热（即为大青龙汤）；如寒湿闭甚，里热已现，九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷增强祛风、散寒；加用生地、黄芩以清里热。,也许，真正理解九味羌活汤制方之理的是张元素弟子王好古。王好古在阴证略例中有如下两方：“神术汤，治内伤饮冷，外感寒邪无汗者。”“白术汤，治内伤冷物，外感风邪有汗者。”神术汤主要组成为苍术、防风、甘草，方后加减中说：“太阳证发热恶寒，脉浮而紧者，加羌活。”加羌活，即变为上述九味羌活汤中的四味基础药。如有汗，王好古将苍术易为白术，即为白术汤。当然，方后加减王好古也提到有热加黄芩，以及加柴胡、当归等等。,一学生，晚间起病，恶寒，发热，头痛，身痛，关节疼痛，无汗，咽痛。舌质淡红，舌苔白润，脉浮数。辨证为外感风寒，夹湿郁热。治以祛风散寒，化湿清热为法。方用九味羌活汤（羌活、防风、苍术、甘草四味药）加味。处方：羌活9克，独活9克，苍术6克，牛蒡子12克，连翘12克，生甘草3克。1剂，水煎热服，服后捂被休息。一服汗出而愈。,小青龙汤（伤寒论）,解表剂,分述辛温解表,组成,麻黄,桂枝,干姜,细辛,半夏,芍药,五味子,甘草,小青龙汤桂芍麻，干姜辛夏草味加，外束风寒内停饮，咳喘痰稀苔白滑。,解表剂,辛温解表小青龙汤,组成： 麻黄三两（9g）芍药三两（9g）细辛三两（3g）干姜三两（6g）炙甘草三两（6g）桂枝三两（9g）半夏半升（9g）五味子半升（9g）,1斗=10升1升=10合,1升=200ml,半夏半升=42g五味子半升=38g,解表剂,辛温解表小青龙汤,主治： 外寒内饮（风寒束表，寒饮伏肺）恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧喘咳，痰多清稀，胸痞，干呕，苔白滑或身体疼重，头面四肢浮肿,功效： 解表散寒，温肺化饮,主证病机分析：,伤寒表不解,外邪引动内饮,心下有水气,内饮招致外邪,（素有寒饮）,（外感风寒表实证）,恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧,喘咳，痰多清稀，胸痞，干呕，苔白滑,或身体疼重，头面四肢浮肿,解表剂,辛温解表小青龙汤,解表剂,辛温解表小青龙汤,方解：君：麻黄、桂枝发汗解表，宣肺平喘 麻黄利水消肿，桂枝化气利水臣：干姜、细辛温肺化饮，助麻黄解表佐：芍药敛阴，防过汗伤正五味子敛肺气，防肺气耗散半夏燥湿化痰佐使：甘草益气和中，调和药性 配伍特点为：辛散与酸收，辛开与敛合,风寒（邪）,水饮（邪）,辛温解表小青龙汤,肌表,麻黄、桂枝,干姜、细辛半夏,甘草,芍药,五味子,麻黄、桂枝,解表剂,辛温解表小青龙汤,证治要点：恶寒发热，无汗咳喘，痰多清稀，苔白滑，脉浮,使用注意：阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用,随证加减：外寒轻证，去桂枝，麻黄改为炙麻黄；兼热象者，酌加石膏、黄芩；喉中痰鸣，酌加杏仁、射干、冬花；鼻塞涕多，酌加辛荑、苍耳子；兼水肿者，酌加茯苓、猪苓,解表剂,辛温解表小青龙汤,？小青龙汤中配伍芍药、五味子的意义为何？,解表剂,辛温解表小青龙汤,程钟龄医学心悟,止 嗽 散,【组成】 桔梗炒 荆芥 紫菀蒸 百部蒸 白前蒸各二斤 甘草炒，十二两 陈皮去白，一斤【用法】 共为末，每服三钱，开水调下，食后，临卧 服。初恶风寒，生姜汤调下。,止 嗽 散,