小儿心力衰竭的诊断及药物治疗

小儿心力衰竭的诊断及药物治疗,医科大小儿心内科,有足够的回心血量，但由于心脏前、后负荷增加或心肌本身病变所引起的泵血功能不能满足机体代谢的需要或不能及时将回心血液搏出，以致组织能量供应不足。同时，神经激素过度激活，心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常，导致心脏重塑，血流动力学异常的一组综合征。,心衰的定义,心衰的临床诊断,小儿心衰诊断标准（1985年4月青岛）,一、具备以下4项考虑心力衰竭 1呼吸急促：婴儿 60次min，幼儿 50次min，儿童 40次min 2心动过速：婴儿 160次min，幼儿 140次min，儿童120次min 3心脏扩大（体检、X线或超声心动图） 4烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少。水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难（两项以上）。二、具备以上 4项加以下 1项或以上 2项加以下 2项即可确诊心力衰竭 1肝脏肿大，婴幼儿在助下3cm, 儿童 1cm。进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意义 2肺水肿 3奔马律,心衰程度的临床评估,修改的NYHA心功能分级,心衰程度的临床评估,改良Ross心衰分级记分方法,注：02分无心衰，36分轻度心衰，79分中度心衰，1012分重度心衰,心衰的治疗,一般治疗：休息，镇静，低盐饮食，供氧等,病因治疗,药物治疗,非药物治疗：心室辅助装置，膜肺，主动脉内球囊反搏,外科手术：左室减积术，心脏移植,基因治疗及定向干细胞移植,急性心衰的药物治疗,正性肌力药,利 尿 剂,血管扩张剂,其 他,正性肌力药,洋地黄制剂-肾上腺素受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂,洋地黄制剂,地 高 辛,吸收排泄快,剂 量 小,有效量与中毒量差别大,易检测血药浓度,副作用小 无耐受性,地高辛口服负荷量（全效量或洋地黄化量）,静脉,维持量,口服量3/4,首剂为负荷量的1/2，余量分2次，68小时1次,每次为负荷量1/81/10，12小时1次,近年来，地高辛广泛应用，胃肠道及心律紊乱发生率显著减少,西地兰负荷量,新生儿 20g/kg, 2岁 20-30g/kg,首剂,余量,负荷量1/21/3,分23次，68小时1次,缺点：口服吸收不足10%，只能用静脉，但排泄过快，药效不易维持。,洋地黄中毒处理,对有低钾血症伴快速心律失常而无II 度或II度以上A-VB补充钾盐,地高辛中毒可用地高辛特异性抗体片断治疗,重症心律紊乱使用相应的药物治疗,立即停用洋地黄及排钾利尿剂,洋地黄不适用于原发性舒张功能障碍者,肥厚性心肌病,限制性心肌病,主动脉瓣狭窄,高血压,正性肌力药,-肾上腺素受体激动剂： 主要适用于心衰患儿对洋地黄制剂疗效不显著或有毒性反应以及血压偏低的患儿多巴胺210g/kg.min，不超过15g/kg.min多巴酚丁胺 220g/kg.min禁忌：特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，房扑，房颤,正性肌力药,磷酸二酯酶抑制剂：用于短期重症心衰 为cAMP依赖性正性肌力药，兼有外周血管舒张作用，短期应用有良好的血液动力学效应，对心脏病术后的心衰患儿疗效显著，但长期应用反而增加病死率。氨力农 首剂0.751mg/kg，静脉缓注， 继510g/kg.min维持米力农 首剂50g/kg，静注10分钟， 继0.250.5g/kg.min维持,利 尿 剂,血管扩张剂,（一） 磷酸肌酸（CP）,能抑制线粒体膜电位下降，抗心肌氧化损伤 静脉注射1-2g，qd,心肌能量代谢赋活药,（二）果糖二磷酸钠（FDP）：,其优越性可在组织缺氧状况下进入心肌细胞内，有助于修复无氧糖酵解过程，增加磷酸肌酸及ATP含量，提供心肌细胞更多的能量，尚可抑制中性粒细胞氧自由基的生成，并使血红蛋白氧离曲线右移，改善组织缺氧。从而减轻心衰所致的组织损伤，起到保护心肌的作用。,心肌能量代谢赋活药,（三）辅酶Q10,促进氧化磷酸化反应，抗氧化作用。口服：每次10mg，日1-2次。,心肌能量代谢赋活药,FDP用量100-200mg/kg.d，iv，qd。静脉注射速度为10ml/min（75mg/ml）。口服：婴幼儿10ml，bid；年长儿10ml，tid，小婴儿酌减。,体位，取半坐位或坐位； 镇静，先可用鲁米那，极度烦躁不安，首选吗啡每次0.1-0.2mg/kg，或度冷丁1mg/kg肌肉注射，婴儿伴呼吸衰竭者忌用； 吸氧，通氧水封瓶中加50-70%酒精，每次吸氧10-20分钟，间隔15-30分钟，严重病例，动脉氧分压低者，可用呼吸机正压呼吸；,急性左心衰肺水肿的治疗,强心：静脉应用地高辛或西地兰； 利尿：快速髓襻利尿剂，呋塞米或依他尼酸静脉应用； 血管扩张剂，可选用静脉滴注硝普钠硝酸甘油； 肾上腺皮质激素，短期使用，有强心、利尿、抗醛固酮及解除支气管痉挛的作用，地塞米松10mg/d，或氢化可的松每日510mg/kg，加入10%葡萄糖液中静脉缓滴，心衰好转停用。,急性左心衰肺水肿的治疗,慢性心衰的药物治疗,慢性心力衰竭（CHF）发生发展的病理基础是心肌重塑（remodeling），在初始的心肌损伤后，又有多种内源性神经、内分泌和细胞因子的激活，包括交感神经系统（SNS）及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活和白介素1、6，内皮素（ET）及肿瘤坏死因子（TNF-1）等水平增高，后者进一步促进心肌重塑，二者互为因果，形成心衰的恶性循环，预后恶化。,慢性心衰的药物治疗,强心甙,利 尿 剂,ACEI,Beta-受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II（Ang II）受体拮抗剂（ARB）-受体阻滞剂醛固酮拮抗剂强心甙,神经内分泌拮抗剂：,有阻断RAAS及抑制缓激肽分解的作用，从而逆转心肌重塑及减轻心脏前后负荷，改善心肌功能，目前已成为抗CHF治疗的基石。,1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,神经内分泌拮抗剂：,卡托普利（captopril）： 短效制剂，初始剂量0.5mg/kg.d，每周递增1次，每次增加0.3mg/kg.d，最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。持续时间至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止。,1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,苯那普利（benazepril）：洛丁新 长效制剂，初始剂量0.1mg/kg.d，每日1次口服，每周递增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.3mg/kg.d，维持时间同上。,依那普利（enalapril）：,长效制剂，初始剂量0.05mg/kg.d，每日1次，每周递增1次，每次增加0.025mg/kg.d，最大耐受量0.1mg/kg.d，维持时间同上,适应症：1 以心肌疾患所致的II-III级CHF为首选（如 原发病为EFE及DCM等疗效较好）； 2 必须在CHF稳定期使用，同时应与地高辛维 持量联合应用； 3 小剂量开始，逐步递增，剂量应个体化，长 疗程；禁忌症：低血压、肾功能不全、高血钾、血管神经性水 肿者均不宜使用。药效观察：用药期间观察血压、肾功能、心功能等。,注意事项：,可以阻断来自不同途径(包括及糜酶途径)的Ang II，用于患者对ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦（losartan）：1-2mg/kg/d、缬沙坦（valsartan），效应与ACEI相似。,2.血管紧张素II（Ang II）受体拮抗剂（ARB）,神经内分泌拮抗剂：,可以阻断心衰时交感神经系统过度激活（因高浓度NE对心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及细胞凋亡和氧化应激反应，改善心肌细胞生物学特性，从而增强心脏功能，目前已列为抗CHF的一线药物。常用药物：如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等,3. -受体阻滞剂：,神经内分泌拮抗剂：,美托洛尔（metoprolol，又名美多心安或倍他洛克）,为选择性1-受体阻滞剂，初始剂量0.2 0.5mg/kg.d，每周递增1次，每次增加0.5mg/kg.d，平均最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，持续至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止。,-受体阻滞剂：,为非选择性-受体阻滞剂，并有受体阻滞作用，故兼有扩血管作用，可降低肺楔压。初始剂量0.1mg/kg.d，分2次口服，每周递增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.30.8mg/kg.d，分2次口服，维持时间同上。,-受体阻滞剂：,卡维地洛（carvedilol）：,注意事项：,适应症：1 、2 、3 同Ang II受体拮抗剂；禁忌症：有心脏传导阻滞、心动过缓、基础血压过低、心功能IV级、严重瓣膜反流及支气管哮喘者不宜使用；药效观察：用药期间观察心率、心功能、血压等反应。,可以进一步抑制肾素-血管紧张素系统的作用，可阻断心肌及间质重塑，另外还可阻断醛固酮（ALD）的效应，已证实人体心肌中存在ALD受体，适用于心功能III-IV级患者。常用药物: 螺内酯（安体舒通），剂量2-4mg/kg.d，分2次口服。,4.醛固酮拮抗剂：,神经内分泌拮抗剂：,洋地黄除正性肌力作用外，兼有抑制副交感传入神经的Na+/K+ ATP酶的作用，提高主动脉弓及颈动脉窦压力感受器的敏感性，抑制传入冲动，故有抑制交感神经过度激活的作用，且无耐药性。,5.强心甙：,神经内分泌拮抗剂：,ACEI：慢性心衰时常规应用ACEI，因其除了有拮抗Ang II作用外，兼有扩张血管作用，故一般不必再用血管扩张剂。若有肺淤血明显者，可加用静脉血管扩张剂，如硝酸异山梨醇（消心痛），剂量0.4-0.6mg/kg.d，分2次口服。,血管扩张剂,前列腺素E1(PGE1)：适用于先心病肺动脉高压的治疗，也适用于主动脉病变（如主动脉缩窄等）合并心衰的新生儿及婴幼儿，可静脉滴注前列腺素E1 0.1mg/kg.min，并用多巴胺ug/kg.min连续滴注，使动脉导管延迟关闭，增加缩窄远端动脉血流及减轻肺内灌注负荷。,血管扩张剂,慢性心衰有水钠潴留者，应加用利尿剂，但长期使用时，有激活神经内分泌作用，故适用于水肿时加用，肿消后即撤，或同时使用ACEI类药物，剂量用法同前。,利尿剂,心肌能量代谢赋活药,（一） 磷酸肌酸（CP）,（二）果糖二磷酸钠（FDP）：,NYHA心功II级或改良Ross法轻度心衰 ： ACEI 、 -受体阻滞剂、地高辛NYHA心功III级或改良Ross法中度心衰 ： ACEI 、 -受体阻滞剂、地高辛、利尿剂NYHA心功IV级或改良Ross法重度心衰 ： ACEI 、 地高辛、醛固酮拮抗剂,慢性收缩性心衰不同心功