尿路感染的抗生素使用

尿路感染抗菌药物的应用,基本概念,尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。细菌尿正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。脓尿 尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。,流行病学,尿路感染(urinary tract infection, UTI)是最常见的感染性疾病之一，全球每年约有1.3-1.75 亿人患UTI，是仅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。在我国尿路感染约占院内感染的20.831.7%。据统计女性一生有60%的可能性会患UTI，每次发作平均症状持续6.1天，行动受限2.4天，影响睡眠0.4天。在美国每年产生16亿美元的治疗支出，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。,SMART监测,SMART：Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends 开始于2002年，监测分离自腹腔感染(IAIs)的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌(GNB)体外抗菌药物敏感性自2010年起，监测分离自尿路感染(UTIs的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌(GNB)体外抗菌药物敏感性,国内唯一专门针对腹腔感染和泌尿系统感染的全国性专业细菌学检测。所有菌株统一实验室检测。,SMART2012 全国21家监测中心,5,中国抗生素杂志2010年8月第35卷第8期，596 2，SMART CHINA 2012,近年来，外科感染分离菌G-/G+比例约为7:3；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌仍为腹腔感染最主要的致病菌铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌在外科分离的G-中占率11%和7%,外科分离阴性菌分类2,肠杆菌科为我国外科感染主要病原菌,其它17%,ESBL%,QW Yang et al. Poster of ECCMID 2014.,SMART 研究: 中国ESBL (+)大肠埃希菌的检出率由2002年的21%增至2012年的70%,SMART研究 2012 (中国15个研究中心)*: 菌株分离自腹腔感染患者ESBL(+)菌株耐药较ESBL(-)菌株更常见 但与ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株对碳青霉烯类仍然保持高敏感性,*SMART研究: 即抗生素耐药趋势监测研究，始于2002年，旨在评估腹腔感染(IAIs)分离的革兰阴性菌对常用抗生素耐药趋势。本项研究包括中国15个研究中心。,EPM: 厄他培南; IPM: 亚胺培南; CRO:头孢曲松; CAZ: 头孢他啶; FEP: 头孢吡肟; FOX: 头孢西丁; SAM: 氨苄西林-舒巴坦; TZP: 哌拉西林-他唑巴坦; AMK: 阿米卡星; CIP: 环丙沙星.,SMART 研究: ESBL(+)大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感率高,敏感率 (%),QW Yang et al. Poster of ECCMID 2014.,SMART研究 2012 (中国15个研究中心)*: 腹腔感染分离菌株ESBL(+)菌株耐药较ESBL(-)菌株更常见 但与ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株对碳青霉烯类仍然保持高敏感性,中重度感染经验治疗，抗生素需的选择要点：,2015年CHINET细菌敏感性监测,10,亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南的敏感率高,酶抑制剂复合制剂的敏感率低于80%,肠杆菌科细菌对碳青霉烯类敏感率高，目前临床上多选其进行单药治疗,碳青霉烯类药物广谱覆盖常见病原菌,*:包括内酰胺酶抑制剂复方制剂+:常见病原菌对不抗生素对的敏感率；根据热病抗菌谱比较结果总结，+越多表明对抗生素敏感的病原菌越多，即抗生素的抗菌谱越广且抗菌活性越强,桑德福. 热病. 第41版,亚胺培南组织浓度分布,亚胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中浓度最高,From FDA,亚胺培南杀菌速度更快,体外研究显示，亚胺培南杀菌速度更快，1h杀菌活性是美罗培南的2倍,一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究,23.Matsuda K et al. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667-71.,感染患者治疗策略：降阶梯治疗,起始经验性广谱治疗,1,定向窄谱治疗,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗,包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-4162.Niederman MS. Curr Opin Crit Care.2006;12(5):452-7 3.蔡少华. 中国药物应用与监测.2007;4(2):1-4,2,急性单纯性肾盂肾炎的治疗,急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物： 碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、厄他培南 氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星 青霉素类：如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 三代头孢菌素：如头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶,复杂尿路感染,潜在诱发因素：留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷,复杂尿路感染,推荐用于初始经验治疗的抗菌药物碳青霉烯类：亚胺培南 氟喹诺酮 氨基青霉素联合-内酰胺酶抑制剂 头孢菌素（二代或三代） 氨基糖苷类 磷霉素氨丁三醇,复杂尿路感染,推荐用于初始治