帕金森病运动症状波动治疗案例分享

帕金森病运动症状波动治疗案例分享广东医科大学附属医院 陈煜森,病例简介,男性，65岁，主诉：肢体不自主抖动、行动迟缓6年。现病史：患者缘于6年前无明显诱因出现右上肢不自主抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出现右下肢抖动，1年后累及左侧肢体，并逐渐加重，4年半前按“帕金森病”予“泰舒达 50mg Bid”治疗，症状有改善，3年半前症状加重，加用“美多芭 125mg Tid”治疗，症状有改善。,病例简介,2年前症状再次加重，遂将“美多芭”加量至“250mg Tid” ，“泰舒达 50mg Tid” ，半年前自觉服药后疗效维持时间逐渐缩短，每次疗效维持约3小时。自发病以来，患者精神尚可，胃纳可，睡眠较差，梦多，大便秘结，3-4天排便1次，有排便费力感，小便正常。既往史、个人史、家族史无特殊。,病例简介,查体 内科查体未见异常。精神科专科查体：MMSE评分：25分。神经系统检查：面部表情呆板，双侧眼球各方向运动好，无眼震，伸舌居中，四肢呈铅管样肌张力增高，伴齿轮感，可见静止性震颤，以右肢明显，四肢肌力正常，四肢动作慢，以右肢明显。辅查：头部MRI检查未见异常。,病例特点,老年男性，慢性起病，病程长，逐渐加重主要表现为肢体抖动、僵硬、动作缓慢。从一侧肢体发展至对侧。逐渐出现症状波动现象查体：四肢肌张力高、动作迟缓，静止性震颤，以右肢明显；辅查：头部MRI未见异常。,诊断 帕金森病 Hoehn和Yahr分期3期 开期UPDRS III运动功能检查16分 关期32分 运动并发症：症状波动（疗效减退或剂末恶化）来诊时的用药方案：美多芭250mg Tid（分别为8：00，12：00，18：00服药）泰舒达50mg Tid（分别为8：00，12：00，18：00服药）如何调整治疗方案？,什么是剂末现象？,国际运动障碍病专家组成的剂末现象工作组会议于2005年发表文章，文中剂末现象定义为：“Wearing-off” refers to the predictable emergence of one or more PD signs or symptoms before the next scheduled antiparkinsonian medication dosage 。剂末现象的几个关键词：运动或非运动症状，可预见，剂末药效减退。帕金森病（PD）药物治疗一定时间后会出现疗效减退及远期副作用，如运动波动（包括剂末、开关等现象）。,随时间变化对左旋多巴的反应,平稳，持续临床反应 运动并发症发生率较低,症状控制时间缩短 运动并发症发生率增加,临床症状控制较差 “开”期时间与运动并发症相关,剂末现象的发生率,Shengdi Chen et al. Tans Neuro 2014.,运动并发症相关危险因素,1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 2. Warren Olanow C, et al. Mov Disord. 2013 Jul; 28(8): 1064-71.,剂末现象的发生机制,神经元多巴胺受体受到的多巴胺刺激强度与血浆左旋多巴浓度直接相关。而出现脉冲样多巴胺刺激。,剂末现象的表现,剂末现象刚开始时症状很轻微，并不是每次剂量后都出现，也不是每天都出现。随病情进展，每次用药的有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律波动。可有多种临床表现。,剂末现象的识别工具,医生的一般临床评估使用帕金森病统一评估量表（UPDRS）剂末现象评估量表：WOQ32、WOQ19、WOQ9等。,WOQ-9问卷简单易行,WOQ-9与WOQ-32符合率极高，超过95%的剂末现象可通过WOQ-9得到诊断。 WOQ-9问卷简单易行，其敏感性为96.2，特异性为40.9。作为末现象的筛查工具，实用性强，可在临床推广使用。,剂末现象-9项问卷(WOQ-9),使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在症状栏相应方框内打“”；服药症状缓解散，则在缓解栏相应方框内打“”。结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均有“”，则说明 “剂末现象”可能已经出现。,9肌痉挛,8焦虑/惊恐发作,7思维混乱/迟钝,6灵活性减退,5疼痛/酸痛,4身体任何部位的僵硬,3情绪变化,2任何动作的缓慢,1震颤,下次服药后缓解,出现的症状,症状,剂末现象的防治策略,1. 减缓多巴胺能神经元凋亡的过程即神经保护治疗；2. 使用相对低剂量左旋多巴；3. 通过药物的调整以达到持续多巴胺能刺激(continuous dopaminergic stimulation, CDS)。,运动并发症的治疗,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433,加用DR激动剂,剂末现象的防治措施,1. 餐前1小时或餐后1.5小时服左旋多巴，减少全天蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食。2 .左旋多巴总剂量不变，增加服用次数，减少每次剂量。3. 美多芭改为息宁，可改善运动波动，增加“开”期时间。但剂量需增加26左右。,4. 加用多巴胺受体激动剂等其他半衰期相对较长的药物，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同时可减少左旋多巴用量。,5. 加用儿茶酚-氧-甲基转移酶(COMT)抑制剂：需要与左旋多巴（或其复方制剂 ）一起用才有效， 可提供更平稳的血浆左旋多巴水平，减少运动并发症发生。 可降低与左旋多巴治疗相关的高同型半光氨酸血症,6. 加用单胺氧化酶B抑制剂。雷沙吉兰等可显著减少左旋多巴治疗相关的剂末现象。7. 新的药物剂型如经肠道持续输注的左旋多巴甲酯等. 8. 外科手术-深部脑刺激术(deep brain stimulation，DBS)。,美多芭250mg Tid（分别为8：00，12：00，18：00服药）泰舒达50mg Tid（分别为8：00，12：00，18：00服药）,前面提到的病例如何调整治疗方案？,美多芭187.5mg Qid（分别为7：00，11：00，17：00，21：00服药）（美多芭1天的总量不变）泰舒达50mg Tid（分别为8：00，12：00，18：00服药）,方案调整如下：,前面提到的病例如何调整治疗方案？,美多芭125mg Qid及恩他卡朋100mg Qid（分别为7：00，11：00，17：00，21：00服药）泰舒达50mg Tid（分别为8：00，12：00，18：00服药）,1个月后方案调整如下：,关注长期管理,临床前期,前驱期,诊断和治疗,蜜月期,运动并发症 (3 to 10 y),药物失效(8 to 15 y),活动受限认知障碍,早期,中期,晚期,非运动症状、运动减少,运动症状+非运动症状,运动并发症+非运动并发症,1. Braak H, et al. J Neural Transm. 2003; 110: 517-5362. 陈彪, 等. 中国现代神经疾病杂志. 2011; 11(1): 1-3.,未发生运动