抑郁症治疗新进展

抑郁症治疗新进展,徐州市市东方人民医院 闾金杰159521617292017.01.26,公元前2600年 创用了“抑郁症”公元前460年 希波克拉底描述了“抑郁症” “躁狂和抑郁”公元前100年 Soranus发现一次发作同时存在躁狂和抑郁 不同疾病1854年 Falret命名为“循环性精神病”1882年 Kahlbaum首先提出躁狂和抑郁不是独立疾病 同一疾病的两个阶段，同时提出心境恶劣1896年 Kraepelin 躁狂抑郁性精神病1957年 Leonhard 提出单相与双相情感疾病 ICD-10 、DSM-4、CCMD-3以此分类,概 述 (1）,概 述 (2),名称 心境障碍 情感性精神障碍 情感性精神病 躁狂抑郁症,定义 一组情感（心境）显著而持久改变 以情感高涨或低落（可伴或不伴焦虑） 伴有相应的认知和行为改变 间隙期精神状态基本正常 具有复发倾向 预后一般较好,概 述（3）,流 行 病 学(1),国外 终生患病率 2%-25% 1980年美国终生患病率 重症抑郁症 4.9 % 恶劣心境 3.3 % 双相I型 0.85 % 双相 II型 0.5 % 1986年、1992年 结果相似国内 调查12地区 1982年 1992年 2002年（江西省） 终生患病率 0.76% 0.83 % 1.12% 时点患病率 0.37 % 0.52 % 0.99% 台湾 抑郁症终身患病率1.5% 双相障碍 0.3%,WHO（1993） 15个国家城市全球性合作研究 综合医院 抑郁症和恶劣心境 12.5% 澳大利亚躯体疾病中抑郁症 25% 一般人群 6%-11% 上海457例内科住院患者抑郁 17.4% WMH(2004) 14个国家 各国心境障碍年患病率 0.8%-9.6% 北京 2.5% 上海 1.7%,流 行 病 学(1),病因学研究（1）,一、遗传因素1、家系研究 群体调查 中、重度情感障碍 1-2% 患者一级亲属 10-15% 高发家系的研究 血缘关系越近，患病概率越高 遗传倾向调查 50%的双相I型障碍的父母至少有一人患病 父母一方患病，其子女有25%患病 父母双方都患病，其子女患病的机会 50-75%2、双生子研究 MZ患情感障碍的同病率比DZ同病率大,病因学研究（2）,3、寄养子研究4、分子遗传学 连锁研究 双相情感障碍与第11号染色体上的HRAS-1及 INS基因连锁 双相情感障碍与X染色体短臂Deutan色盲基因连锁 关联研究 5-TH2a A1、A1/A1 相关染色体 3、4、11、13、18、19号常染色体和X性染色体,二、心理社会因素 1、生活事件和应激 Brow等（1978） 抑郁症发病前一年所经历的生活事件频度是正常的3倍 Paykel（1978） 经历生活事件后6个月内，发病危险系数增加6倍 Sarason(1878） 负性事件导致抑郁症发生 Bebbington(1993）情感性障碍发病前3月的独立性事件显著高于正常人 张明园 （1984） 负性事件与情感性障碍密切 鲁德明 （1993） 生活事件列在情感性障碍危险因素中第一位 赵幸福等（1996） 负性事件和独立性事件促发情感性障碍发生 朱丽萍等（1998） 情感性障碍与生活事件和社会支持的关系 2、慢性不良因素 家庭关系破裂、失业、贫困 慢性躯体疾病持续2年以上,病因学研究（3）,抑郁症的病因体质因素与环境因素共同作用,遗传易感性,早期负性生活事件,易损性表型,抑郁焦虑,内分泌系统,免疫系统,NE & 5-HT,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,生命早期,成年,三、生化假说1、DA 假说 抑郁症-脑内DA减少 躁狂症-脑内DA增多2、5-HT 抑郁症-5-TH功能降低 躁狂症-5-TH功能增高 抑郁症的5-TH能新假说：5-TH1a和5-TH2a受体相拮抗3、多种胺代谢假说 5-HT减少基础上，NE减少-抑郁症 NE增多-躁狂症4、修正胺假说 游离胺减少，突触前后膜受体敏感性降低导致抑郁 游离胺增多，突触前后膜受体敏感性增高导致躁狂,病因学研究（4）,5、乙酰胆碱假说 乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁 肾上腺素能神经元过度活动，可能导致躁狂6、GABA假说 抗癫痫药的药理作用与GABA含量的调控有关7、苯乙胺假说 8、神经肽假说 与促甲状腺激素和内啡肽有关,病因学研究（5）,中枢神经递质传递下降,Increase in neurotransmitters causes return to normal state,四、第二信使平衡假说 Wachtel(1988)提出第二信使假说 双相情感障碍患者cAMP和PI代谢异常，躁狂症患 者的Gp蛋白活性增强，抑郁发作时Gs蛋白功能亢进五、神经内分泌功能失调 下丘脑垂体肾上腺轴改变 下丘脑垂体甲状腺轴改变 下丘脑垂体生长素轴改变六、神经电生理研究 睡眠脑电图 EEG 30左右患者异常 脑地形图 异常率74,病因学研究（6）,七、神经影像学 SPECT 单相抑郁症额叶皮质、前颞叶、 扣带回、尾状核脑血流显著下降 抑郁症左下额、左前颞、扣带回脑血流显著下降 PET 抑郁症颞叶皮质5HT受体改变 脑中边缘区阿片受体增多 CT 脑室扩大、脑沟宽度、小脑萎缩 MRI 抑郁症 有显著小的壳核、容积缩小,病因学研究（7）,抑郁症的海马改变,一位抑郁障碍患者的颅脑MRI,疾 病 分 类 学（1）,一、一元法 分为急、慢、轻、重 根据情感、思维和精神运动抑制的轻重程度分为 1、轻性抑郁症 2、慢性抑郁症 3、急性抑郁症 4、木僵性抑郁症,二、二分法 各种分类观点观点依据 分类类别病因分类 原发性/继发性 反应性/内因性症状分类 精神病性/神经症性 激越性/迟发性病程分类 双相/单相 发作性/慢性年龄 更年期 老年期理论分类 生物性/症象性,疾 病 分 类 学（2）,三、按分类系统分类 心境障碍按分类系统分类 ICD10 DSM4 CCMD3F30 躁狂发作 双相I障碍 躁狂发作 单次躁狂发作 轻性、无、有、复发、复发轻等 F31 双相情感障碍 双相障碍 双相障碍 双相 I 障碍 轻躁狂、无、有精神病性症状、 双相II 发作 轻抑郁、无、有精神病性症状 双相障碍，未注明 混合性发作F32 抑郁发作 抑郁障碍，单次发作 抑郁发作 抑郁障碍，未注明 轻性、无、有、复发、复发轻性等F33 复发性抑郁障碍 抑郁障碍，反复发作 复发性抑郁，目前为轻抑郁F34 持续性心境障碍 持续性心境障碍 恶劣心境 心境恶劣障碍 环性心境障碍 环性心境 环性情绪障碍 恶劣心境、其他F38 其他心境障碍 （无分类） 其他或待分类的心境障碍F39 未特定心境障碍 心境障碍，未注明,疾 病 分 类 学（3）,四、几种特殊或有争议的分类 隐匿性抑郁症 又名抑郁等位症 躯体症状掩盖 夏镇夷 Lehmann 颜文伟 许又新 季节性情感障碍 1984年有Rosenthal等命名 秋末冬初发病，春夏缓解 可用强光照射治疗,疾 病 分 类 学（4）,快速循环型情感性精神障碍 1974年Dunner和Fieve提出为独立性疾病单元 超快速循环型48小时 小于3月 每年至少4次发作（或至少两个循环周期） 门诊 13 Kupopulos报告516例 16,疾 病 分 类 学（5）,临 床 表 现（1）,一、抑郁发作（一）抑郁症状群 1、情绪低落 必备症状 面部表情 主诉 心闷、心烦，不受环境影响 蒙上了乌云灰雾 躯体症状 “ 微笑性抑郁”,2、悲观失望 主要症状 消极自杀的根源 无用和无助感 “灰色眼镜” 无望感 最坏的前景、黑暗、 自杀念头或自杀企图 （扩大性自杀、曲线自杀） 自责自罪感 夸大了的“罪孽”、罪大恶极,临 床 表 现（2）,临 床 表 现（3）,3、兴趣减少或缺失 “不再热心” “看破红尘”4、精力减退 力不从心 区别生活赖散5、精神运动性抑制 沉重、迟缓、纹丝不动、木僵状态,6、生物性症状 睡眠障碍、昼重夕轻、食欲减退、体重减轻、 性欲减退或消失、内脏功能下降、 自主神经功能紊乱的各种症状7、躯体诉说与疑病症状8、其它精神症状 精神病性抑郁可出现各种妄想 人格解体、强迫症状等,临 床 表 现（4）,（二）对抑郁发作症状群的新认识 动力缺乏症状群： 抑郁心境 缺乏兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,迟滞 精力不足 疲乏 早醒 性欲减退 食欲减退,临 床 表 现（5）,焦虑激越症状群： 激越 焦虑 紧张 不安,临 床 表 现（6）,恐惧 强迫 责备他人 失眠,临 床 表 现（7）,核心症状 情绪低落、兴趣缺乏、乐趣丧失心理症状群 焦虑、自责自罪、精神病性症状、 认知症状、自杀观念和行为、精 神运动性迟滞或激越、自知力 躯体症状群 睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减 退、精力丧失、晨重夜轻、非特 异性躯体症状,诊断和鉴别诊断（1）,诊断 符合CCMD3诊断标准 1、症状学标准 2、病程标准 3、严重程度标准 4、排除标准,与精神分裂症鉴别分析与讨论一、纵向看 要重视过去有没有躁狂抑郁症状的发作史，有的要考虑心境障碍； 病前社会适应状况，心境障碍者一般良好，分裂症适应会出现问 题； 起病形式，心境障碍起病较快，发展也快，而分裂症起病一般较 隐袭，有一个逐渐发展的过程； 病程特点，心境障碍恢复较快，一般缓解彻底，而分裂症缓解较 缓慢，并有残留症状； 对治疗的反映，锂盐和抗抑郁剂对分裂症治疗无效果，但抗精神 病药物能控制兴奋状态，不能以次排除心境障碍的可能；,诊断和鉴别诊断（2）,二、横向看1、自知力状况： 心境障碍 病初自知力保持，在发病期也保持对疾病的体会， 在疾病恢复阶段时，自知力很快恢复。 精神分裂症 病初时没有自知力，恢复后精神症状已消失，但自 知力的恢复却姗姗来迟，有的病人已经出院，自知 力仍不存在，或恢复不全；2、情感性症状的强烈和持久的程度： 心境障碍 虽有分裂症状，但始终存在明显的情感症状， 特别有其生动性、感染性、现实性 精神分裂症 情感兴奋缺乏生动性、感染性，常与环境缺乏联系3、精神活动的协调性： 心境障碍 情感表现占优势的同时，保持与思维、行为的协调性， 缺乏思维形式障碍以及荒唐离奇内容； 精神分裂症 情感、思维与行为互不相关；4、情感症状与分裂症状的时间关系： 心境障碍 当明显的情感症状消退时，分裂症状也已逐渐消失 精神分裂症 分裂症状的持续时间明显长于情感性症状的持续时间,诊断和鉴别诊断（3）,分裂情感性精神病 精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍 脑器质性精神障碍 欣快症状突出 躯体疾病所致精神障碍,注意的几个问题 正确掌握诊断标准 抓住可诊断情感性精神障碍的症状群 幻觉、妄想、思维形式障碍、甚至紧张症状等 不是精神分裂症所特有的症状 欣快不是躁狂症必备症状 注意勿将器质性精神障碍误诊为情感性障碍 情感低落不要误认为情感淡漠 首先重视纵向病程，其次是横断面症状,病例分析病例1 张XX 女性 未婚 23岁主诉：情绪低落，猜疑4月，总病程1年余。现病史：一年前无明显诱因出现情绪低落，对周围事情不感兴趣，精神疲乏， 在当地精神病院就诊诊断抑郁症，服用文拉法辛3片/日半年，病情有所改善。近4月出现猜疑，觉得有人要追杀她，故到我院门诊就诊。,病例分析,精检：意识清，定向全，接触合作好，情绪低落，存在幻视，称：“树叶上有时会看到人的手，有时看到门前有人的影子”。思维反应迟钝，存在被害妄想，兴趣丧失，精力不足，自我评价较低，自知力部分存在。,分析本例的特征 从精神检查看,有情感症状和分裂症状 但从纵向及横向来分析，本例应考虑为心境障碍。 理由：1、过去有明显的情绪低落病史可以参考；2、整个疾病过程有明显的情感性症状，而出现的分裂症状较短暂，并且情感症状比分裂症状突出；3、情绪低落,而不是淡漠；4、自知力部分存在。,病例分析,诊断：心境障碍（有精神病性症状的抑郁症）治疗情况：文拉法辛合用维思通口服液2ml，病情好转，幻视和被害妄想逐渐消失，情感症状改善 。但半年后患者出现肥胖和泌乳现象，后维思通口服液换用安律凡10mg/d ，泌乳现象逐渐消失，治疗三月后体重下降。,病例2陈XX，男性，72岁主诉：忧虑病重，活动减少，话少1月余，总病程10年。现病史： 62岁时自觉头昏四肢乏力，忧虑病重而四处寻医，以后出现记忆力差，活动减少，饮食减少，怕烦，常卧床，首次住院。精检：情绪低落，语音低沉，有大量躯体不适主诉，有疑病色彩， 智能检查无明显障碍，神经系统检查无明显阳性体征， 血压160/100mmHg,诊断 心境障碍（抑郁发作）治疗 予抗抑郁剂治疗，住院5月获显进出院。 出院后情绪良好，坚持服用抗抑郁药物，4年以后患者无原因出现病情复发，而又一次住院，诊断仍为心境障碍（抑郁发作） ，治疗后好转。又过6年后出现话少，心情闷闷不乐，兴趣减少而第三次住我院。,精检 接触被动，话少，不愿意医生提问，情绪低沉，思维缓慢智 能检查近事记忆、即刻记忆稍差，判断差，神经系统检查无 阳性发现，血压偏高住院观察 入院后用抗抑郁药物治疗，情绪仍然低落，动作缓慢， 接触被动，注意力不集中，生活被动，经常卧床，对疾 病缺乏自知力。 住院1周时，晚餐后跌倒，次日对跌倒经过不能回忆， 时间定向差，有数次发生小便溺床做CT检查 大脑皮层多发梗塞灶,病例分析,分析与讨论意见1 前两次的抑郁属于多发性梗塞的精神症状表现。理由： 第一次住院已存在高血压，有全身乏力等症状； 血管性痴呆有发作性病程，发作时可表现抑郁等症状， 缓解期可恢复到正常水平，缓解期可以保持很长时间； 本病例的脑部发生梗塞时的精神症状表现类似于抑郁发作意见2 前两次住院属于抑郁症，最后一次住院属于血管性痴呆理由： 前两次有明显的抑郁症状，缓解期良好 前一次发作距第三次住院间隔以10年，用一种疾病 诊断解释较难,一、抑郁症的治疗（一）严防消极，维持营养，保证睡眠（二）抗抑郁治疗 1、三环类抗抑郁药（TCA） 丙咪嗪 阿米替林 多虑平 氯丙咪嗪 2、四环类抗抑郁药 麦普替林 米安舍林 3、单胺氧化酶抑制剂 4、SSRI 氟西汀（百忧解、优克、奥麦伦） 氟伏草胺 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰,治 疗,5、5羟色胺拮抗/回收抑制剂（SARI） 曲唑酮（trazodne)6、五羟色胺双作用机制抗抑郁剂 艾司西酞普兰7、选择性五羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI） 万拉法新 盐酸度洛西丁8、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 瑞波西汀,治 疗（5）,大量的临床经验和研究对急性期和长期治疗的疗效与 TCAs比较具有高度安全性和耐受性心血管系统的安全性高对焦虑症状的疗效对老年患者的疗效、耐受性和安全性在全球范围公认的一线抗抑郁药物,Stahl SM. J Affect Disord 1998;51:215-235Joubert A, Stein DJ. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10: 79-13,一线抗抑郁药物SSRIs,SSRI常用方法表（mg/d) 药名 剂量（mg/d) 用法 常用治疗剂量 最高剂量西酞普兰 20 qd 20-60 120 氟西汀 20 qd 20-40 60-80 帕罗西汀 20、 qd 20-30 60-80氟伏沙明 50 qd-bid 100-200 300舍曲林 50 qd 50-100 200,治 疗（6）,SSRI的药理学特征,SRI,NRI,氟西汀,CYP 2D6,5HT2C,CYP 3A4,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,临床优势 治疗贪食暴食 对睡眠过多有效 改善精神运动性迟滞,临床劣势 引起焦虑 (短期) 导致惊恐 (治疗初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 与通过2D6和3A4代谢的药物合用 有明显的药物相互作用,SSRI药理学特征,CYP3A4,SRI,氟伏沙明,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,临床优势 抗焦虑(短期) 适合儿童和青少年 (安全性) 有较好治疗强迫症的研究,临床劣势 胃肠道不良反应 镇静作用 与通过1A2和3A4代谢的药物合用 有明显的药物相互作用,SSRI 药理学特征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,帕罗西汀,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,临床优势 抗焦虑 (短期) 焦虑谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia,PTSD) 对失眠有效 治疗早泄,临床劣势 阿尔茨海默病 认知损伤 与通过2D6代谢的药物合用 有明显的药物相互作用 撤药综合征,SSRI 药理学特征,DRI,SRI,舍曲林,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,临床优势 对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效 适合女性病人 (对催乳素水平影响不大) 适合儿童和青少年 (安全),临床劣势 焦虑 (短期) 惊恐障碍 (需要逐渐增加剂量),SSRI的药理学特征,西酞普兰,SRI,S,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,临床优势 纯净的SSRI 没有显著的药物相互作用 没有显著的激活焦虑失眠(短期) 胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎,OCD, panic, social anxiety没有在中国批准适应症对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料,SSRIs常见的药物相互作用,抗精神病药物氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。三环类抗抑郁药帕罗西汀和氟西汀由于抑制CYP2D6防碍阿米替林和丙咪嗪的代谢，将它们的血浓度水平升高10倍能够导致心血管系统不良反应华法林氟伏沙明抑制CYP1A2会升高华法林的血药浓度INRs需要更频繁的检测,抗抑郁药物的药理特性,Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000,H1,SRI,SNRI,DRI,a,NRI,TCA,M1,NRI,NDRI,DRI,NRI,5HT3,a2,H1,NaSSA,5HT2C,5HT2A,药理学特征: 米氮平,5HT3,a2,H1,NaSSA米氮平,5HT2C,5HT2A,NaSSA = 去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,临床优势 较少的性功能障碍 抗焦虑疗效 帮助睡眠,临床劣势 体重增加 镇静,药理学特征: 万拉法新,SRI,万拉法新,DRI,NRI,NOTE: 改善认知 DRI / 高血压 - NRI,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,临床优势 较轻的镇静作用 可改善认知功能,临床劣势 恶心 高血压 兴奋激越 撤药综合征,不良反应与神经递质活性和受体结合特性,口干尿潴留激活作用震颤,Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993;232-239,失眠的处理,等待一段时间，逐渐会耐受改变服药的时间（如：白天服药）减少剂量 (但可能会影响疗效)换用其他抗抑郁剂辅助药物:苯二氮卓类佐匹克隆 曲唑酮色氨酸,Dewan & Anand. J Nerv Ment Dis 1999;187: 96-101.,西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,SSRI的胃肠道反应,不良反应发生率（）,0,10,20,40,30,50,60,Placebo - Adjusted Rates,恶心的处理策略,减少剂量等待一段时间，逐渐会耐受对症处理茶苯海明西沙比利SSRI出现恶心的可能性氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀 西酞普兰换用其他类型的抗抑郁剂,性功能障碍的处理,减量可能的药物处理勃起药物，如： 伟哥5羟色胺拮抗剂，如： 赛庚啶多巴胺激动剂，如：金刚脘胺-肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱换用其他抗抑郁剂,治 疗,三、电休克治疗四、锂盐治疗 预防作用五、舒必利治疗六、心理治疗 婚姻、家庭治疗 人际交往心理治疗 认知行为治疗