乡村医生 糖尿病

糖尿病,卢晔华,糖尿病概述,糖尿病的定义,糖尿病（Diabetes mellitus）是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍，以慢性高血糖为主要特征慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭,廖二元 主编：内分泌学 人民卫生出版社，2007年,糖尿病的病因,糖尿病是复合病因的综合征，发病与遗传、自身免疫及环境因素有关从胰岛细胞合成和分泌的胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应。在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病,糖尿病的临床表现,代谢紊乱症状群：典型者表现为多尿、多饮、多食和体重减轻(三多一少）1型糖尿病患者多起病较快，症状明显2型糖尿病患者多数起病缓慢，病情相对较轻，相当一部分患者无任何症状并发症和（或）伴发病的表现反应性低血糖：见于某些早期的2型糖尿病患者其他：围手术期化验或健康检查时发现高血糖,患病率急剧增高,1型发病率：1996年 0.5710万，全国300万 2002年 0.8010万，北京 2型患病率： 1980：0.67 1994：2.28 1996：3.21 2002：城市 4.5 农村 1.8年增 0.1以上,全国近4000万。,我国糖尿病流行情况的一些特点,以2型糖尿病为主，占93.7，1型占5.6，其他类型0.7经济发达程度与个人收入与糖尿病患病率有关，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区国内缺乏儿童糖尿病流行病学资料未诊断的糖尿病比例高于发达国家2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2 左右,中国2型糖尿病防治指南，2007年版,糖尿病的诊断与分型,糖尿病诊断标准,糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因的体重下降等）加 任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)无糖尿病症状者：仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天按上述2个标准之一复测核实已经诊断为糖尿病的患者，无需再做口服葡萄糖耐量试验,糖代谢分类,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR,即糖尿病前期）,OGTT方法,晨79时开始，受试者空腹(814小时)后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，(如用1分子水葡萄糖则为82.5g)。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5分钟之内服完从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床血标本应尽早送检试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天,在群体中，血糖水平变异的频率分布呈正态连续分布曲线糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点 则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着就血糖水平对人类健康影响研究的深化， 糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含一分子水的葡萄糖则为82.5克）,必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态情况下， 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日复测核实如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值,Pima Indians,Egyptians,Americans,儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果取标本后，最好立即分离出血浆标本测定，或立即离心及或置于0-4保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。不宜测定血清葡萄糖,2型糖尿病的发展过程 正常血糖-正常糖耐量阶段高血糖阶段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需 要胰岛素及为了生存而需要胰岛素三个过程患者的血糖控制状态可在阶段间逆转(如经治疗体重 减轻后)、可进展或停滞于某一阶段，即患者毕生可 终止于某一阶段，不一定最终进入需胰岛素维持生 存的状态,糖尿病的分型,病因分型根据目前对糖尿病病因上的认识，将糖尿病者进行病因归类病因分型中的变动为取消了IDDM及NIDDM保留了1型糖尿病及2型糖尿病名称，但用阿拉伯字1、2代替原用的罗马字I及II，以避免罗马字II与阿拉伯字1相混淆,糖尿病的分型,按照1999年WHO公布的报告，将糖尿病分为四大类型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型的糖尿病共有8个亚型妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者,糖尿病的常见类型,1型糖尿病免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病儿童多起病较急成人多缓慢起病（ LADA）特发性1型糖尿病在某些人种所见的特殊类型，没有自身免疫反应的证据2型糖尿病从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗,1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度低起病迅速明显体重减轻酮症或酮症酸中毒出现免疫标记物：谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体，胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体,2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病， 多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现近年来儿童和青少年中2型糖尿病患病率迅速增加由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者可能已有病程5-10年患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常， 后者中尤其为腹型肥胖本型常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚待深入研究,2 型糖尿病自然病程,妊娠糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量受损，不包括妊娠前已知的糖尿病者建议用标准75克OGTT，按新诊断标准判定世界卫生组织、美国糖尿病学会和欧洲糖尿病学会制订了不同的妊娠糖尿病诊断标准（见后表）妊娠糖尿病者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求在产后6周以上重新按常规诊断标准再行确认其归属,不同机构制订的妊娠糖尿病诊断标准的血糖界值（mmol/L）,妊娠糖尿病的筛查,在临床上，对于具备以下1个或多个危险因素的孕妇都应该转诊到综合医院妇产科或糖尿病专科进行妊娠糖尿病的筛查孕龄 30岁肥胖糖尿病家族史不良孕产史多囊卵巢综合征史此次妊娠后体重增长过多,糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查，需要一定时间的观察要关注青少年2型糖尿病青少年2型糖尿病发病早常伴有肥胖、高血压、血脂异常，有糖尿病的家族史酮症少见,糖尿病的治疗,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗血糖监测,糖尿病教育,教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上重视 ”,饮食疗法,控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,糖尿病的口服药物治疗,糖尿病口服降糖药的里程碑,磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类双胍类- 糖苷酶抑制剂餐时血糖调节剂 瑞格列奈噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂 那格列奈GLP-1类似物DPP-抑制剂,1957年,1990年,1997年,2000年,2006年,2007年,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.1-2.,糖尿病口服降糖药物的地位,我国糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选合理、安全、有效、经济地选择口服降糖药非常重要,中国2型糖尿病防治指南 2007.,糖尿病的口服药物种类,延缓碳水化合物吸收糖苷酶抑制剂,刺激胰岛素分泌磺脲类; 格列奈类;,减少肝糖输出 二甲双胍,减少外周胰岛素抵抗格列酮类,降低高血糖,Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972.陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）,磺脲类作用机制,代谢,ATP/ADP,Ca 2+,Ca 2+,SU,SUR1,Kir6.2,KATP通道,VDCC,胰岛素分泌,T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.,磺脲类适用对象,适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病患者老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列吡嗪轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中-长效类药物,叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801.杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716,尚无证据表明该类药物促进细胞生长或者加速细胞衰竭,磺脲类的禁忌证,1型糖尿病患者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,磺脲类的不良反应,低血糖：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者体重增加其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等这些反应均非常罕见,中国2型糖尿病防治指南 2007.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.802-3.,磺脲类用法,用法餐前给药普通制剂：餐前30分钟缓释制剂：早餐时从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。,中国2型糖尿病防治指南2007产品说明书,格列本脲,第二代磺脲类的第一个品种降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续作用时间长严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物；一旦发生需要留院几天观察血糖体重中度增加；从小剂量开始，每日一到二次，每天1.2515 mg，按需要缓慢调整剂量,潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717.朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.192-193.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803.,格列吡嗪,短效制剂，吸收迅速、生物利用完全降糖效果等同于格列本脲由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低每日23次，每天2.525mg，应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717.,格列吡嗪控释片,降糖作用与速效格列吡嗪相似与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加每日一次，剂量为520mg，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中偶尔出现药片样的东西,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-717.,格列齐特,中长效制剂服药后11和14小时之间达到最大血药浓度，半衰期20小时低血糖同其他磺脲类每日2次，每日剂量范围约80320mg,杜建玲等.实用糖尿病杂志 2004;13(1):53-54.吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-4.中国2型糖尿病防治指南 2007.,格列齐特缓释片,长效制剂首次剂量30mg格列齐特缓释片30mg格列齐特80mg半衰期1220小时，有效血药浓度维持24小时低血糖发生率同其他磺脲类每日一次，每日剂量范围30120mg,中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,格列喹酮,短效制剂作用弱95%经肝脏代谢，5%经肾脏排出对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不全禁用每日13次，每日剂量范围15120mg，最大剂量不超过180mg,吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-4.中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,格列美脲,长效降糖药与格列本脲的降糖效果相当口服后2-3小时内达到最大降糖作用，降糖作用在24小时仍然存在低血糖发生率低于格列本脲每日一次给药，剂量范围18mg。推荐起始剂量每日1mg，平均维持剂量每日14mg整片吞服体外研究发现具有胰腺外作用,潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.,消渴丸,成分：中药+优降糖10粒中含有优降糖2.5毫克每日剂量最大为30粒有较强的降糖作用注意事项同格列苯脲,磺脲类药物失效,磺脲类药物原发性失效 定义大约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时，血糖不能控制,磺脲类药物继发性失效定义有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失。每年发生率5%10%原因细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,磺脲类药物失效,大约10年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外一类降糖药或胰岛素,继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失效每年发生率也约5%10%,联合用药可以减少继发性失效的发生率，如和双胍类药物、噻唑烷二酮类、胰岛素合用,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,非磺脲类促泌剂-格列奈类作用机制,非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭K+-ATP通道 起作用不同之处为：与细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.,非磺脲类促泌剂-格列奈类作用特点,口服吸收快，作用快，作用时间短餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用,中国2型糖尿病防治指南 2007. Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6.冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8. W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45537.,非磺脲类促泌剂-格列奈类临床适应证及用法,同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外）用药原则：餐前即刻服用服药灵活，进餐服药，不进餐不服药,产品说明书,非磺脲类促泌剂-格列奈类不良反应及禁忌证,不良反应：低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻禁忌症1型糖尿病患者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者,中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,非磺脲类促泌剂-格列奈类种类,瑞格列奈,那格列奈,米格列奈,瑞格列奈,口服后迅速吸收，30分钟内起效，1小时达峰值，半衰期1小时左右，46小时后作用基本消失降糖效果与磺脲类相当低血糖少主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以安全使用每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约116mg,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718-9.中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,那格列奈,口服吸收迅速，达峰时间平均为0.92小时，半衰期1.5小时，给药后2小时恢复基础水平降糖效果弱于磺脲类及瑞格列奈低血糖发生少主要通过肾脏排泄每日三次，餐前服药，进餐后服用，吸收率下降，每日剂量范围约120360mg,金晶等.国外医学药学分册 2007;34(1):44-7.中国2型糖尿病防治指南 2007.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-9.,产品说明书潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200中国2型糖尿病防治指南2007,+偶见，+少见，+较常见，+很常见,二甲双胍的作用机制,双胍类药物作用机制,叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803-4.,减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉抑制食欲降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性不刺激胰岛素分泌,双胍类药物的种类,苯乙双胍因为有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲双胍欧美澳发达国家已经禁用国内仅有很好的农村地区有可能还在应用不主张应用该药,二甲双胍,二甲双胍适应证,为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，可使HbA1c下降12可单用或联合其他药物1型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情糖耐量低减（IGT）的干预治疗，有研究表明二甲双胍可预防或延缓IGT向糖尿病转化胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖等,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.New AACE Guidelines for Prediabetes Management.,二甲双胍治疗的禁忌证,肾功能下降，血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.4mg/dl 或者肌酐清除率 6.5%*饮食锻炼+OHA联合治疗 / 胰岛素,如果诊断时HbA1 9% 饮食锻炼+OHA联合 / 胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼+单一OHA,诊断后的月数,6个月内达到 HbA1 6.5%的标准*,* 空腹/餐前血浆葡萄糖 7%时应启动胰岛素难以分型的新诊断的消瘦的糖尿病患者在病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无诱因体重下降，应尽早应用胰岛素,中国2型糖尿病防治指南2007,2型糖尿病治疗流程图,基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效和长效胰岛素，口服药失效时可实施口服药和基础胰岛素的联合治疗使用方法：继续口服药，联合中效或长效睡前注射起始剂量0.2U/kg根据空腹血糖调整用量，每3-4天调整一次，每次1-4U直至空腹血糖达标如白天血糖不达标，可改为每天多次注射,中国2型糖尿病防治指南2007,常用基础胰岛素的特性,Ali D Kamal, et al. Expert Opin. Drug Saf.2006,5(1):131-143产品说明书中国2型糖尿病防治指南2007,预混胰岛素的使用,在饮食、运动和口服药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，停用促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天使用方法：起始剂量0.4-0.6U/kg/天，1：1分配到早晚餐前根据空腹血糖、早、晚餐后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3-5天调整一次，每次1-4U，直到血糖达标,中国2型糖尿病防治指南2007,常用预混胰岛素的特性,产品说明书中国2型糖尿病防治指南2007 Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:8838,多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）,在基础胰岛素和口服药联合治疗后餐后血糖控制欠佳需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反复出现低血糖者使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3-5天调整一次，每次1-4U直到血糖达标,中国2型糖尿病防治指南2007,如患者需要进行强化治疗时应转三级医院,特殊情况下的胰岛素应用,新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗多种胰岛素强化方案多次皮下注射胰岛素泵注射注意：加强血糖监测，及时调整剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生,中国2型糖尿病防治指南2007,Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492,胰岛素治疗的选择,胰岛素与口服降糖药联合应用,胰岛素,磺脲类格列奈类,二甲双胍,-葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮,实线两端的药物可联合使用,联用增加心衰风险,可联合基础胰岛素,中国2型糖尿病防治指南2007,胰岛素治疗中注意的问题,在不发生低血糖的前提下使血糖尽可能达标老年人、肾功能不全者，血糖目标值适当放宽应用强化治疗模式控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（预混胰岛素30R或50R，每日2次，）,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis，DKA）高渗性非酮症糖尿病昏迷 （ Nonketotic Hyperosmolar Diabetic Coma，NHDC）糖尿病乳酸性酸中毒 （Diabetic Lactic acidosis,DLA）,糖尿病急性并发症,胰岛素缺乏绝对或相对，拮抗激素增加,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物继发性失效等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩、精神刺激等并发或合并严重疾病,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,糖尿病酮症酸中毒的临床表现,糖尿病酮症酸中毒按其程度可分为: 轻度：单纯酮症(尿酮、血酮)，并无酸中毒中度：有轻、中度酸中毒重度：DKA伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态,史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.科学出版社.P1380,较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：糖尿病症状加重：多尿、多饮胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛呼吸改变：呼吸深快（PH7.2），呼气中有烂苹果味脱水与休克症状：如尿量减少、眼球下陷、脉搏细弱、低血压神志改变：个体差异较大，可表现为反射迟钝 / 消失、昏迷诱发疾病表现,史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.科学出版社.P13801381,DKA的诊断要点,糖尿病的类型，如T1DM发病急骤者；T2DM合并急性感染或处于应激状态者有酮症酸中毒的症状及临床表现者血糖中度升高（16.733.3mmol/L） ，血渗透压正常或稍高尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高酸中毒（血pH 7.35）,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1394,仅有酮体阳性，而无酸中毒，称为糖尿病酮症糖尿病酮症：临床表现较酮症酸中毒轻，血糖中度升高，血渗透压正常或稍高，尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，实验室检查血PH值正常糖尿病酮症或酮症酸中毒有时可无明显诱因,进行血糖、尿酮体或血酮体检查,有糖尿病酮症酸中毒症状,建立静脉通道后转诊,尿酮体阳性,有/无诱因,无法查尿酮体，高度怀疑本症,治疗原则,大量补液，是抢救糖尿病酮症酸中毒的重要措施用胰岛素控制血糖，70年代以后，国内外都开展了小剂量胰岛素静脉点滴纠正糖尿病酮症酸中毒的疗法。小剂量胰岛素治疗要较以前的大剂量胰岛素治疗降血糖更稳定，更安全。纠正酸中毒，纠正电解质紊乱对症处理。以及处理诱发因素监测注意：酮症酸中毒的救治通常在上级医院完成社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道,提高对糖尿病患者的教育不能随意停、减胰岛素治疗糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重积极控制感染应激情况下及时调整降糖治疗,DKA预防,Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53,高渗性非酮症糖尿病昏迷（ Nonketotic Hyperosmolar Diabetic Coma，NHDC）,本症特征为：严重高血糖脱水和血浆渗透压增高无明显的酮症酸中毒患者常有意识障碍或昏迷多见于老年人NHDC意识障碍与血浆渗透压增高明显相关,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,NHDC诱因,应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等其他：急、慢性肾功衰竭,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,NHDC病理生理,应激水摄入不足水丢失增加糖负荷药物,史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.科学出版社，P1385,NHDC临床表现,常持续数天老年人肥胖的T2DM患者多见烦渴、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力心动过速，低血压精神混乱、嗜睡、昏迷（更多见）,NHDC诊断要点,中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显Kussmaul呼吸有中枢神经系统症状和体征血糖及血浆渗透压明显升高（血糖常在33.3 mmol/L以上，血浆渗透压 330460mOsm/kgH2O,一般在350mOsm/kgH2O以上）无酸中毒尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1404,NHDC治疗原则,补液：是首要的极其关键的措施胰岛素治疗纠正电解质紊乱：补钾等NHDC一般无严重的酸中毒，轻度酸中毒随着补液可以得到纠正，无需补碱去除诱因其它：防治并发症、护理注意：高渗性非酮症糖尿病昏迷的救治通常在上级医院完成社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道,进行血糖、血渗透压等检查,中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水,建立静脉通道后转诊,血渗透压升高,有/无糖尿病史,无法查血渗透压，高度怀疑本症或血糖大于33.3mmol/L,提高对糖尿病患者的教育不能随意停、减胰岛素治疗糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重老年人保证足够饮水不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物、治疗积极控制感染应激情况下及时调整降糖治疗,NHDC的预防,Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53,糖尿病乳酸性酸中毒（Diabetic Lactic acidosis,DLA）,糖尿病患者一般血乳酸5mmol/L、血pH7.35，称为糖尿病乳酸酸中毒。该并发症较少见，但死亡率高起病较急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫绀，和/或有应用双胍类药物史，肝、肾、心、肺功能不全者易发时伴恶心、腹痛，偶有腹泻、血压低及脱水等表现,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,DLA诱发因素,不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯乙双胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并发症其他重要脏器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,糖尿病易发生DLA的机理,糖代谢障碍糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加; 此外，肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,乳酸性酸中毒的诊断要点,糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒酸中毒的证据pH7.35HCO3- 20mmol/L阴离子间隙18mmol/L血乳酸水平显著升高，多5mmol/L,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411,乳酸性酸中毒治疗原则,输液扩容补碱纠酸胰岛素治疗透析治疗其他：吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等去除诱因：控制感染、给氧、纠正休克、