2017护理大查

主持人：宁冬梅,2017年神经内科二区7月护理大查房,主持人发言：,本次护理大查房，由我进行主持。：今天的护理查房主要讲的是视神经脊髓炎（NMO）的病人护理,现在我先简单的介绍一下视神经脊髓炎的一般知识,什么是？ （定义）,视神经脊髓炎(NM0) :是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。视神经脊髓炎的临床特征为:急性或亚急性起病的，单眼或双眼失明，其前或其后数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。视神经脊髓炎好发于青年，男女均可发病。急性或亚急性发病，病情进展迅速，可有缓解-复发。,什么是？ （定义）,急性严重的横贯性脊髓炎和双侧同时或相继出现的球后视神经炎是本病特征性的临床表现，可在短时间内连续出现，导致截瘫和失明。,流行病学特点：,90%,儿童较成人少见,非白种人多于白种人,女性多于男性,临床表现,视神经症候： 眼痛、视力下降或失明、视野缺损。可单眼、双眼间隔或同时发病。脊髓症候 ：以横惯性脊髓损害较为多见，感觉异常：肢体麻木，肩颈部疼痛、躯干约束感，运动障碍：瘫痪为主征，此外还有脊髓休克，排尿困难，共济失调，瘫痪侧肢体肌张力降低等。脊高颈段受累者可出现呼吸肌麻痹。部分病例在随后病程演变过程中出现其他部位受累表现，约50合并有脑内受累表现。,诊断标准：,视神经脊髓炎诊断标准(修订)。(1)必要条件：视神经炎；急性脊髓炎。(2)支持条件：脊髓MRI扫描显示病灶长度3个脊髓节段；头部MRI检查不符合多发性硬化诊断标准；血清NMO-IgG检测呈阳性反应。只要符合所有必要条件和3条支持条件中的2条，即可明确诊断为NMO。,护理查房内容及目的：,现病史：17床，曾燕萍，女，年龄：54岁，主管医生：吴恒枫。目前主要诊断：1.视神经脊髓炎 ，2.颈椎病 3.腰椎病,责任护士介绍患者主要病情,入院主诉：因“四肢麻木，双上肢乏力一周”入院。 既往史：颈腰椎病 球后视神经炎(2016年工人医院）入院时病情：神志清醒，自主体位，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双上肢肢体肌力4级，生命体征正常。右眼视力正常，左眼视力减退。,责任护士介绍患者主要病情,入院评估方面：BI评分80分，跌倒/坠床危险因子评分10分，根据相关分值落实防范措施。予以二级护理、低盐低脂饮食。心理评估焦虑。,责任护士介绍患者主要病情,现病史：1）神经系统：头颅MR：1.C47椎体节段脊髓炎2.两侧上颌窦、筛窦及碟窦炎症（轻度） 3.C3/4C6/7椎间盘变性，并向后突出，硬膜囊受压，向后移位 。 4. T11/12、T12/L1椎间盘变性，并向后突出，硬膜囊受压，向后移位。5. L1/2、L5/S1椎间盘变性，并L4/5、L5/S1向后左后突出，硬膜囊受压移位，侧侧隐窝稍变窄。L1/25、L2/3、L3/4椎间盘左后突出，硬膜囊受压向后移位。患者神志清醒，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双上肢肢体肌力4级，双下肢肢体肌力正常。颈部以下感觉减退。,责任护士介绍患者主要病情,2）呼吸系统：DR显示两肺正常3）循环系统：床边心电图结果正常4）泌尿系统：尿酮体2+、亚硝酸盐2+5）消化系统;无异常。,责任护士介绍患者主要病情,6）血液系统：钾离子3.45mmol/L，游离三碘状腺素3.07pmol/L,血红蛋白92g/L,白蛋白37.8g/L,补体3 0.70g/L，k轻链14.70g/L。ANA谱：SS-A/Ro60 阳性，SS-A/Ro52 阳性，AMA-M2 阳性，AMA 阳性。7）脑脊液：淋巴细胞100%,责任护士介绍患者主要病情,目前的治疗方案：扩张脑血管： 长春西汀改善循环： 血栓通 、脑心通胶囊营养脑细胞： 脑蛋白水解物，胞磷胆碱保护胃粘膜： 兰索拉唑肠溶片,责任护士介绍患者主要病情,目前的治疗方案： 抗氧自由基：依达拉奉营养神经：甲钴胺片，维生素B1抗痉挛：巴氯芬片，丙戊酸钠缓释片激素治疗：甲泼尼龙、醋酸泼尼松曾用甲泼尼龙和人免疫球蛋白冲击治疗。,责任护士介绍患者主要病情,护理问题：1）感知絮乱2）焦虑3）知识缺乏3）潜在坠床/跌倒的危险,责任护士介绍患者主要病情,主要护理措施：1）体位、休息：注意休息，防止过度劳累。2）饮食：平日应保持低盐、低脂饮食，忌烟酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通畅，避免用力排便。3）观察意识、瞳孔、生命体征的情况及视力、肢体活动情况。4）协助生活护理。5)注意保暖，避免受凉，疲劳等。,责任护士介绍患者主要病情,主要护理措施： 5）落实安全方面的护理：上床栏，向病人讲解预防跌倒相关方面的知识。6）注意大小二便情况，三天无大便及时处理。7）及时了解检验的结果，为临床观察及护理提供依据。,责任护士介绍患者主要病情,主要护理措施：8）心理护理：倾听患者诉说，体会患者的处境和感受，了解其心理状态，使患者树立战胜疾病的信心和勇气，使患者在积极气氛中产生乐观的态度，以积极的情绪接受治疗。,责任护士介绍患者主要病情,主要护理措施：9）药物的护理：按医嘱按时按量用药，观察疗效及并发症。由于大剂量使用激素治疗，易损伤消化道粘膜。指导患者注意保护胃粘膜，避免粗纤维和热烫坚硬食物及刺激性食物，指导患者进食低脂、高蛋白、富含维生素及含钾高、钙高的饮食，同时以含丰富亚油酸的食物为宜。密切观察病情变化。注意,责任护士介绍患者主要病情,主要护理措施：有无钠水潴留，及时检查电解质，常规补钾。注意观察大便的颜色及性状，定时查大便潜血。预防消化道出血。大剂量激素治疗还可引起心律失常，应注意激素冲击速度要慢，每次静脉滴注应持续3-4h，以免引起心脏副反应，一旦出现心律失常应及时处理。激素其他常见副作用包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，骨质疏松、股骨头坏死等。激,主要护理措施：,素治疗中应注意补钾补钙，应用维生素D。10）健康教育：由于视神经脊髓炎病程长，多迁延，易复发，因此护士应告诉患者服药的重要性，认识到不遵医嘱、擅自减药、停药带来的危害。另外，尽量避免诱发因素，如感冒、发热、感染、外伤、过劳、生育、手术、拔牙，精神紧张、药物过敏和寒冷。适量运动，补充维生素。注意休息，保持心情舒畅。,现场查看患者,尚未解决的护理问题,因为病人比较焦虑，我们要如何做好病人的心理护理？,讨论,1）主动向病人介绍环境，消除由于医院环境造成的陌 生和紧张感；2）.建立良好的护患关系，亲切而又耐心的解释和尽可能解决患者实际需要。3）给予视神经脊髓炎疾病的知识宣教，使之了解病情，从而消除紧张心理，积极配合治疗和护理；4）与家属沟通，让其多关心病人，给病人心理安慰，感觉很温馨。,5)鼓励病人进行适宜文娱、文体活动,以消除紧张、恐惧情绪,分散对疾病的