全科角度对哮喘的理解和管理

全科角度对哮喘的理解和管理,香港大学深圳医院全科 鲁刚2015-10-10,2460年前描述 制衣人,钓鱼人,炼金术士,“嗨！有人呼吸急！” -古希腊文aazein逐渐演变为英文asthma,BernardinoRamazzini （16331714）职业医学之父意大利曾为其发行纪念邮票,2003年10月15日，意大利邮政为BernardinoRamazzini发行邮票。三百年前，他在1700年的著作工作者的疾病开创了职业卫生学的先河。这本书中提到了哮喘和有机粉尘之间的关连。在这部著作中，Ramazzini认为工作中出现的剧烈和不规则的动作以及不自然的姿势和姿态都会使身体的自然结构受到损伤，从而逐渐发展成为严重的病患。在这部书中，他描写了42种职业病。这枚邮票规格为40x30mm，齿孔为13X13-1/4度，面值为.41欧元，一版50枚，发行量为350万枚，由意大利国立印刷造币公司印制。,遗传与哮喘,凡过敏性疾病 常有家族遗传性发病年龄越小， 家族史越明显不遵守孟德尔规律，但家族集聚现象明显,性格/心理与哮喘,负性情绪是重症哮喘死亡的最大风险因子情绪特征：波动大; 易兴奋人格特点: 依赖顺从、缺乏自信、易受暗示 68%的患者有焦虑, 66%有抑郁 。 22. 6%有恐惧症状, 9. 7%符合恐惧症的诊断标准,全科角度对哮喘病因的理解,“始基作用” -生物因素“推波助澜作用” -心理因素“扳机作用” -社会因素,这些病因到底是如何引起哮喘的呢？,机理一：（公元130-200年 ）希腊解剖医师盖伦Galen首次提出 -哮喘是支气管狭窄造成的,正常,哮喘时,上皮细胞,黏膜下层,平滑肌肥厚,气道腔,虽然知道哮喘是支气管狭窄引起的，但因为没有发现支气管扩张剂，故哮喘经历了2000多年的“烟熏”“火燎”“食疗”“饮疗”时代,直到1889年 德国人Kossel（诺贝尔奖） 从茶叶中首次发现茶碱,紧接着约10年后 另一个德国人用化学的方法人工合出茶碱,OR CNCH3 N C CHN-7为其功能基团 O C C N N CH3,1922年 Herrmann发现了茶碱有支气管舒张作用,50年代 中国也开始用茶碱治疗哮喘及肺心病,机理二:小气道的特殊炎症100多年前（据机理一提出大约1000多年后）Osler -现代临床医学之父-这个划时代的发现，被忽略了60多年！近50年人们才开始逐渐重视！ 奥斯勒（William Osler；18491919）加拿大人1903年报道奥斯勒氏病：1908年报道奥斯勒结节：约翰霍普金斯医学院Johns Hopkins medical collage创始人美国有两家医院的病房以他的名字命名，叫“奥斯勒病房” Osler Ward,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,正常人 哮喘患者,气道粘膜的镜下发现：淋巴细胞 肥大细胞 嗜酸性粒细胞等,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用,淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,机理复杂：1，不仅有变态反应，慢性炎症（炎性细胞、细胞因子、炎性介质参与） 2，还有神经机制：神经激肽参与调节.,Barnes PJ,将内部各因素间千丝万缕、复杂交互作用造成的结果，简化为两部分：,一：炎症；,二：狭窄,狭窄,炎症,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002,症状,肺功能受损,气道狭窄（气道高反应性）,气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）,生物，心理，社会因素,全科角度对哮喘的理解：发病金字塔,哮喘的治疗解读：GINA2010( Global strategy for asthma management and prevention),1千多年前就发现了哮喘的机理（之一）是：支气管堵塞,针对性治疗就是用支气管扩张剂： -茶碱,以后又陆陆续续发现了一些其他更重要的支气管扩张剂： -2受体激动剂、抗胆碱类等（附：发现时间不详，谁知道谁告诉我！谢）,通过历史的轨迹 让我们知道了,支气管扩张剂的种类,茶碱类 氨茶碱 茶碱缓释胶囊（Theophylline Sustained-release Cap）抗胆碱类 Ipratropium Tiotropium2受体激动剂,有速效的：沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂 和特布他林（terbutaline）口服片,有长效的：目前最常用的是salmaterol（沙美特罗） 和Formoterol（福莫特罗）,针对特异性炎症（机理二）的治疗-激素,1927年Rogoff和stewart，真切地证明了皮质激素的存在，这个被俗称为：“美国仙丹”的药物从此被尝试性用来治疗各种疾病（包括哮喘），并取得了非常好的效果！,气道狭窄,气道炎症,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002,GINA2010,ICS,LABA,吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗 +是今后15年哮喘的最佳治疗方案+,b2激动剂增高细胞内cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有丝分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，从而加速糖皮质激素受体核转移,b2激动剂,b2-受体,皮质激素,GRE,胞核,类固醇反应基因,mRNA,蛋白质,皮质激素受体,热休克蛋白90,MAPK,蛋白激酶A, cyclic AMP,皮质激素 与 2-激动剂的相互作用,糖皮质激素防止和逆转2-受体下调，增强儿茶酚胺 对2-受体的作用 2-受体激动剂活化糖皮质激素受体，加速糖皮质激 素受体核转移 二者具有协同及互补作用，是治疗哮喘的优良组合,糖皮质激素与2-受体激动剂的相互作用,哮喘药物治疗的演变进展,哮喘药物治疗小结,1，激素： 氟替卡松气雾剂 1喷 qdbid 倍氯米松气雾剂 布地奈德气雾剂-每天定时吸,2，支气管扩张剂： 茶碱缓释胶囊Theophylline Sustained Release Cap 200mg qdbid,3，白三烯受体拮抗剂： (一个特别的炎性因子“白三烯”-既是炎症因子，也有强烈的支气管收缩作用 ） 孟鲁司特钠片Montelukast Tab 10mg/ 1片 QN,沙丁胺醇气雾剂Salbutamol Aerosol -急性发作时按需喷吸,色甘酸钠,酮替芬,抗IgE单抗（Xolair）,吸入短效2：,5，其他：,-CVA、季节性哮喘,抗炎，“治本！”,抗痉挛，“治标！”,即抗炎，也抗痉挛！“标本兼治！”,尤对阿斯匹林敏感的病人及对运动诱发支气管痉挛的预防。,4，扩张剂与激素合剂： 沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（舒利迭） 1喷qdbid -每天定时喷吸 福莫特罗布地奈德粉吸入剂（信比可都保 ）,哮喘的药物治疗,吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)其他口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,快速缓解用药,长期控制用药,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),哮喘的管理,中国有2000万哮喘患者，全球有1亿。在中国42%的患者从来没有做过肺功能测定仅6%的患者用吸入激素治疗仅2%的患者拥有袖珍式峰流速仪仅15%的医生给患者长期治疗中国95%的患者没有规范化治疗在最近5年的有关哮喘的8800篇文章中，几乎全部是基础研究，有关临床研究的只有22篇。很奇怪哦！中国哮喘发病率约1%（西藏0.1%最低，福建2%较高）最高的是太平洋岛约65%美国每年约有5100人死于哮喘病，平均每天14人 。约50%在12岁以前发病。与抗菌素的广泛大量使用，肥胖儿童有关。,目前国际国内哮喘管理面临的形势很严峻,亚太地区和中国哮喘调查报告（中国） 27% 至少每周一次影响睡眠 22% 成人误工，49%儿童误学 33% 近1年内去急诊 ，15%住院 68% 在近1个月内活动时有哮喘症状 45% 感到哮喘限制了活动 42% 以上未作过肺功能亚太地区吸入皮质激素者占9%，中国只占6%,Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489,哮喘管理的严峻形势,抵 制！,打假!,An asthma management plan consists of 6 parts,Educateion,Assess and monitor,Avoid triggers,Plan to manage exacerbations when they occur,regular follow up,Global Initiative for Asthma 2010,individualised medication plan,哮喘的规范化管理包括6个方面,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作 治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma 2010,建立个人诊治计划,The goals of asthma management are:,Minimal, but ideally, no chronic symptoms both during the day and at nightMinimal, or at least infrequent, exacerbationsNo emergency visitsMinimal need for prn Beta2-agonistsNo limitations on activities, including exerciseNear normal PEFR values & variability 20%Minimal, but ideally, no adverse effects from the medicines used GINA2010,GINA2010要求控制哮喘的目标,最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作无急诊就医需用最少量的(或不用) 2激动剂活动不受限，包括一些运动PEF昼夜变异率20% 正常或接近正常的PEF 最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA 2010年),An asthma management plan consists of 6 parts,Educateion,Assess and monitor,Avoid triggers,Plan to manage exacerbations when they occur,regular follow up,Global Initiative for Asthma 2010,individualised medication plan,哮喘的管理,教育,评价和监护,避免诱因,急性发作 治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma 2010,建立个人诊治计划,Case1：,病史：喘息、咳嗽间歇性发作2年余，加重半年。每天晚上发作比较厉害。间歇性用万托林喷喉，喷后会缓解。目前没有用其他药物。以前服用过口服药（不详）。评估单：家族里母亲及姥姥和本人均有哮喘史。体查：双肺满布干性哮鸣音，无湿罗音。心率80次/分。 治疗：？,哮喘的分级,持续有症状体力活动有限,每天有症状影响活动和睡眠,每周1次，但 每个月 2次，但 30%,60 - 80% 预计值变异率 30%, 80% 预计值变异率20 - 30%,治疗前哮喘病情严重程度分级,症状,夜间症状,FEV1或峰流速,重度持续（第4级）,中度持续（第3级）,轻度持续（第2级）,间歇状态（第1级）,每周1次，发作间歇无症状,GINA 2010, 每个月 2次, 80% 预计值变异率 2次表示未控制，要升级治疗！肺功能检测在哮喘分级中有重要参考价值ACT评分20分要升级治疗,Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004,哮喘控制测试(ACT)所选择的5项内容呼吸困难夜间症状 对生活和工作的影响急救药物的使用患者对哮喘控制的主观感受,ACT的5项内容,ACT在中国的可行性评估研究,ACT在我国临床上的可行性如何？,一项全国多中心、前瞻性的临床研究显示，ACT具有较好的可靠性、有效性及筛查精确性,ACT的适用人群,ACT适用于,所有被确诊为哮喘，处于哮喘治疗，随访阶段的患者,ACT的使用方法,确诊为哮喘的患者应,至少每四周进行一次ACT测试,20-24,20,ACT评分对于哮喘治疗的意义,哮喘完全控制,ACT评分对于哮喘治疗的意义,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间 断 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始治疗,哮喘控 制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗分级方案,Global Initiative for Asthma (2010),控制稳定一年可停止治疗,降阶治疗方案,哮喘控制并维持至少3个月后可考虑降级。 减量方案有：1.单独吸入中高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50；2.单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；3.吸入激素和长效2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗。4，当达到低剂量联合治疗时，可选择每日1次联合用药；或停用长效2受体激动剂，单用吸入激素治疗。使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。,达到哮喘控制的时间,Woolcock, ERS 2000,哮喘的诊断,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。 （常夜重、晨重、冷天、活动后、接触变应原、季节性、家族性）2、双肺散在或弥漫性，呼气性哮鸣音，呼气相延长。3、可自行缓解/经治疗缓解。4、排除了其它疾病。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断,咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽,怀孕期间用药问题,轻度患者：单用吸入短效2-激动剂； （对比正常：吸入激素）中度患者：加吸入激素； （对比正常：联合吸入）=重度患者：除应用大剂量吸入激素外，尚可加用长效2-肾上腺素能激动剂以及茶碱类，如仍无效可应用强地松，连续冲击37天，逐渐过渡到吸入激素。对于近1周内每天胃肠外已给激素或年内分别已给3个疗程激素者，除非有证据表明肾上腺应激功能正常，否则为适应分娩时的应激需要，建议给氢化可的松（100mg/8h）。 （按要求且为了安全必须去专科治疗！）,问：哮喘用药对胎儿影响大吗？,大多数抗组胺药物是安全的，可以使用。吸入皮质类固醇药物治疗孕妇哮喘均可产生良好的妊娠效果。妊娠期间哮喘不是激素治疗的禁忌症每日强地松龙7.5mg以下不会造成危害,每日3040mg,连续冲击37天也可以用,哮喘管理第一步：评估及问卷调查等,1，首先，诊断 -绝大多数情况下诊断很明了！ -难的是咳嗽变异性哮喘等！2，严重程度分级3，欧美国家有一些评估方法和问卷调查表格，正在研究中，目前没有统一。个人认为实用性不强！,峰值流速（PEF）图,Global Initiative for Asthma (2010),600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,时间 (days),PEF (L),after bd,before bd,uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd),哮喘的分级,持续有症状体力活动有限,每天有症状影响活动和睡眠,每周1次，但 每个月 2次，但 30%,60 - 80% 预计值变异率 30%, 80% 预计值变异率20 - 30%,治疗前哮喘病情严重程度分级,症状,夜间症状,FEV1或峰流速,重度持续（第4级）,中度持续（第3级）,轻度持续（第2级）,间歇状态（第1级）,每周1次，发作间歇无症状,GINA 2010, 每个月 2次, 80% 预计值变异率 2次表示病情未得到控制),哮喘管理第五步：急性发作的处理,接诊评估病史、体检、PEF或FEV1,初期治疗速效支气管扩张剂，需要时吸氧,反应良好,至少观察1小时,如稳定可离院,反应不足/不佳,加用全身糖皮质类固醇,反应良好,反应不良,可离院,入院治疗,呼吸衰竭,收入监护病房,哮喘管理第六步： 定期随访,初诊后1周内复诊一次不能控制的每周都要复诊控制后每13个月随访一次哮喘大发作时随时就诊,问：我的哮喘能完全治好吗？,答：绝大多数哮喘可以得到有效的临床控制，但不能治愈。,问：教一下喷药的方法？,问：吸入激素那么久，有没有副作用？,答：吸入低剂量激素其实很安全！ 与口服激素不同，长吸激素不引起骨折和骨质疏松。 对儿童身高发育无影响！(有对3500多名儿童长期吸入激素治疗113年的研究) 主要的不良反应是：口咽不适、口咽炎、声音嘶哑、口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应,问：目前治疗哮喘最好的方法是什么？,加吸入长效 2激动剂 LABA,传统认为：,吸入低剂量激素 ICS,GINA2010,答：没有最好的。GINA2010主张的是ICS/LABA联合治疗。,问：我现在要怀孕？生完孩子再治疗可以吗？答：根据哮喘病理生理学，拖延治疗会向COPD发展！,支气管高反应性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多,炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤,细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生从可逆向不可逆COPD发展,平滑肌功能障碍,气道炎症,气道重塑,病程对布地奈德疗效影响,0,2,4,6,8,10,12, 5,ASTHMA DURATION (year),at start of inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1,Agertoft and Pedersen, 1994,哮喘早期干预的重要性,哮喘严重度和医药费用的关系,24%,30%,33%,10%,3%,2%,8%,20%,30%,40%,极严重,严重,中度,轻度,极轻,病人所占比例,总费用所占比例,哮喘早期干预的重要性,问：有时固定使用的某一牌子的药用完了，用另一种可以吗？,常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系,答：可！但尽量不换！,问：我有时喷2下，有时喷3下可以吗？（吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性）,期望的效应,不希望出现的作用,效应,剂量,PEDERSEN & OBYRNE Allergy 1997; 52(39): 1-34,有效性 : 危险性比例,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010,问：我的哮喘很轻，不会象邓丽君那样吧？（哮喘死亡与疾病严重度的关系）,80-90%咽下,口咽部,10 - 20 % 在肺部沉积,在 肺 部 吸 收,部分吸收,胃肠吸收,经“首过效应”失活,全身循环,全身性副作用,问：我怎么总觉得药吸到了胃里？（吸入糖皮质激素的代谢途径）,问：我到底有多严重？（理论上对哮喘严重程度的机械分级）,间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,Global Initiative for Asthma,问：哮喘患者能不能喝酒？,有些哮喘患者少量饮酒(乙醇量不超过20克)对呼吸功能可能有短暂良好影响经常饮酒可使哮喘病情加重！,问：肺里面有细菌吗？,科学家们过去认为肠道富含细菌, 肺是一种无菌的器官，因为很少从健康肺脏中培养出微生物。但来自斯坦福大学和露西尔帕卡德儿童医院的一项新研究发现肺实际上是不同微生物群落的大本营，而患有囊性纤维化的患者则丧失了这种多样性。,问：“哮支”和“支哮”是一样的吗？,问：因咳喘被诊断为“哮支”。“哮喘性支气管炎”和“支气管哮喘”是一回事吗？答：严格地说，这两者是不一样的。哮喘（喘息）性支气管炎多见于12岁的孩子，病因多为感染，有的人与过敏有关。支气管喘息（哮喘）主要与过敏有关，见于过敏性体质的孩子，年龄较大。但因部分哮喘性支气管炎也由过敏引起，以后有可能成为支气管喘息。 有这样的定义：一年发作过3次的，即为“支气管哮喘”。,问：为什么治疗效果不好？, 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当 (特别是吸入药物)吸入激素剂量不足医生处方剂量偏小病人用药时间不够长病人病情重，无法吸入足量药物 吸入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响,吸入剂量不足解决办法,适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情重时使用雾化吸入联合用药,吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用吸入装置 使用简便易学的装置(如都保) 使用雾化吸入,吸入糖皮质激素的剂量,中国哮喘诊治指南 GINA方案 (1998年) 轻度持续 =500g/天 重度持续 600g/天 800-2000g/天,吸入激素减量停药问题,临床症状改善肺功能恢复正常或接近正常PEF 变异率 15%痰 EOS 绝对计数明显下降或正常痰 ECP 浓度明显下降或正常BALF 中炎症细胞数明显减少气道反应性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常,吸入激素维持剂量问题?,对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP) (336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。