危重病部分2015

,国家基本药物应用指南讲座(急诊及危重病部分)北京世纪坛医院 （北京大学第九临床学院）教授 主任医师 王真博士,急诊及危重症,猝死与心肺复苏高血压危象急性左心衰竭休克糖尿病急性并发症动物咬蜇伤及破伤风中暑 淹溺 电击伤,第四节 休克（shock）,休克是指各种致病因素作用引起的有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症。休克发生后，组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害，如不能及时纠正恢复，可导致多器官功能障碍或衰竭。,什么是休克?,初期患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、 皮肤苍白、四肢发冷、 心跳呼吸加快、 尿量减少等症状。,休克早期,休克期,分期,休克的诊断标准,1、有休克的诱因；2、意识障碍；3、脉搏100次分或不能触及；4、四肢湿冷、再充盈时间2秒、皮肤花斑、黏膜苍白/发绀、尿量每小时0.5ml/kg；5、收缩压90mmHg；6、脉压30mmHg；7、原高血压者收缩压较基础水平下降30。 凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断。,按发生的原因分类,1.低血容量性休克,2.脓毒性休克,3.过敏性休克,4.损伤性休克,低血容量性休克,定义,低血容量性休克是临床常见的危重情况。系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给。根本原因为有效血容量下降。,诊断要点,有导致血容量下降的原发疾病,同时符合休克诊断标准,治疗原则,1. 积极纠正休克2. 治疗原发病,纠正休克补充血容量,（1）补液： 补液速度原则是先快后慢 先晶体（0.9%盐水）后胶体（右旋糖酐） 补液量视失液量决定。（2）血液制品： 失血量大时，应备血，积极进行输血。,纠正休克血管活性药,多巴胺： 开始静脉滴注速度为：2-5g /kg/min； 10分钟内以 1-4g /kg/min的速度递增； 推荐极量：15-20g /kg/min。去甲肾上腺素： 起始剂量：0.5-1.0g/min 逐渐调节至有效剂量，可达 8-30g/min。,纠正酸中毒及电解质紊乱,（1）存在严重酸中毒（pH38C或90次/分3.呼吸 20次/分或PaCO212109/L或10 （需符合两项或两项以上）,ACCP/SCCM Consensus Conference Sepsis Definition Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74),器官功能衰竭指标,收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg，或收缩 压比基础值下降40 mmHg；双侧肺浸润并需吸氧才能维持SPO290%，或双侧肺浸 润改变，PaO2/FiO2176.8mol/L或尿量1.5 或APTT60秒)；乳酸2 mmol/L。,Dellinger RP, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee。,脓毒性休克诊断要点,菌血症存在或有明确感染部位并伴有休克,具体指标,1）感染部位明确；2）同时具备以下2 项或2 项以上体征：体温 38或90次/分；呼吸频率20次/分或动脉血PaCO212109/L 或10%。3）血压：收缩压(SBP)90mmHg，或者平均动脉压(MAP)65mmHg，或者收缩压(SBP)较基础收缩压降低超过40mmHg。 符合以上1）2）3）条，即可诊断。,诊疗原则,积极纠正休克控制感染原支持治疗及对症处理,补充血容量,首选0.9%生理盐水，20-30ml/kg 快速滴入； 也可选用低分子右旋糖酐，20-30ml/kg 快速滴入。,血管活性药,多巴胺：用法同前。去甲肾上腺素： 对于严重脓毒性休克，多巴胺效果有时欠佳， 因此目前认为去甲肾上腺素可作为首选。,控制感染,早期经验用药。联合应用广谱抗生素。应注意病灶的清除。抗菌药物可先用，不必等细菌培养结果。,糖皮质激素,适用症： 经过补液及血管活性药物治疗，低血压状态仍不能纠正者。用法： 氢化可的松 200-300mg/d，分4次给予，疗程小于7天。,支持治疗,合并心功能不全时，可选用去乙酰毛花甙0.2-0.4mg。当pH1为休克,举例：BP 104-106/70-72mmHg HR 120次/分 休克指数：120/106=1.13,休克指数,收缩压90mmHg 脉压30mmHg 既往有高血压史患者， 收缩