术后镇痛的开展

术后镇痛的开展,术后镇痛100例总结李宪华,术后疼痛是临床关注的重点,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)性质为急性伤害性疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,术后疼痛是临床关注的重点,据报道80%的术后病人反映术后经历了中到重度疼痛；镇痛不足涉及：1）病人对医疗不满；2）病人本人生活质量严重下降；3）病人家属和身边的人生活质量下降；4）影响病人临床恢复和功能恢复；5）造成疼痛的恐惧心理；,术后疼痛是临床关注的重点,在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题 而且在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的,心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，,呼吸功能 呼吸浅快、通气量减少不能有力地咳嗽，不能清除呼吸道分泌物，致术后肺部并发症,术后疼痛对机体的不利影响,胃肠：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成,心理情绪和睡眠障碍： 睡眠障碍导致焦虑、恐惧、忧郁、怒气、过度敏感、沮丧；也可造成家属恐慌、引发家庭危机,神经内分泌系统 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低,疼痛,术后镇痛,降低患者的心率、防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量,减轻患者手术后的痛苦，,保障一定质量的睡眠，防止焦虑、恐惧等不良情绪的产生，提高患者及家属的生活质量,减少患者自主呼吸的做功，减少了术后患者呼吸系统并发症。,术后镇痛的意义,*资料来源：,减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。,术后镇痛目前国际现状,成立急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS) 是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队,术后镇痛目前国际现状,急性疼痛团队Acute Pain Team,药剂师,护士,麻醉医师,理疗师,心理医师,外科医师,术后镇痛目前国际现状,APS作用治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症,目前国际先进水平术后镇痛流程,镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱,镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。,镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。,APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。,术后镇痛目前国际现状,APS目标迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量,目前我国术后镇痛现状,目前术后镇痛在我国的开展良莠不齐，工作内容和流程没有统一规范和标准2009年中华医学会麻醉分会发布了术后镇痛专家共识，由于各种条件的限制，各省市不同医院术后镇痛的开展可谓是千差万别，各不相同,目前我国术后镇痛现状,在大城市特别是沿海城市术后镇痛开展的较早也积累了一些经验，可以说代表着我国目前术后镇痛的先进状况余守章教授对2010广东省内12家医院参加的5471例术后镇痛现状多中心调查结果进行了分析总结,调查结果分析,由麻醉科医师参与管理2007例(36.7%) PCIA: 1276例 (23.3%) PCEA: 731例 (13.4%)由手术科医师开医嘱行镇痛 3464例 (63.3%),术后镇痛不全情况,术后患者中重度疼痛（视觉模拟评分VAS4分）发生率静息时 术后第一天 17.0%(11.4%-42%) 术后第二天 7.1%(4.6%-7.8%)活动时术后第一天 37.4%(34.2-72.3%) 术后第二天 27.6%(17.4%-50.6%),（共1519例）,术后不良反应发生情况,（共720例）,术后不良反应发生情况,满意度评价,目前我国术后镇痛现状,麻醉医师参与的术后镇痛仍然占较小的比例镇痛不全的比例较高术后镇痛的副反应发生率较高,我院100例术后镇痛临床资料总结,目前像我们这样的县市级的基层医院由于麻醉专业工作强度大、人员紧张、患者经济条件较差、人们包括部分医护人员对术后镇痛意义的认识不足，限制了术后镇痛工作的开展我院从开始实施术后镇痛也有了数年的时间，用过保留硬膜外导管间断推注镇痛夜和静脉持续点滴镇痛液等方式，不完善也不规范,我院100例术后镇痛临床资料总结,下面把我们近两年术后镇痛的开展情况为大家汇报以期望共同探讨在我们基层医院术后镇痛如何更好的开展。,我院100例术后镇痛临床资料总结,2011年4月至2013年4月采用爱朋电子自控镇痛泵共实施术后镇痛1783例，随机抽取经静脉给药（ PCIA ）和经硬膜外（ PCEA ）给药各50例病历进行对比和总结。,一般资料,年龄：16岁至89岁，性别：男58例，女42例，骨科手术68例，妇产科手术32例，硬膜外镇痛例，静脉镇痛各50例,24,术前一天麻醉前访视时与患者及家属沟通并签订术后镇痛知情同意书,根据患者病情选择给药路径，配制镇痛药液注明清晰并设置参数,术后镇痛实施流程,术毕连接好镇痛泵并妥善固定,送回病房并向值班人员和患者及家属交待使用方法和注意事项,夜班麻醉医师术后当晚、次日晨访视患者并记录病情反应，必要时进行处置，交班时汇报,设备,所用PCA泵为爱朋电子自控镇痛泵MVP900生命体征监护仪常规监测,镇痛不全评价标准：,VAS评分 0分 无痛 14分 轻度疼痛 57分 中度疼痛 810分 重度疼痛,达到中重度疼痛即为镇痛不全,术后不良反应,1、恶 心：2、呕吐：呕吐量及次数3、 低血压：若BP 25%基础值或SBP 85 mmHg为发生了低血压。4、呼吸抑制：SpO295%为无呼吸抑制；5、皮肤瘙痒6、PCEA患者常规导尿不统计尿潴留,硬膜外给药(PCEA),适应症：硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。,硬膜外给药(PCEA),禁忌症：绝对禁忌证是穿刺部位存在感染相对禁忌证包括接受抗凝治疗（或出血倾向）病人、拒绝接受 者、存在脊柱畸型者、手术者特殊要求者,硬膜外给药(PCEA),镇痛药配制：0.89%罗哌卡因30毫升+芬太尼0.3毫克+0.9%氯化钠120毫升参数设置：背景输注量3毫升每小时，自控量为2毫升，锁定时间30分钟，限量9毫升每小时,硬膜外给药(PCEA),效果评估：术后第一天VAS04分28例（56%）第二天04分46例（92 % ），患者满意率（ 84 % ）不良反应：恶心8例、伴呕吐2例、低血压3例出现率22 %其他问题：有三例在术后24小时内硬膜外管脱出,硬膜外给药(PCEA),总结：1、PCEA镇痛效果可靠，不良反应较少，患者满意率较高，可作为适合应用者的术后首选镇痛方式。2、注重操作流程每个环节的衔接是保证镇痛效果和提高满意率的基础。特别是硬膜外导管的固定必须妥善，送至病房后要再检查一遍固定情况，需要时给予重新加固,静脉给药（PCIA）,适应症：不能实施PCEA的患者或要求实施PCIA的均可实施其他：一般儿童与高龄体弱病人应选择静脉镇痛,静脉给药（PCIA）,镇痛药配制：舒芬太尼2毫克+阿扎司琼10毫克共102毫升。背景量为每小时3毫升，自控注药(根据患者体重调整每小时2-3ml)，锁定时间20分钟，限量12毫升每小时。,静脉给药（PCIA）,镇痛效果评估：第一天VAS04分20例（40%），第二天04分38例（76%），患者满意率82%不良反应：恶心6例、呕吐2例、嗜睡3例、血压降低2例，发生率22%,静脉给药（PCIA