ICU患者发热

ICU 患者之发热,发热的定义,发热被定义为体温的上升。 正常温度是36.8+-0.4C。 24小时内体温波动于0.6C范围内，早上最低，午后或傍晚最高。1998年，重症医学会和美国感染疾病学会建议：在ICU的病人温度大于38.3C被认为是发热。,ICU病房各种环境因素可以改变体温：灯光、空调、冲洗引流、持续血液滤过等。,发热机制,发热是由多种细胞因子的释 放引起的-尤其是白细胞介素 1-B，肿瘤坏死因子，和白细胞介素-6，它们可以上调环氧合酶-2的表达，引起下丘脑前列腺素E2的分泌。PGE2与位于下丘脑视前区神经元的前列腺素受体结合。尽管PGE2受体有四个亚型，仅仅PGE2受体3对IL-1B、脂多糖、或PGE2应答引起发热。,发热机制,EPR3的激活引起大量神经递质的释放和生理学改变，从而引起体温上升。NSAIDs如阿司匹林和布洛芬的退热作用是因为抑制了中枢神经系统COX-2依赖的PGE2的合成。氨基酚退热可能只是对COX-2抑制，仍然是有争议的。,体温测量方法,体温可以通过口腔、腋窝、直肠等部位用水银温度计来测量。这些传统的方法，大部分被更安全、更卫生的方法取代，包括肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头，也可通过红外线探测器测量鼓膜温度。还可以用温度敏感器测量前额皮肤温度。,ICU中评估新发感染的关键因素,发热是感染的主要表现。因此发热开始即应仔细评估，寻找感染源。评估应该完全，包括病史。例如，中枢神经系统感染应该注意是否有过中枢神经系统操作。同理，如果病人近来有过胃肠道手术，临床医生应该高度怀疑腹腔内感染。,ICU中评估新发感染的关键因素,熟悉病史，尤其是注意可能引起发热的原因。仔细的体格检查。尤其是外科伤口，寻找有无压疮，近期行胸骨切开术的住院病人，评估胸骨的稳定性。仔细的腹部查体。获得近期的胸片检查，寻找新的侵润或扩散的证据。获得实验室资料。最起码，应该包括外周白细胞计数和血、尿培养。如果患者是气管插管或气管切开，获取痰标本进行革兰染色。在一些医院，痰是常规送培养的。而其他一些医院，通过支气管镜或盲目的方法进行肺泡灌洗或支气管刷取获得较准确的微生物学依据。,ICU中评估新发感染的关键因素,中心静脉导管大于96小时应该拔除，并且导管尖端送培养。住院病人应用抗生素大于3天，应该分析有无梭状难辨杆菌的出现。结合病史，综合大量的诊断依据分析，体格检查，实验室结果，尽管应用尽可能合适的抗生素持续发热，或临床的不稳定性。其他的操作包括胸腔穿刺术，腰椎穿刺术。影像学检查包括腹部或心脏超声，头胸部、腹部的CT。,ICU病人常见的感染源,ICU病人常见的感染源,常见发热的感染原因中枢神经系统脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜外脓肿头颈部急性化脓性腮腺炎、急性鼻窦炎、咽旁间隙和咽后间隙感染、急性化脓性耳炎心血管导管相关性感染、感染性心内膜炎肺和纵膈肺炎、脓胸、纵膈炎,ICU病人常见的感染源,常见发热的感染原因肝胆和胃肠憩室炎、阑尾炎、腹膜炎（自发性或继发）、腹腔内脓肿、肛周脓肿、胰腺炎、急性胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、急性病毒性肝炎 泌尿生殖系统细菌性或真菌性膀胱炎、肾盂肾炎、肾周脓肿、输卵管-卵巢脓肿、子宫内膜炎、前列腺炎乳房乳腺炎、乳房脓肿皮肤和肌肉蜂窝织炎、化脓性伤口感染、坏死性筋膜炎、细菌性肌炎或肌坏死、带状疱疹骨骼系统骨髓炎,ICU发热病人常见的非感染因素,尽管ICU中感染因素引起的发热较常见，大量的非感染因素引起全身炎症反应，也可以导致发热。有些学者认为非感染因素引起的发热很少超过38.9 C，但是缺乏大量的数据支持。尽管如此，感染引起的发热体温很少超过41.1C。如果出现如此高温，则应怀疑恶性高热，恶性综合征或中暑。,ICU发热病人常见的非感染因素,中枢神经系统蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死心心肌梗死、心包炎,ICU发热病人常见的非感染因素,肺肺不张、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征的增生期肝胆和胃肠非结石性胆囊炎、急性胰腺炎、克罗恩病活动期、巨结肠病、酒精性肝炎风湿性疾病血管炎（如多结节性动脉炎、颞动脉炎、魏格纳综合征）、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎内分泌甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能不全、嗜铬细胞瘤,ICU发热病人常见的非感染因素,其他药物反应（药物热）、输血反应、肿瘤（尤其是淋巴瘤、肝癌、肾脏细胞癌）、恶性高热、抗精神病药综合征、5-羟色胺综合征、阿片类药物撤药综合征、酒精戒断综合征、一过性细菌入血、创伤后的失活组织、血肿,降低体温的方法,一些意见支持，发热不能仅给退热药治疗，因为高热可以增强病人抵抗感染的能力。除此以外，病人接受了退热治疗，则体温便成了不可靠的临床参数。一些意见认为，应该给予发热病人退热药物，包括急性冠脉综合征的病人（如心肌梗死或不稳定型心绞痛），因为发热伴随着心动过速，可以引起心肌氧供与氧耗的失衡。有头部外伤、蛛网膜下腔出血或中风的病人，为了阻止温度有关的脑氧耗增加，应该给予退热药物退热。温度大于40C或有惊厥史的儿童也应给予退热药。,ICU中评估发热可以通过Marik法发热的评估,感染部位及致病菌的评估,血培养,血管内导管与发热,1.至少每日一次检查患者血管内导管的皮肤出口和皮下径路上有无炎症或化脓征象，并注意患者是否有静脉血栓或栓塞的征象（II)2. 导管穿刺点的任何脓性分泌物都需要进行革兰氏染色和培养（II)。 3. 如果出现导管皮下径路的感染、血栓栓塞、血管损害或脓毒性休克的征象，需要拔除血管导管和送培养，并更换部位重新置管（II级）。 4. 对于临时的血管内置管，如外周静脉置管、无鞘的中心静脉置管或动脉置管，如果考虑有导管相关的脓毒症的可能（例如感染源来自细菌定植的导管），则需拔除全部可疑的导管，并取一段进行培养。也需要进行血培养。对于短期留置的导管，需取皮下5-7 cm的一段进行培养以确定菌血症的来源；对于较短的外周静脉置管或动脉置管，需对导管尖端进行培养；较长的中心静脉导管，取皮下一段和导管尖端进行培养；对于肺动脉导管，导管鞘和导管本身都需要培养（I级）。,肺部感染与ICU获得性肺炎,中枢神经系统感染,发热与降钙素原,发热是全身炎症反应综合征（SIRS）的普遍特征，与潜在病因是感染性或非感染性无关。前降素原，多肽激素降钙素的前体，被广泛研究，作为循环标志物，可以用来区分ICU的SIRS或急诊病人的发热因素是感染性还是非感染性。虽然这种方法被广泛应用，近来的meta分析表明他的检验效能很低，用降钙素原区分重症SIRS病人是否为感染因素是不可靠的。与这些结果相反，另外一些近来的meta分析，有较