如何正确使用胰岛素

如何正确使用胰岛素,主讲人：王晓雨,糖尿病,糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症、酮症酸中毒和高渗昏迷。 糖尿病已经成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后的第五大疾病。每年的11月14日是联合国糖尿病日，其宗旨是引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。,糖尿病损害心脏、血管、眼睛、肾脏和神经,糖尿病增加了患心脏病和中风的危险。50%的糖尿病患者死于心血管病（主要是心脏病和中风）。足部神经病与血流量减少结合在一起，增加了患足部溃疡的可能，最终导致截肢。糖尿病性视网膜病是失明的一个主要病因，它是视网膜小血管长期累积损伤的结果。患糖尿病15年后，大约有2%的患者失明，10%左右的患者视力严重减退。糖尿病是导致肾衰竭的主要原因之一。10-20%的糖尿病患者死于肾衰竭。糖尿病性神经病是因糖尿病而对神经造成的一种损害，这类的糖尿病患者比例高达50%。虽然糖尿病性神经病会引发许多不同的问题，但常见症状还是麻刺感、疼痛、麻木或手脚酸软。总体来说，糖尿病患者死亡的风险比未患糖尿病的同龄人至少增加一倍。,糖尿病治疗,对糖尿病的治疗，尤其是对新诊断的2型糖尿病，现在很多指南均提倡尽早足量使用胰岛素，不但可以尽快控制高糖状态，保护脏器，而且还可以使胰岛B细胞功能得以休整和恢复，达到临床上的“蜜月期”。只是现在很多病人在认识上存在误区，不愿接受胰岛素治疗。因此还需要我们医务人员的努力，加大对糖尿病认知的宣传。,胰岛素定义,人体胰腺B细胞分泌的一种蛋白质激素体内唯一能降低血糖的物质帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围,胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素,胰岛素定义,胰岛素的发展简史,1922年,90年代初,1981年,1型糖尿病2型糖尿病 1）不宜使用口服降糖药物的患者 2）口服药物原发或继发失效 3）处于应急状态时 4）糖尿病急性并发症 5）糖尿病出现严重慢性并发症或合并症 6）老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精 神抑郁糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病,胰岛素的适应症,常用胰岛素剂型（以作用时间分类）,（1）速效胰岛素类似物制剂（品牌）：优必乐（赖脯胰岛素）、诺和锐（门冬胰岛素），10-15分钟起效，1-1.5小时达峰值，维持45小时。餐时或餐前、餐后立即注射，促进葡萄糖的利用和存储，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的10%-20%,（2）短效标志字母为R（Rapid）。制剂（品牌）：诺和灵R、诺和锐、优泌林R、RI（普通胰岛素）（注：只有诺和锐没有标R字，比较特殊），胰岛素中只有此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下），30分钟起效，1.5小时达峰值，维持36小时。,（3）中效标志字母为N。制剂（品牌）：诺和灵N、优泌林N。2小时起效，持续1018小时。12小时达峰值。,（4）预混制剂：诺和锐30、诺和灵30R、优泌林（预混），其中诺和锐30为30%超短效70%中效，故用后15分钟起效，需餐前15分钟打；而30R或预混为短效+中效，需餐前30分钟打。28小时达峰值，可维持24小时。,（5）长效胰岛素类似物甘精胰岛素，维持24小时。用法为睡前皮下注射，一般10UI开始用起，根据血糖情况再调。,正常胰岛素分泌模式,不管什么剂型和组合，最终的目的都是为了控制24小时的每个小时的血糖，而糖尿病一天里血糖最高值一般在三餐后。 由上不难理解：短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。中效、长效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。,胰岛素使用原则,1. 超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖。2. 三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早晚午。3. 开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖。4. 全日胰岛素剂量40UI者一般不宜一次注射，应分次注射。5. 长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量。,胰岛素使用原则,6. 调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平。7. 调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量。8. 每次增减胰岛素以26UI为宜，35天调整一次。9. 糖尿病使用胰岛素应个体化。10. 尽量避免低血糖反应的发生。11. 当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位。,如何制定胰岛素注射方案,方案1：早晚餐前各打一次预混（诺和灵30R、诺和锐30、优泌林预混）；方案2：三餐前各打一次诺和锐30（而其他预混，如诺和灵30R一般不打三次）；方案3：三短一中、三短一长：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效；方案4：睡前打一次长效（单用或联用口服降糖药）；方案5：胰岛素泵：可以24小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量（内分泌专科）。,胰岛素用量及分配,全胰切除病人日需4050UI，多数病人可从1824UI/天开始，再根据血糖调整。国外主张1型糖尿病按0.50.8UI/千克，不超过1.0UI；2型糖尿病按0.30.8UI/千克。胰岛素用量分配：早餐多（25%30%），中餐少（15%20%），晚餐中（20%25%），睡前小（20%）。胰岛素泵：40%作为基础量持续皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（常只给予三次即三餐前）。,胰岛素用法的调整剂量的调整,先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。(1)四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个(+)加2UI；(2)每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 8UI，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，需更谨慎；(3)每次调整后，一般应观察 35 日；(4)尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。,调整胰岛素剂量时应注意,(1)切忌操之过急；(2)一段尿糖调整剂量时要等尿糖变化呈一定规律时再调整；(3) 单独使用短效胰岛素不易使血糖控制理想，当胰岛素24UI/d时应配合中、长效胰岛素或换预混胰岛素或配合口服药；(4)长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经胰岛素治疗后自身胰岛功能有一定恢复，此时应及时逐步减少胰岛素用量，以免发生低血糖；,调整胰岛素剂量时应注意,(5)有两次以上的低血糖发作，但血糖、尿糖高，多见于无症状的自主神经病变患者，应避免单独大剂量使用胰岛素；(6)正常人血浆胰岛素水平为520mu/L，餐后50100mu/L，静滴56UI可使血浆胰岛素水平达20mu/L。,胰岛素用法的调整注射次数的调整（以利于控制血糖为主）, 开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳； 改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多； 加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:24的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。如早12U、午8U可改为：短效中效为10U+10U，早餐前用。 或短效长效为16U4U，15U5U，或为14U6U早餐前用。注意： 使用混合胰岛素时应先抽取短效。,胰岛素用法的调整品种的调整,从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。,优先选择腹部 腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部,大腿 避开大腿内侧 注射大腿时一定要捏 起皮肤或使用超细超 短型笔用针头,最不适合自我注射的部位是手臂手臂皮下组织较薄，易注射 至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮 肤,臀部适合注射中长效胰岛素 臀部的皮下层较厚 无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险,胰岛素用法的调整调整注射部位,应轮流使用不同部位,胰岛素用法的调整注射时间的调整,短效者一般在餐前1530 分钟注射。中效如单独使用，应在餐前 3060 分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6:30。,胰岛素用法的调整注射器具的调整,器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰岛素笔和胰岛素泵，目前前三种用得较多。,血糖控制目标,1糖化血红蛋白（HBAlc）6.5%（一般应在半年内完成，如3个月内不达标应联合用药）；2空腹/餐前血糖：4.46.1mmol/L，最次7.8 mmol/L；3餐后2小时血糖：4.48.0mmol/L，最次10.0 mmol/L；4老年人可使血糖稍高于目标值2.0mmol/L，以免发生低血糖。,孕妇血糖正常值（1）孕妇空腹不超过5.1mmol/L；（2）孕妇餐后1小时血糖不得超过10.0 mmol/L；（3）餐后2小时正常血糖值一般规定不得超过11.1 mmol/L，孕妇不得超过8.5 mmol/