如何做精准的吸入麻醉

如何做精准的吸入麻醉,王明玲,1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念应用到人类氟烷麻醉1965年Eger提出MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度，类似于药理药中反映量-效曲线的ED50 MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。,MAC minimal alveolar concentration 概念,目标的量化指标,静脉麻醉的量化指标ED50 ED95 （经验量效关系）TCI的计算值联合脑电监测综合评估吸入麻醉的量化指标最低肺泡气浓度：MAC， MACawake , MACET ， MACbar 呼出气浓度最接近肺泡气浓度,MAC的扩展值,常用的MAC的扩展值,MAC的扩展值,常用吸入麻醉药MACawake50值,阿片与吸入麻醉的协同效应,-75%,芬太尼对七氟醚苏醒浓度的影响BJA 1994;73:322-325.,意识消失心血管反应受抑,阿片类药物对MACaw影响小但能显著降低伤害性刺激的反应,阿片与吸入麻醉的协同效应,芬太尼1.5g/kg异氟醚MACbar降至0.55MAC地氟醚的MACbar0.40MAC增加芬太尼3g/kg并不进一步降低MACbar,Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166.,三种阿片类药物均可显著降低七氟烷MACbar 值，其中强效镇痛药舒芬太尼降低七氟烷MACbar 的效能较低，而瑞芬太尼在3 ngml时就可以有效的降低其MACbar 达93,阿片与吸入麻醉的协同效应,荟萃分析：,张薇等报道：,1 ngml瑞芬太尼，异氟烷MAC bar 048 (04 059)01 ngml舒芬太尼，异氟烷MAC bar为051 (04 065 )4 ngml 瑞芬太尼靶浓度04 ngml 舒芬太尼靶浓度，异氟烷MAC bar值降低幅度加大，但脑电双频指数(bispectralindex，BIS)值屡次高于60，反映大脑麻醉状态不深，会发生术中知晓，所以中止了这两组研究。,吸入麻醉复合阿片类药物,单纯的血流动学指标监测指导全身麻醉可能导致术中知晓，脑电监测或麻醉深度监测有必要。,中华医学会麻醉学分会吸入麻醉临床操作规范专家共识,如何达到目标靶浓度吸入麻醉药的肺泡摄取曲线,O - A段（预充阶段）A - B段（诱导阶段）B点后 （维持阶段）,如何达到目标靶浓度,麻醉机和肺的预充 ( OA段)血液的预充 (AB段)麻醉药从血液向脑的转移 (B点之后）,如何达到目标,FD，FI，FA的关系：FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度FI 回路吸气端的麻醉气体浓度FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示,如何达到目标要点,让FA/FI迅速上升让FA尽快达到目标值,FA/FI的上升速度与多种因素有关吸入麻醉药物的血/气分配系数新鲜气体流量肺泡通气量心输出量肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差,通气对FA/FI的影响,分钟通气量与肺泡内麻醉气体浓度的上升成正比避免通气不足过度通气的问题,时间常数,回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后与系统的总容积（回路系统和肺）成正比与新鲜气流量成反比时间常数如用数字表示可描述如下：,1T 时 回路中麻醉气体浓度达到 63%设定值2T 时 回路中麻醉气体浓度达到 86%设定值3T 时 回路中麻醉气体浓度达到 95%设定值,新鲜气体流量：系统的时间常数,新鲜气体流量越大，时间常数越小！,VS 系统的总容积；VFg：新鲜气体流量；VU：人体摄取的气体容量,（假设回路容积4L，FRC4L）,举例： 麻醉回路容积为5升，肺残余气量为3升。新鲜气流量为8升/分，一个时间常数为一分钟；流量1升/分，时间常数为8分钟；流量为800ml/分时，时间常数则为10分钟。系统时间常数：反映肺泡气体浓度与回路中麻醉气体浓度平衡所需的时间。 与何种气体无关。,吸入麻醉挥发罐/肺泡时间常数,时间常数-具体时间-替换比例的关系,麻醉药气/血平衡时间(血液预充时间)的计算 肺泡/血时间常数 时间 =,2、麻醉药从肺向血液转移的时间计算,例 心输出量正常时的时间计算 心输出量：5000ml/min， 吸入浓度：2.66%， 呼出浓度：1.6%， 摄取率：0.4， 有效通气量：3000ml/min， 安氟醚血/气系数为：1.9， 时间 = = 4.7分钟,例 心输出量为正常的一半时的时间计算 时间 = = 2.35分钟,麻醉药的脑/血平衡时间 组织/血时间常数 = 组织重量组织/血分配系数组织血流量,3、麻醉药从血液向脑转移的时间计算,吸入麻醉药的药动学,吸入麻醉药转运过程,麻醉装置,肺泡,动脉、静脉,血流丰富的组织脑、心、肾,血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等,组织群,组织群特性,吸入麻醉药排出（短时间手术）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系统,吸入麻醉药排出（长时间手术）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系统,时间常数的意义：,估计FA/FI 1 的时间估计脑内浓度与肺泡浓度平衡的时间估计各种MAC值所需的时间估计患者苏醒时间理论上3个时间常数药物浓度基本达到平衡,七氟醚是适合吸入诱导的药物,低B/G系数， FA/FI 上升速度快高浓度使用无气道激惹可以使用“超射”浓度吸入可以高浓度吸入达到MACintubate（1.82MAC）,吸入麻醉苏醒期的管理,药物和苏醒速度相关（最快：地氟醚笑气）手术时间和吸入麻醉的苏醒速度相关苏醒策略和苏醒速度相关,如何快速苏醒,短时间手术 8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降长时间手术快速苏醒的要点减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积,减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略,方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药）手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度FGF降至0.3 -0.5 L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大FGF，加快洗出速度适用于手术后期刺激弱且较固定的手术方案二：手术结束前4060min，停用吸入麻醉药改用TIVA维持（垂直静吸复合）,方案三：手术结束前60min，加用5060%N2O， 挥发性麻醉药浓度控制在0.30.5MAC左右，（实际总效能0.81.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以5060%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O,预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度。方法：排空手控呼吸囊，打开逸气阀，将蒸发器调至8%，新鲜气流量6-8L/min，然后放开呼吸囊，并持续60秒，使呼吸囊内充满高浓度的七氟烷。,吸入麻醉快速诱导重要事项,预先呼吸回路填充,常用诱导方式肺活量法（高浓度快诱导法）,预先作呼吸回路的填充患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟烷（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失随后降低七氟烷浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作,并非所有药物都适合高浓度吸入,100,50,Des,Iso,Sevo,呼吸道激惹：咳嗽，屏气，喉痉挛和唾液腺分泌增加,吸入诱导的呼吸道激惹：吸入 2MAC,常用诱导方式 潮气量法,七氟烷蒸发器起始刻度为8%患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度 诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法,常用诱导方式 浓度递增诱导法,七氟烷蒸发器起始刻度为0.5%，新鲜气流6L/min患者平静呼吸，每35次呼吸增加0.5%，直到意识消失后改为辅助呼吸可辅助其他全麻药或镇静药或阿片类诱导速度慢，过程中出现呛咳，挣扎、喉痉挛、气道梗阻,诱导终点无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降呼气浓度2MAC 以上超过3分钟如此时要求插管，要求ET Sev浓度在2.2MAC以上，并同时合用1-2mcg/kg 芬太尼肌松药，可以完成插管,维持阶段,人工气道建立后通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达2.5MAC以上此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至4L/min ，ET Sev迅速（2分钟内）降至1MAC当ET Sev浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至12L/min以减少气体浪费,苏醒阶段,从关闭气体打开流量洗脱回路5min后，ET SEV （肺泡内药物分压PA）降至0.3MAC，在洗脱回路7.5min可达到0.2MAC水平（通常），3min后肺泡内药物分压PA可降至该水平，95患者苏醒.,平稳苏醒的要点,合理的镇痛联合区域阻滞或其他局部麻醉方式阿片类药物的滴定治疗通气的评估与支持（充分的肌松拮抗）不要在0.20.3MAC时给予患者恶