雅施达病例分

病例分享,病例一,基本情况：杨某，男性，63岁，农民主诉：反复胸闷气喘4年加重2月余 现病史：患者于4年前无明显诱因下出现消瘦并伴胸闷气喘，查心脏超声示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd82mm，EF：24%。后予“呋塞米、螺内酯及地高辛”等药物治疗，患者心慌、胸闷、气喘间作。,2月前患者症状再次加重，伴双下肢明显凹陷性水肿，气喘不能平卧，夜间尤甚，4月30日外院心超示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd85mm，LVDs75mm，EF：24%，再次住院治疗。给予利尿、强心对症处理好转出院，出院带药：单硝酸异山梨酯缓释片 1片 QD 螺内酯 20mg bid速尿 20mg tid美托洛尔 6.25mg bid苯溴马隆 1片 qd,查体： Bp 105/65mmHg，神志清，精神较萎，无颈静脉怒张，两肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率75次/分， 房颤律，双下肢无水肿。NT pro-BNP：6614pg/ml,入院诊断,1、扩张性心肌病 心房颤动 心功能III级,结论心功能不全左右心房增大，左室呈球形明显增大中度二闭轻度三闭轻度主闭,2012年5月29日心超,2012年5月29日动态心电图,异位心律（平均HR 69次/分最慢43次/分，最快117次/分）频发室早伴成对出现非持续性室性心动过速（最长由8次心搏组成）部分T波低平,2012年5月29日动态血压,白天平均113/71mmHg夜间平均105/68mmHg24h平均111/70mmHg,治疗,速尿 40mg bid螺内酯 20mg qd倍他乐克缓释片 11.875mg qd雅施达 2mg qd地高辛 0.125mg qd,患者住院期间水份摄入量控制较差，反复心衰发作，发作时呈端坐呼吸、偶伴有血压下降，四肢湿冷，给予小剂量多巴胺及多巴酚丁胺升压、强心及改善肾血流量，同时给予速尿及拖拉塞米间断静脉应用利尿，减轻心脏负荷。查胸部CT未见明显感染征象,结论心功能不全左右心房增大，左室呈球形明显增大中度二闭轻度三闭轻度主闭,2012年6月26日心超,7月9日出院,拖拉塞米 10mg bid螺内酯 20mg qd卡维地洛 25mg bid雅施达 4mg qd地高辛 0.125mg qd武都力 半片 qd华法令 1.875mg qd潘南金 1片 tid顺尔宁 10mg qd氯硝西泮片 1mg qn,随访一,时间：2012年7月23日主诉：牙龈出血1天PE：Bp 105/65mmHg ,无颈静脉怒张 ，两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿啰音，心率75次/分，房颤律，下肢无水肿 。,结论心功能不全左右心房增大，左室呈球形明显增大中度二闭轻度三闭轻度主闭,2012年7月24日心超,出院带药,拖拉塞米 10mg bid螺内酯 20mg qd卡维地洛 25mg bid雅施达 4mg bid地高辛 0.125mg qd武都力 半片 qd华法令 1.875mg qd潘南金 1片 tid顺尔宁 10mg qd氯硝西泮片 1mg qn,随访状况,血压：96-104/62-76mmHg心率：55-60次/分心功能：NYHA I级,启示,心衰患者中ACEI应用不同于高血压患者血压与组织灌注相比，我们应更多的灌注组织灌注心衰的纠正有助于血压的改善,病例二,基本情况：王某，男性，26岁，自由职业，2012年3月16日入院主诉：胸闷气喘心慌半年，加重10天 现病史：患者半年前无明显诱因下出现胸闷、气喘、心慌，活动后明显，逐渐加重，活动耐量逐渐降低，未予重视，10天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，胸闷气喘心慌明显加重，上二层楼及快走后即感气短，夜间不能长时间平卧，无下肢浮肿，外院查心超示：LAD57mm，LV63mm，RV30mm，EF28%，提示全心扩大，以左心为主，二尖瓣轻度反流，肺动脉轻度高压并三尖瓣轻度反流，左室收缩功能减退 ，胸片提示全心增大 。既往史及个人史：无特殊,体格检查：T36.8、P100次/分、R18次/分、Bp146/80mmHg，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，双下肺可闻及湿性啰音。心率100次/分，律齐，可闻及S3。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢明显水肿,辅助检查,血常规：WBC11.5*109/L、N67.10% 尿常规：尿蛋白+-、尿隐血+ 生化：UA709.3umol/L、TG2.40mmol/L、ALT64.0U/L 、GGT80.9U/L、余未见明显异常。脑利钠肽前体5168pg/ml 肌钙蛋白T、CKMB、甲功三项正常 肿瘤标记物 ：CA125:120.10U/mL，余未见明显异常,入院诊断,1.扩张性心肌病 (1).心功能级2.高血压病 3.呼吸道感染,治疗方案,雅施达 4mg qd倍他乐克 11.875mgqd呋塞米 40mgbid螺内酯 20mgqd,结论心功能不全轻度二闭轻度三闭,2012年3月17日心超,24小时动态血压（雅施达4mgqd、倍他乐克23.75mgqd、呋塞米40mgbid、螺内酯20mgqd）：白天132/87mmHg夜间123/82mmHg24h平均130/85mmHg,24小时动态心电图（倍他乐克缓释片23.75mgqd）：最慢心率74次/分，平均心率93次/分，最快心率126次/分，房早11单发，室早3单发1短暂室速（最长由12次心搏组成）,药物治疗,3月28日复查,脑利钠肽前体176.4pg/ml CA125：53.48U/mL,2012年3月28日出院,出院带药呋塞米 20mg qd螺内酯 20mg qd雅施达 4mg bid倍他乐克缓释片 71.25mg qd 碳酸氢钠 2片 tid万爽力 1片 tid易善复 1片 tid,心超,目前用药,雅施达 4mg bid倍他乐克缓释片 190mg qd,启示,出色的治疗效果优异的性价比,鱼和熊掌可以兼得,组织RAAS占体内总RAAS的90%,Neutel JM. J Hum Hypertens. 2004;18(9)599-606.,循环RAAS（10%）,组织RAAS（90%）,短期作用,长期作用,血管紧张素,通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收,收缩血管,正性肌力作用致心律失常作用,肾小球内压增加蛋白尿肾小球硬化,血管内皮损害血管重塑动脉粥样硬化,心脏肥厚,32,不同ACEi具有不同的组织亲和力,组织亲和力DD 50 10-11,76543210,卡托普利 福辛普利 依那普利 雷米普利 喹那普利 雅施达,水溶性,脂溶性,Ferrari R, et al. Am J Hypertens. 2005;18(9 Pt 2):142S-154S.,Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 554-8,雅施达2mg-4mg-8mg-16mg 对血浆ACE活性变化图,10例21-33岁、血压正常的健康受试者，间隔1周前后分别空腹服用两种剂量的雅施达（2、4、8或16mg），服药后前4个小时保持半卧位，之后允许起床进餐。0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性,雅施达8mg强力抑制血浆ACE活性的有效剂量,从4mg增至8mg时，血浆ACE活性的曲线下面积大幅减少,1986年基础