急性心梗病人护理计划课件

急性心肌梗塞的护理 心内科 1 CompanyLogo 病人基本情况 患者刘爱茹 加27床 女 68岁 以 间断胸闷 气短3年 再发1周 主诉于2月14日19 00步入病室 2 CompanyLogo 病史汇报 3年前劳累后出现胸闷 气短 无心前区疼痛 持续数分钟 休息后好转 在西京医院行冠脉造影明确 冠心病 诊断 因冠脉严重狭窄病变 具体造影结果不详 考虑冠脉内支架及及冠脉搭桥风险较大 建议药物保守治疗 1周前患者无明显诱因感胸闷 气短再发 持续5 10分钟休息后好转 每日发作2 3次 偶有夜间阵发性呼吸困难 日常活动明显受限 今为进一步诊治 门诊以 冠心病 收住入院 此次发病以来 饮食 夜休可 大小便正常 3 CompanyLogo 病史汇报 既往有高血压15年 血压最高达200 100 Hg 有2型糖尿病史15年 无食物及药物过敏史 4 CompanyLogo 查体检查 查体 T36 3 P68次 分 R18次 分 BP120 70 Hg 双下肺可闻及湿性啰音 心界向左下扩大 心率68次 分 律齐 双下肢中度凹陷性水肿 辅助检查 心电图示窦性心律 心率70次 分 心肌供血不良 5 CompanyLogo 初步诊断 1 冠心病缺血性心肌病心功能 级 2 高血压病3级极高危组 3 2型糖尿病 6 CompanyLogo 初步护理 入院后医嘱给予一级护理 糖尿病饮食 吸氧 静脉高氧 口服 硝酸异山梨酯片 呋塞米 螺内酯 瑞舒伐他汀钙片 阿司匹林肠溶片 富马酸比索洛尔片 马来酸左旋氨氯地平片 替米沙坦 诺和灵R早 中 晚餐前20u餐前30分皮下注射 诺和灵N20u晚22 00 皮下注射降糖 静滴 丹参多酚酸盐 硝酸甘油 前列地尔 果糖 间断静推速尿等治疗 7 CompanyLogo 检查动态 2月15日检验科电话回报危急值 心肌酶 LDH1350U L LDH657U L CK1599U L CKMB87 7U L 肌钙蛋白阳性 查心电图 窦性心动过速 心率101次 分 心肌缺血 RV3 V5呈QS型 考虑冠心病非ST段抬高性心肌梗死 医生书面通知病危 给予心电监护 重症监护 患者及家属表示知晓风险 仍坚决拒绝住监护室 并签字 8 CompanyLogo 检查动态 签字表示责任自负 血常规 WBC10 18 109 L Neu83 2 肝功 ALT56 5U L AST247U L 血脂 TG1 86mmol L 诊断高甘油三酯血症 糖化血红蛋白11 0 全天血糖监测 空腹12 6mmol 餐后2小时14 8mmol 午餐前17 5mmol 餐后2小时17 8mmol 晚餐前15mmol 餐后2小时14 9mmol 22点8 6mmol L 9 CompanyLogo 检查动态 患者精神 饮食可 大小便正常 胸闷 气短明显减轻 未诉胸痛 心悸等不适 于2月18日复查心肌酶 LDH1324U L LDH616U L CK581U L CKMB33 8U L 心电图 窦性心律 心率71次 分 心肌供血不良 RV3 V5呈QS型 医嘱停病危及心电监护 10 CompanyLogo 检查动态 2月21日复查心肌酶复查心肌酶 CK176U L CKMB13 3U L LDH 1180U L LDH377U L CK CKMB已恢复正常 全天血糖监测 空腹8 2mmol 餐后2小时19 7mmol 午餐前16 6mmol 餐后2小时20 4mmol 晚餐前15 2mmol 餐后2小时15 0mmol 22点20 2mmol L 经会诊协调治疗后患者血糖仍控制不理想 11 CompanyLogo 检查动态 2月22日患者进食过凉肉食后感恶心 呕吐1次 呕吐物为胃内容物 约100ml 伴腹胀 排稀便两次 量少 给予 甲氧氯普胺注射液10ml肌注 口服 蒙脱石散 适量补液对症处理 继续间断静推 呋塞米 治疗 对症治疗后患者恶心减轻 未在呕吐 仍觉腹胀 胸闷 气短 急查电解质 K 4 35mmol L Na 136 5mmol L CL 92 6mmol L Ca2 1 12mmol L 肾功 CREA206 2umol L BUN15 4mmol L 急查心肌酶 CK587U L CKMB31 6U L LDH 1167U L LDH456U L 肌钙蛋白阳性 急查心电图 窦性心动过速 心电图不正常 B型预激综合征 心肌供血不良 V3R V5R呈QS 目前可排除再次急性心肌梗死 血淀粉酶 162U L 脂肪酶21 2U L 排除急性胰腺炎 12 CompanyLogo 2月23日患者于09 15突发意识丧失 心脏呼吸骤停 经抢救无效患者死亡 13 CompanyLogo 护理问题及诊断 1 潜在并发症 猝死 2 气体交换受损 3 体液过多 4 活动无耐力 5 焦虑 6 心输出量减少 7 皮肤完整性受损的危险 8潜在并发症 心律失常 心力衰竭 心源性休克电解质紊乱 9 有感染的危险 10 潜在并发症 糖尿病足 低血糖 11 营养失调高于机体需要量 与胰岛素分泌有关 12 恐惧 13知识缺乏 14 CompanyLogo P1潜在并发症 猝死 相关因素 梗死面积过大 饮食不当 不能按要求卧床休息 排便用力 心律失常 15 CompanyLogo P1潜在并发症 猝死 护理目标 避免诱发心脏骤停的因素 及时发现 密切配合抢救 16 CompanyLogo P1潜在并发症 猝死 护理措施 尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素 如出现心脏骤停 立即抢救 立即拳击心前区数次 如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸 并迅速速通知医生 如出现室速或室颤 应立即给予电击除颤 迅速建立静脉通道 遵医嘱给药和输液 纠正酸中毒 保持呼吸道通畅 给氧 呼吸不能恢复进行气管内插管 迅速准确地配合抢救并做好记录 17 CompanyLogo P1潜在并发症 猝死 护理评价 病人的病情变化 18 CompanyLogo P2气体交换受损 相关因素 1微循环障碍 肺泡与微血管之间气体交换减少 2疼痛 3痰液粘稠 4焦虑 19 CompanyLogo P2气体交换受损 护理目标 1病人主诉呼吸困难 疼痛有所缓解 2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在 3病人的血气分析值在正常范围内 4病人的生命体征平稳 5病人掌握有效咳嗽技巧 20 CompanyLogo P2气体交换受损 护理措施 1保持室内一定温度 20 22 和温度 50 70 2吸入氧气6 8L min 若发展为成人呼吸窘迫征 ARDS 需给予呼吸机辅助呼吸 3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧 4雾化吸入 稀释痰液 以利排出 5遵医嘱使用镇静剂 减轻焦虑 降低氧耗 6遵医嘱给予镇痛剂 并观察其副反应如呼吸抑制 7严密监测血气分析 若有异常 及时报告医师 8保持呼吸道通畅 必要时行气管切开 21 CompanyLogo P2气体交换受损 护理评价 1呼吸困难是否改善 2呼吸模式是否正常 3血气分析值是否在正常范围内 4双肺听诊是否正常 22 CompanyLogo P3体液过多的危险 相关因素 1病人心功能差 2TPN液输注过速 过量 23 CompanyLogo P3体液过多的危险 护理目标 1病人不发生体液过多 2病人能讲述心脏负荷过重的表现 24 CompanyLogo P3体液过多的危险 护理措施 1评估病人心功能状况 测定CVP 每4 6小时1次 以设定输注速度与量 2准确记录24小时出入水量 3控制TPN液输注速度 一般从慢渐快 以病人能耐受及出入量平衡为原则 4向病人宣教TPN输注过快的不良后果 以使其配合 5严密观察病人病情 如有烦躁不安 气急 心率加快 呼吸困难 咯粉红色血性泡沫痰 应立即报告医师及时处理 6若病人发生体液过多的征象 应采取如下措施 严密监测心电图 心率 脉搏 CVP及血压变化 准备西地兰 速尿等强心 利尿急救药物 随时遵医嘱应用 病人取坐位或半坐卧位 以减轻呼吸困难与肺水肿症 吸入经50 酒精湿化的氧气 以减轻肺水肿 注意保护水肿部位皮肤 防止擦破感染 25 CompanyLogo P3体液过多的危险 护理评价 1TPN输注速度 2病人在输注TPN液过程中有无心脏负荷过重的表现 26 CompanyLogo P4活动无耐力 相关因素 疼痛 不适 氧的供需失调 焦虑 虑弱 疲劳 心律失常 强制性活动受限 27 CompanyLogo P4活动无耐力 护理目标 病人的活动耐力在逐渐增加 在活动后不出现心律失常和缺氧的表现 表现为脉搏 血压 呼吸正常 能参与所需求的身体活动 进行活动时 虑弱 疲劳感减轻或消失 28 CompanyLogo P4活动无耐力 护理措施 心肌梗死急性期嘱病人卧床休息 但应向病人说明康复程序 第1 3d 绝对卧床休息 进食 大小便 翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助 第3 6d 卧床休息 鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次 也可做些轻缓的四肢主动与被动活动 以减少血栓形成和肌肉萎缩 无合并症者 可坐在床上或床旁椅上 起坐时间从每次20 30min逐渐增加 开始起坐时动作要缓慢 预防体位性低血压 有合并症者根据病情延长卧床时间 第1周后 可下地床边活动 走动时间逐渐增加 以不疲劳为宜 第1 2周 逐渐增加活动 可在室外走廊散步 上厕所等 第3 4周 可出院 第2 3个月 可恢复正常生活 多巡视 了解病人的需要 帮助病人解决问题 保证病人充足的睡眠 心肌梗死恢复期 不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间 把障碍物从病人经常走动的区域移开 以提供病人安全的药预防发作 按心绞痛发作的规律 在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作 若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难 脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复 血压有异常改变 胸痛 眩晕或精神恍惚等反应 则应停止活动 并以此作为限制最大活动量的指征 合理安排每日的活动计划 在两次活动之间给予休息时间 指导并鼓励病人自行设计活动计划表 最大活动量应逐渐增加 以不引起不适症状为原则 避免过度疲劳 避免重体力劳动 精神过度紧张的工作或过长的工作时间 避免剧烈劳动或竞赛性的运动 在任何情况下 心绞痛发作时应立即停止活动就地休息 经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动 既可帮助神经系统从疲劳中恢复 又有助于侧支循环的建立 29 CompanyLogo P4活动无耐力 护理评价 病人的活动耐力增加程度 活动期间监测心率 心律 血压 脉搏和呼吸的变化 30 CompanyLogo P5焦虑 护理目标 病人能描述焦虑的症状 能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑 31 CompanyLogo P5焦虑 护理措施 耐心向病人解释病情 消除心理紧张和顾虑 使能积极配合治疗和得到充分休息 提供安全和舒适的环境 促进病人对治疗护理的信赖 允许病人说话 呻吟 及时缓解病人疼痛 提供表达情感的机会 消除不良刺激 避免与其他有焦虑的病人或家属接触 指导病人作缓慢深呼吸 创造轻松和谐的气氛 保持良好心镜 32 CompanyLogo P5焦虑 护理评价 病人认识焦虑的程度 主动采取的应对机制 心理上的舒适程度 33 CompanyLogo P5焦虑 相关因素 身体和心理上的异常感觉 环境和日常生活发生改变 社会经济状况的影响 34 CompanyLogo 6心输出量减少 相关因素 心肌梗死 35 CompanyLogo 6心输出量减少 护理目标 病人心输出量改善表现为生命体征稳定 36 CompanyLogo 6心输出量减少 护理措施 尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素 控制水钠摄入量和输液速度并记录 监测血压 脉搏 脉压 心率 心律 尿量 出入水量 37 CompanyLogo 6心输出量减少 护理评价 病人的生体征 脉压 尿量 心律 出入水量 38 CompanyLogo P7有皮肤完整性受损的危险 相关因素 皮肤疾病而致皮损 大小便失禁 躯体不能活动 营养不良 消瘦 放射性治疗 环境温度过高 过低 血液循环障碍 过敏而致各层皮肤受损 39 CompanyLogo P7有皮肤完整性受损的危险 护理目标 1病人皮肤完整 无破损 2病人能说出引起皮肤破损的危险因素 并愿意接受护理措施 40 CompanyLogo P7有皮肤完整性受损的危险 护理措施 1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素 2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性 3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防 减少机械刺激 1 保持床单平整 干燥 无皱褶 2 保持局部皮肤清洁 干燥 出汗后以温水抹洗擦干 并及时更换干净衣裤 3 病人大小便后用温水抹净 二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏 以保护局部皮肤 减少刺激 4 长期卧床病人宜睡气垫床 骨隆突处垫气圈 气垫或软枕 并协助病人翻身 每2小时1次 以避免局部皮肤长期受压 5 体温不升的病人正确使用热水袋 外加布套 水温 50 以防局部烫伤 6 高热病人行冰敷降温时 冰袋与皮肤之间垫隔贴 并严密观察 以防冻伤 4口唇干裂者 以温水打湿并涂润滑油 5加强机体营养 促进组织修复 提高皮肤抵抗力 6皮肤如有破损 应保持局部无菌 避免感染发生 41 CompanyLogo P7有皮肤完整性受损的危险 护理评价 评估病人的皮肤状况 有无发红 局部充血 疼痛 瘙痒 脱屑 溃烂 瘀血 评估病人的营养状况 评估病人的年龄及体质情况 评估病人皮损的面积 受损的深度 评估放射治疗对病人皮肤的损害 评估药物所致的皮肤受损程度 42 CompanyLogo P8潜在并发症 心律失常 心力衰竭 心源性休克电解质紊乱 相关因素 严重水样腹泻可致低钾血症 低钠血症 小肠吸收面积剧减致钙 镁吸收减少而致低钙 低镁血症 梗死面积过大 心肌收缩力减弱 输入的液体过多 过快 心肌梗死 心输出量减少 心肌缺血 缺氧 电解质失衡 43 CompanyLogo P8潜在并发症 心律失常 心力衰竭 心源性休克电解质紊乱 护理目标 1维持病人正常的血清电解质水平 2及时发现并纠正病人的各种电解质失衡 病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施 发生急性左心衰竭后能及时控制症状 及早发现早期症状 抢救措施配合得当 及时发现并记录心律失常 积极配合采取各种有效措施 44 CompanyLogo P8潜在并发症 心律失常 心力衰竭 心源性休克电解质紊乱 护理措施 按医嘱配置TPN液中电解质 微量元素含量 补充足够的电解质 观察病人有无电解质失衡的表现 如恶心 呕吐 腹胀 手足麻木 必要时做心电图检查 定期复查病人血清钾 钠 氯 钙 镁等水平 协助医师及时追踪结果 以便及时调整用药方案 观察记录病人呕吐 腹泻的次数 量 为补充液体和电解质提供参考 护理措施 向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如 上感 劳累 情绪激动 感染 不适当的活动等以及预防措施 若突然出现急性左心衰 应立即采取以下措施 立即协助病人端坐卧位 两腿下垂 给予高流量吸氧 并给予20 50 酒精湿化吸氧 严密观察神志 出汗 紫绀 咯痰 心悸 心律 呼吸 血压 尿量等情况 随时报告病情变化 根据病情遵医嘱给予强心 利尿 镇静 扩血管等药物治疗 严格掌握输液滴速 控制液体入量 准确记录24h液体出入量 严密观察神志 意识 血压 脉搏 呼吸 尿量等情况并做好记录 观察病人末梢循环情况 如皮肤温度 湿度 色泽 注意保暖 保持输液通畅 并根据心率 血压 呼吸及用药情况随时调整滴速 给予心电监护 监测病人心律 心率 血压 脉搏 呼吸及心电图改变 并做好记录 嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素 如情绪激动 烟酒 浓茶 咖啡等 向病人说明心律失常的临床表现及感受 若出现心悸 胸闷 胸痛 心前区不适等症状 应及时告诉医护人员 遵医嘱应用抗心律失常药物 并观察药物疗效及副作用 备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器 抗心律失常药及复苏药 45 CompanyLogo P8潜在并发症 心律失常 心力衰竭 心源性休克电解质紊乱 护理评价 是否维持电解质于正常水平 病人的生命体征情况 病人的生命体征 神志 尿量 末梢循环 病人生命体征及心电示波情况 抗心律失常药物疗效 46 CompanyLogo P9有感染的危险 相关因素 1与各种置管有关 如漂浮导管 动脉 静脉留置管 各种体腔引流管 气管导管 导尿管等 2引流不畅 3皮肤破损 4免疫抑制剂的应用 5营养不良 47 CompanyLogo P9有感染的危险 护理目标 1病人无感染 2病人感染的早期症状能被及时发现 并被控制在最低限度 48 CompanyLogo P9有感染的危险 护理措施 1评估引起感染的危险因素 2严格执行无菌操作规程 避免交叉感染 3保证各引流管道通畅 不扭曲 打结 并定期挤压 必要时行负压抽吸 以免引流物淤积 引起细菌繁殖 4各输液管道 三通接头 延长管 无菌引流袋每天更换1次 5监测生命体征每小时1次 测体温每4小时1次 6严密观察早期感染征象 发现问题及早处理 必要时留取标本做细菌培养 7做好预防感染的各项措施 如强化消毒隔离制度 坚持无菌操作 严格控制参观与探视人员等 8加强病人营养支持 增强病人抗感染的能力 其护理措施参见 外科营养支持病人标准护理计划 中的相关内容 9遵医嘱使用抗生素 并观察疗效 10痰多且稠时 应采取措施使其咳出或吸出 具体参照本节 清理呼吸道低效 中的相关内容 11保持皮肤干燥 经常翻身 按摩 防止皮肤破损 49 CompanyLogo P9有感染的危险 护理评价 1病人有无早期感染征象 2体温 血象改变情况 3感染的来源 50 CompanyLogo P9营养失调 低于机体需要量 相关因素 高热 呕吐 禁食 由于胆道梗阻 胆汁不能进入肠腔 致消化吸收障碍 51 CompanyLogo P9营养失调 低于机体需要量 护理目标 病人低蛋白血症和贫血改善 病人血生化指标恢复正常 病人营养状况改善 体重增加 可耐受手术 52 CompanyLogo P9营养失调 低于机体需要量 护理措施 指导病人选择高蛋白 高碳水化合物 丰富维生素 低脂肪饮食 为病人提供良好的进食环境 及时清理呕吐物 注意搭配膳食的颜色来刺激食欲 有高热 呕吐症状而不能进食的病人 给予静脉高营养液 同时注意补充电解质 定期复查体重和血生化指标 53 CompanyLogo P9营养失调 低于机体需要量 护理评价 体重有无增加 饮食搭配是否合理 生化指标是否恢复正常 54 CompanyLogo P10知识缺乏 相关因素 新确诊的疾病 信息来源受限 缺乏学习动力 文化程度低 55 CompanyLogo P10知识缺乏 护理目标 病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案 能合理控制饮食 能适当运动 能自我监测血糖 尿糖 56 CompanyLogo P10知识缺乏 护理措施 提供一个安静没有干扰的学习环境 向病人及家属讲述糖尿病的概念 治疗及愈后 教会病人及家属根据标准体重 热量标准来计算饮食中的蛋白质 脂肪和碳水化合物的含量 并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构 教会病人选择适当的运动方式 确定运动强度 确保运动安全等 介绍尿糖试纸的使用方法 教会病人怎样监测血糖 尿糖 怎样留四次四段尿等 向 型糖尿病病人讲述使用胰岛素的指征及意义 指导使用胰岛素的病人自己注射胰岛素 根据尿糖计算和调整胰岛素的剂量 指导病人怎样预防和紧急处理低血糖 57 CompanyLogo P10知识缺乏 重点评价 对所学知识掌握的程度 如饮食控制 运动疗