肝硬化 (3)课件.ppt

肝硬化HepaticCirrhosis 1 医药课件交流 复习肝脏解剖生理知识 肝脏是人体最大的消化腺 是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能 物质代谢 参与三大物质的代谢合成功能 清蛋白 凝血酶原 凝血因子灭活激素 雌激素 醛固酮 抗利尿激素解毒作用 清除血氨分泌胆汁 门静脉和肝动脉双重供血门V 提供营养肝A 提供氧气 2 医药课件交流 讲授主要内容 定义病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 3 医药课件交流 肝硬化概念 一种由不同病因引起的慢性 进行性 弥漫性肝病 以肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成为特征 临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血 肝性脑病 继发感染等严重并发症 4 医药课件交流 肝硬化流行病学特点 人群平均发病率为17 1 10万 WHO 1987 中国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的4 3 14 2 中国 高发年龄35 48岁男女比例约为3 6 8 1 5 医药课件交流 肝硬化分类 6 医药课件交流 按功能分类 发展程度 早 中 晚期活动性 进行性 静止性 退行性合并症 腹水 肝性脑病 消化道出血 肝肾综合症等 7 医药课件交流 1 病毒性肝炎 2 酒精中毒3 胆汁瘀积4 循环障碍5 工业毒物或药物 甲基多巴 甲氨喋呤 异烟肼等 6 代谢障碍 Wilson病 血色病 糖元累积病 抗胰蛋白酶缺乏症 7 营养障碍8 免疫紊乱9 隐原性肝硬化10 血吸虫性肝纤维化 按病因学分类 我国最常见 欧美国家最常见 8 医药课件交流 病因 一 病毒性肝炎 主要为乙 丙 丁型病毒性肝炎 甲型 戊型肝炎不发展为肝硬化 乙型最常见肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化 少数病例如病程缓慢迁延 炎性坏死病变较轻但较均匀 亦可表现为小结节性肝硬化 从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程 可短至数月 长至数拾年 9 医药课件交流 肝纤维化 10 医药课件交流 二 慢性酒精中毒 酒精中毒 长期大量饮酒 酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害酒精性肝炎脂肪肝肝硬化 酒精性肝硬化的主要发病机理 摄入乙醇80g d 4年 肝纤维化摄入乙醇80g d 10年以上 降低肝对毒物抵抗力 肝硬化 11 医药课件交流 三 非酒精性脂肪性肝炎Nonalcoholicsteatohepatitis NASH 肥胖 NASH发病率升高 20 NASH发展为肝硬化 70 不明原因的肝硬化是缘于NASH 12 医药课件交流 四 胆汁淤积 肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在 高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞 纤维组织增生而继而形成肝硬化 继发性 与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化 胆汁淤积 13 医药课件交流 慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 各种病因引起的肝静脉阻塞综合症 Budd Chiari综合症 肝小静脉闭塞病 五 循环障碍 肝长期淤血缺氧 小叶中心区肝细胞坏死 结缔组织增生 纤维化 淤血性肝硬化 小结节性 肝静脉回流受阻 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 14 医药课件交流 六 遗传代谢性疾病 由遗传代谢性疾病 致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏 引起肝细胞变性坏死 结缔组织增生而形成肝硬化 肝豆状核变性或称Wilson病 铜沉积 血色病 铁代谢障碍 1抗胰蛋白酶缺乏症半乳糖血症 KF环 15 医药课件交流 七 工业毒物或药物 许多药物和化学毒物可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎 进而发展为中毒性 药物性 肝硬化 长期服用异烟肼 四环素 双醋酚汀 甲基多巴 甲氨喋呤等长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳 磷 砷 氯仿等 16 医药课件交流 17 医药课件交流 八 自身免疫性肝炎 AIH 九 血吸虫病虫卵沉积于汇管区 导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压 十 隐原性肝硬化长期营养不良 特别是蛋白质 B族维生素 维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时 能引起肝细胞坏死 脂肪肝 直至发展为营养不良性肝硬化 18 医药课件交流 按病因学分类 因果关系有争论的 自身免疫 真菌毒素 黄曲霉素 营养不良不明原因印度儿童肝硬化 隐源性肝硬化 PBC 19 医药课件交流 发病机制 各种病因反复作用肝脏 肝细胞变性 坏死 纤维支架塌陷 结缔组织增生 肝纤维化 正常肝小叶结构破坏 假小叶形成 再生结节形成 血管床缩小 扭曲 被挤压 肝逐渐变形 变硬而致肝硬化 肝功能减退门静脉高压 20 医药课件交流 病理 正常肝脏的镜下结构 21 医药课件交流 病理 肝硬化镜下所见 22 医药课件交流 病理 组织学改变 假小叶 结缔组织间隔 23 医药课件交流 肝纤维化 肝硬化 肝癌 正常肝组织 24 医药课件交流 大体形态改变 肝变形 早期肿大 晚期缩小 长 阔 厚 25 15 16cm 质地变硬 重量减轻 1230 1450g 1 50 1 36 组织学改变 正常肝小叶结构消失或破坏 全被假小叶取代 有的假小叶由几个不完整肝小叶构成 内含二三个中央静脉或偏在边缘的中央静脉 甚至没有中央静脉 假小叶内肝细胞常有变性 脂肪浸润 坏死和再生 汇管区有小胆管样结构 病理 25 医药课件交流 1 小结节性 最常见结节的直径多在3 5mm 不超过1cm 大小均匀 纤维间隔较窄 宽度较一致 2mm 结节中可有门脉管道 病理分型 酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因 26 医药课件交流 2 大结节性结节大小不等 直径 3mm 大者直径可达5 0cm 结节由纤维隔分开 纤维隔宽度不一致 一般较宽 其中可含正常肝小叶 多见于肝炎后肝硬化 血色病和Wilson s病 27 医药课件交流 3 混合性大小结节均有 兼有大 小结节两型的病理特点 28 医药课件交流 病理 不完全分隔型纤维隔伸向小叶内 但分隔不完全形成结节不明显 29 医药课件交流 临床表现 小结节型起病隐匿 进展缓慢大结节型进展快 肝功能损害严重 门脉高压相对轻血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主 肝功能基本正常 由于病因和病理类型不同 各型表现可以不一样 30 医药课件交流 临床表现 代偿期症状轻 缺乏特异性失代偿期 症状显著肝功能减退症状门静脉高压症状 两期分界不清 31 医药课件交流 分期 代偿性肝硬化影像学 生化指标符合有肝细胞合成功能障碍或门脉高压症或肝组织学符合无食管胃底静脉曲张出血 腹水或肝性脑病失代偿期肝硬化影像 生化指标符合发生食管胃底静脉曲张破裂出血 肝性脑病 腹水等严重并发症 32 医药课件交流 肝 脾轻度肿大 肝功能基本正常 乏力 纳差 恶心腹胀 腹泻 上腹隐痛 临床表现 代偿期 症状 体征 实验室检查 33 医药课件交流 临床表现 失代偿期 全身症状 肝功能减退的临床表现 消化道症状 消瘦 乏力 肝病面容 黄疸 纳差 34 医药课件交流 临床表现 失代偿期 肝功能减退的临床表现贫血 出血倾向 鼻出血 牙龈出血 皮肤紫癜 胃肠道紫癜 出血 凝血因子减少 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关贫血 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进 35 医药课件交流 内分泌紊乱 临床表现 失代偿期 肝功能减退 雌激素增多 醛固酮增多 抗利尿激素增多 垂体 性腺轴 垂体 肾上腺轴 雄激素减少 糖皮质激素减少 蜘蛛痣 肝掌 男性欲降低 睾丸萎缩 女月经失调 闭经 不孕 少尿 浮肿 腹水 水吸收增加 色素沉着 钠重吸收增加 36 医药课件交流 临床表现 失代偿期 内分泌紊乱 男性乳房发育 睾丸萎缩及女性月经失调 闭经 不孕 肝原性糖尿病 低血糖 肝功能减退的临床表现 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 皮肤色素沉着 37 医药课件交流 38 医药课件交流 肝掌 39 医药课件交流 蜘蛛痣 蜘蛛痣 沿上腔静脉引流的区域分布 乳头以上胸 颈 脸 上肢 由小动脉为中心 向四周呈辐射状的毛细血管组成 形似蜘蛛 40 医药课件交流 门脉高压三大临床表现 脾大侧支循环的建立和开放腹水 临床表现 失代偿期 41 医药课件交流 食管胃底静脉曲张 上消化道出血及肝性脑病基础腹壁静脉曲张痔静脉曲张 门脉高压表现1 侧枝循环建立 42 医药课件交流 1 假小叶 肝实质纤维化直接压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉压 2 肝A与门V形成异常吻合支门静脉压 43 医药课件交流 门脉高压表现 侧支循环开放 食管和胃底静脉曲张 常因食管粘膜炎症 进食粗糙 刺激性食物 或腹内压突然增高而破裂出血 发生呕血 黑便 甚至休克等症状 44 医药课件交流 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张 易致肛门出血 45 医药课件交流 肝硬化腹壁静脉曲张 46 医药课件交流 上消化道大出血时 脾可暂时缩小 甚至不能触及 正常 肝硬化腹水脾肿大 2 脾大 晚期可出现脾功能亢进 WBC PLt RBC三系减少 47 医药课件交流 脾大 48 医药课件交流 临床表现 失代偿期 3 腹水 是肝硬化失代偿期最突出的表现 腹水 脐疝形成 BUS 液性暗区 肝硬化腹水表现 蛙腹 脐疝 呼吸困难 肝性胸水 49 医药课件交流 腹水形成的机制门静脉压力增高血浆胶体渗透压下降 低蛋白血症 30g L醛固酮 抗利尿激素增多致水钠重吸收增加肝淋巴循环障碍有效血容量不足 肾血流量减少 排钠 排尿量减少 激活交感及RNNS其他因素 心房利尿肽 ANP 相对不足及机体对其敏感性下降 50 医药课件交流 失代偿期患者75 以上有腹水 腹水 Ascitis 51 医药课件交流 门静脉高压的诊断 临床诊断 三联征 脾大 腹水 侧枝循环形成 最重要B US 门脉 13mm 脾静脉 8mm血流速度 血流量 血栓内镜 食管静脉曲张及门脉高压性胃病测压 门脉 20cmH2O 52 医药课件交流 体征 肝病面容 晚期消瘦 肌肉萎缩 肝掌蜘蛛痣 男性乳房发育腹壁静脉曲张黄疸腹水 下肢水肿 胸水 53 医药课件交流 临床表现 失代偿期 肝触诊 54 医药课件交流 并发症上消化道出血胆石症感染肝性脑病电解质及酸碱平衡紊乱原发性肝细胞癌肝肾综合征肝肺综合征门静脉血栓形成 55 医药课件交流 肝硬化并发症发生率 56 医药课件交流 上消化道出血 UGIB 特点 为本病最常见的并发症 常突然发生多突然发生 出血量大 除呕鲜血外 常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病 死亡率高许多患者过去有消化道出血史原因 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病或消化性溃疡急性胃粘膜病变 57 医药课件交流 食管胃底静脉曲张出血 大约50 肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张其中每年发生破裂出血率约12 15 死亡率约15 20 建议发现肝硬化时进行胃镜检查 早期预防 1 Garcia TsaoG Gastroenterology 2001 120 726 48 2 BoschJ Garcia PaganJC Lancet2003 361 952 4 58 医药课件交流 食管静脉曲张 59 医药课件交流 胃底静脉曲张 60 医药课件交流 门脉高压胃肠病 门脉高压性胃病 门脉高压性大肠病 61 医药课件交流 内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点 62 医药课件交流 肝性脑病 HepaticEncephalopathy HE 见于严重肝病患者 是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症 HE 为肝硬化最严重的并发症 最常见的死亡原因亦可见于重症肝炎 肝癌 严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人 临床上以意识障碍和昏迷为主要表现 63 医药课件交流 分期前驱期 期以轻度情绪性格改变为主 昏迷前期 期以意识错乱及行为失常为主 此期可出现扑击样震颠肌张力增高 病理反射阳性 昏睡期 期以昏睡和严重神志错乱为主 昏迷期 期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失反射消失 可闻及肝臭 64 医药课件交流 肝性脑病临床处理流程图 AASLD Postgraduatecourse2009 MorganT UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis HepatitisAnnualUpdate2009 65 医药课件交流 并发症 感染 感染途径 呼吸道 胆道 肠道 泌尿道 如肺炎 胆道感染 革兰氏阴性杆菌败血症等 自发性细菌性腹膜炎 SBP G 菌 肠道 大肠杆菌 临床表现 发热 腹痛 短期内腹水迅速增加体征 轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征 部分上述表现不典型 而表现为肝功能迅速恶化 多发生低血压或休克 可诱发肝性脑病 血WBC增高 腹水检查WBC 500 106 L或多形核白细胞 PMN 250 106 L 可诊断SBP 腹水细菌培养有助确诊 66 医药课件交流 电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 摄入不足 长期利尿放腹水 ADH致钠水潴留低钾低氯血症 钾摄入不足 呕吐腹泻 长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液 继发醛固酮增多 代谢性碱中毒 并诱发肝性脑病 酸碱平衡紊乱 呼碱或代碱 或呼碱合并代碱 67 医药课件交流 肝肾综合征 hepatorenalsyndrome HRS 原因 自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血 休克 和强烈利尿内毒素血症水 钠代谢紊乱等有效循环血量不足致RNS及交感神经系统激活 肾皮质血管收缩 GFR下降 68 医药课件交流 临床表现 自发性少尿或无尿 氮质血症和血肌酐升高 稀释性低钠血症 低尿钠1型HRS 急性肾功能不全2周内血肌酐升高超过2倍 226umol L 2 5mg dl 常有诱因 多为SBP2型HRS 稳定或缓慢发生的肾功损害 血Cr升高在133 226umol L 1 5 2 5mg dl 常伴难治性腹水 多为自发性发生 69 医药课件交流 HRS诊断标准 肝硬化合并腹水血肌酐 133umol L 1 5mg dl 在应用白蛋白1g kg d max100g d扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol L无休克近期未使用肾毒性药物不存在肾实质疾病如蛋白尿 镜下血尿 超声发现异常 70 医药课件交流 肝肺综合征HPS 严重肝病基础上的低氧血症 与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病 15 45 的肝硬化患者合并低氧血症4 29 平均20 的晚期肝病患者存在HPS不进行肝移植的死亡率为41 71 医药课件交流 HPS临床三联征 存在进展性肝脏疾病 肺内血管扩张 动脉血氧合功能障碍 低氧血症 肺泡 动脉氧梯度增加 在室内常氧条件下 A a DO2增大 20mmHg PaO2降低 70mmHg 呼吸困难 立位时加重 72 医药课件交流 HPS诊断标准 慢性肝脏疾病立位呼吸室内空气时动脉血氧分压 70mmHg 或肺泡 动脉氧梯度 20mmHg经影像学证实有肺内血管扩张无有效治疗 预后差 73 医药课件交流 原发性肝癌 HCC 相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的 当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大 持续性肝区疼痛 肝脏发现肿块 血性腹水 无法解释的发热等 特别是甲胎蛋白增高 应警惕原发性肝癌的可能 肝癌高危人群 35岁以上 乙肝或丙肝 5年 肝癌家族史或高发区 74 医药课件交流 原发性肝癌 HCC 75 医药课件交流 肝细胞性肝癌 筛查手段 AFP B超若B超发现肿块 2cm 给予另外1种检查治疗 根据肝癌的分期 AASLD Postgraduatecourse2009 76 医药课件交流 门脉血栓形成 门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状 门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛 腹胀 血便 休克 脾脏迅速增大 腹水迅速增加 77 医药课件交流 辅助检查 auxiliaryexamination 78 医药课件交流 实验室和其他检查 血常规 脾亢时血象三系 红细胞 白细胞和血小板 减少 尿常规及大便常规 有黄疸时尿胆红素 尿胆原增加 有时可见蛋白 管型和血尿 粪常规 黑便 OB阳性 79 医药课件交流 3 肝功能试验 代偿期大多正常或轻度异常 失代偿期多有全面损害血清酶学 转氨酶ALT AST升高蛋白代谢 白蛋白 及白球比例 球蛋白 凝血酶原时间 PT 注射维生素K不能纠正胆红素代谢 其他 1 肝纤维化 前胶原III肽 PIIIP C HA LN2 总胆固醇特别是胆固醇酯下降3 定量肝功能测定 吲哚菁绿 ICG 清除试验 15min 利多卡因代谢产物 30min MEGX 生成试验 80 医药课件交流 4 免疫学检查 T淋巴细胞 IgG IgA 非特异性自身抗体 ANA AMA SMA 病毒血清学标记 5 腹水常规 腹水常规 腺苷脱氨酶 ADA 测定 细菌培养及细胞学检查漏出液 血清 腹水白蛋白梯度 SAAG 11g L并发自发性腹膜炎 SBP 渗出液或漏出液与渗出液中间型TB 淋巴细胞为主癌变腹水 PHC 血性6 影像学检查 B超 肝脾大小 形态 门静脉与脾静脉内径 腹水X Ray 虫蚀样 蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张CT MRI 显示左右肝比例 肝脾表面状况 腹水 81 医药课件交流 肝硬化的超声诊断 肝变形 肝叶比例失调肝表面呈锯齿状或凹凸状肝实质回声增强 增粗 分布不均匀门静脉直径增宽 1 4cm 脾静脉增宽 1 0cm 门静脉血流速度减慢 出现逆向血流脾肿大脐静脉开放胃左静脉增宽肝内血管走向扭曲 变细或显示不清胆囊变形 壁增厚 水肿腹水 82 医药课件交流 X线钡餐虫蚀样 蚯蚓状充盈缺损纵行粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张时可见菊花瓣样充盈缺损 影像学检查 83 医药课件交流 US Ultra Sonography 1 3的肝硬化US无异常发现 US 表面不光滑 肝叶比例失调 右叶萎缩 左叶及尾叶增大 肝实质回声不均 脾大 门脉扩张 腹水 可检出肝癌 84 医药课件交流 CT 85 医药课件交流 MRI 门脉 肠系膜上静脉 脾静脉 胃左静脉显著扩张 86 医药课件交流 7 内镜检查 胃镜 直接窥见静脉曲张的部位 范围 程度 有无糜烂 出血等 对判断出血部位 病因有重要意义 并可行内镜下治疗肠镜 痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜 观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 87 医药课件交流 辅助检查 88 医药课件交流 89 医药课件交流 90 医药课件交流 胃底静脉曲张 内镜 食管静脉曲张 91 医药课件交流 ab食管静脉曲张红色征 CR a 食管曲张静脉表面CR 表现为樱桃红点b 食管曲张静脉表面CR 表现为蚯蚓状扩张的红色血管 92 医药课件交流 门脉高压胃病 portalhypertensivegastropathy PHG 无 轻度 重度三型 轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红 即马赛克样改变或猩红热样疹 重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃红样斑点 广泛糜烂 渗血或粘膜下出血 93 医药课件交流 门脉高压性大肠病 内镜 结肠毛细血管扩张 94 医药课件交流 门脉高压性大肠病 内镜 结肠粘膜下充血出血 结肠粘膜下静脉曲张 95 医药课件交流 超声内镜 96 医药课件交流 超声内镜 97 医药课件交流 腹腔镜 8 肝组织活检 确定诊断 严重性 有无活动性肝炎 病因学诊断 98 医药课件交流 正常肝脏 99 医药课件交流 正常肝肝硬化 100 医药课件交流 肝纤维化 肝硬化 肝癌 正常肝脏 101 医药课件交流 早期肝硬化 病理 102 医药课件交流 肝硬化 103 医药课件交流 切面 外观大体特点 病理 104 医药课件交流 晚期肝硬化 病理 105 医药课件交流 正常肝脏的解剖位置和形态 病理 106 医药课件交流 诊断 根据 包括 1 乙肝 酗酒病史 2 肝功能减退 门V高压表现 4 B超或CT提示肝硬化以及内镜发现V曲张 3 肝功能异常 病检 假小叶形成 病因诊断 病理诊断 如 乙型病毒性肝炎后肝硬化 失代偿期 病理生理诊断 并发症诊断 肝性脑病 上消化道出血 107 医药课件交流 肝硬化的临床分型 108 医药课件交流 Child Pugh分级肝硬化分级 注 根据5项的总分判断分级 A级 6分 B级7 9分 C级 10分 109 医药课件交流 鉴别诊断 慢粒 淀粉样变性 2 腹水的鉴别 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病史体征B超腹水 肝病史蜘蛛痣肝掌 脾大移动性浊音 肝缩小 脾大门静脉增宽 腹水漏出液 结核病史腹部揉面感腹膜增厚 粘连腹水 少 渗出液 结核病史颈静脉怒张心率奇脉 脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液 妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液 1 肝肿大的鉴别 慢性肝炎 肝癌 肝包虫病 华氏睾吸虫病 110 医药课件交流 鉴别诊断 3 并发症的鉴别 上消化道出血 与PU 急性胃粘膜病变 胃癌鉴别肝性脑病 与低血糖 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 中毒 脑血管意外鉴别肝肾综合症 与慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 急性肾衰鉴别 111 医药课件交流 112 医药课件交流 无特效治疗 采用综合治疗措施关键在于早期诊断 针对病因加强一般治疗 使病情缓解 延长代偿期 对失代偿期主要是对症治疗 改善肝功 抢救并发症 一般治疗 药物治疗 腹水的治疗 治疗 门静脉高压的手术治疗 并发症治疗 肝移植手术 113 医药课件交流 1 一般治疗 1 休息代偿期患者宜适当减少活动 注意劳逸结合可参加轻工作 失代偿期患者应以卧床休息为主 2 饮食以高热量 高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时 应限制或禁食