钙与骨质疏松症PPT课件.ppt

钙与骨质疏松症 1 钙在体内的分布 钙成人体内1000 1500g钙 骨骼和牙齿占99 血液和软组织占1 2 3 人体不同时期骨量变化 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 4 骨质疏松症指骨强度 bonestrength 减少的疾病 导致骨折危险升高防治骨质疏松症最基本的临床目标是通过延缓或预防骨丢失 维持骨强度 消除摔倒因素以降低骨折发生率 骨质疏松症 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 5 钙在防治骨质疏松症的地位 6 循证医学的证据 来自2002年美国内分泌学会官方期刊 EndocrineReview 2002 23 4 570 8治疗骨质疏松的九类药物的系统回顾 钙补充剂 VitD HRT 阿仑酸盐 利塞膦酸盐 雷洛昔芬 降钙素 羟乙膦酸盐 氟化物汇总166项大型盲法 对照的临床研究 RCTs 采用经典的荟萃分析评价9类药物对增加骨密度 降低椎体和椎体外骨折的作用 为临床一线防治骨质疏松提供证据 CranneyAEndocrRev2002 23 4 496 507 7 SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 钙剂对预防绝经后骨质疏松症的作用 来自骨质疏松方法学和研究顾问组的荟萃分析报告 15项有关钙补充剂对绝经后妇女骨密度和骨折影响的随机对照试验共计1806例绝经后妇女观察至少1年钙治疗剂量至少400mg d治疗组和安慰剂组均接受维生素D 400IU d 8 钙治疗后骨密度的平均变化百分率 部位 试验数 样本量 平均变化百分率 95 CI HeterogeneityP值 全身 4 358 2 05 0 24 3 86 0 03 0 01 腰椎 2 年 9 845 1 66 0 92 2 39 0 01 0 02 腰椎 3 或 4 年 2 218 1 13 0 11 2 38 0 07 0 71 髋骨 8 830 1 64 0 70 2 57 0 01 0 04 桡骨远端 1 3 6 615 1 91 0 33 3 50 0 02 0 01 P值 SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 与基础值比 9 在健康的或有明显骨量丢失或既往骨折的绝经后妇女中 单用钙补充剂 可以联合维生素D 显著减少或停止骨量丢失一项超过20项研究的综述发现 补充钙剂的绝经后妇女骨量丢失仅0 014 年 而未补充者达1 0 年长期的研究发现钙补充剂的有益作用持续4年以上 单用钙补充剂增强骨密度 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 10 单用钙补充剂回顾17项评价运动益处的研究发现 日服元素钙 1000mg 天能加强运动对绝经后妇女BMD的改善 单用钙补充剂增强骨密度 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 11 补钙能否预防绝经后骨质疏松症骨折的发生 骨折部位 试验数 样本量 RR 95 CI RRP HeterogeneityP 椎体 5 576 0 77 0 54 1 09 0 14 0 40 椎体外 2 222 0 86 0 43 1 72 0 66 0 54 SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 12 结论钙剂对绝经后妇女骨质疏松症的作用 在治疗2年或更长时间后 钙剂较安慰剂组明显增加了骨量 减少了骨丢失 钙剂的补充有减少椎体骨折的趋势 钙剂对椎体外骨折没有显著的影响 SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 13 绝经早期 5年 妇女的研究评价ERT HRT 钙补充剂和两者联合应用对BMD的影响 钙补充剂联合ERT HRT更显著减少骨量丢失同样钙补充剂增强阿仑膦酸盐或降钙素对BMD的作用 钙补充剂促进抗骨吸收药物的作用 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 14 碳酸钙与雌激素联合治疗比单独运用碳酸钙或雌激素能更有效降低骨折危险 Honkanen etal JBoneMinRes 1999 14 S181 碳酸钙联合应用预防骨质疏松性骨折 15 钙剂与降钙素联合治疗有效防止骨质丢失 钙剂联合抗骨吸收药物提高骨密度研究 临床试验汇总 NievesJW etal AmJClinNutr 1998 67 18 24 1 0 1 2 3 降钙素 降钙素 Ca 7项临床试验 腰椎 每年骨密度变化 16 在所有表明抗骨吸收药物 阿仑膦酸盐 雷诺昔酚和降钙素等 预防骨折的临床研究中 所有受试者都接受钙剂和适量维生素D钙剂和维生素D联合抗骨吸收药物预防骨折的作用强于单用钙剂和维生素D 抗骨吸收药物预防骨折研究的启示 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 17 美国国立卫生研究院 NIH 美国国家骨质疏松基金会 NOF 北美绝经学会 NAMS 被权威组织认识到的钙剂的重要性 各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础 NIHConsensus JAMA 2001 285 6 785 95 TheNorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 NationalOsteoporosisFoundation http www guideline gov summary summary aspx doc id 3862 s23 18 钙是预防骨质疏松的基本措施 不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物2003年骨质疏松蓝皮书WHOTechnicalreportSeries921 2003 WHO指出钙剂是骨质疏松的膳食补充剂 19 FDA 钙剂是食品 作为食品补充不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素 OsteoporosisInt 1998 8 Suppl 431JAMA2001 285 6 785 795 20 减少结直肠腺瘤复发和腺癌降低高血压减少肾结石的发生危险减少肥胖危险 钙补充剂对绝经后妇女的骨骼外效应 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 21 肠道内草酸盐的吸收 肾结石复发危险降低 高钙摄入降低肾结石风险的可能机制 高钙摄入 胃肠道钙与草酸盐螯合 CurhanGCetal NEnglJMed 1993 328 12 833 38 22 在各年龄段保持合适钙摄入量对骨骼的健康至关重要 23 中国营养学会规定的钙适宜摄入量摄钙量 mg 日 400 800 1000 800 1000 1200 400 800 1000 800 1000 1200 婴儿 6 12月 儿童 1 11岁 青少年 11 18岁 成人 18 50岁 老年人 50岁以上 孕乳妇女 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 400 800 1000 800 1000 1200 婴儿 6 12月 儿童 1 11岁 青少年 11 18岁 成人 18 50岁 老年人 50岁以上 孕乳妇女 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 400 800 1000 800 1000 1200 24 中国居民营养与健康状况调查 时间 2002年8月 12月范围 全国31个省 自治区 直辖市的132个点抽取71971户 总计272023人结果 全国城乡钙摄入量仅为391毫克 相当于推荐摄入量的41 25 问题及办法 问题 膳食钙摄入不足改善膳食结构钙补充剂可以弥补差额 26 牛奶是所有食品中最接近完善的食品最价廉物美的营养食品 27 蛋白质 食用55克鸡肉脂肪 食用385克带鱼热量 食用20克猪肝一瓶牛奶含有钙 食用227毫克 227克 磷 食用300克鸡肉维生素A 食用125克活虾维生素B2 食用225克羊肉 28 临床实践中应该如何选择钙补充剂 29 钙源十余种 碳酸钙 柠檬酸钙 葡萄糖酸钙 磷酸钙 醋酸钙等市场上的钙剂总计近200种 建立选择钙剂的标准势在必行 如何正确地选择钙剂是众多临床医师经常面对的问题 医药市场分析 2004 3 4 73 85 30 元素钙含量高含有适量的维生素D钙剂安全性高 适用人群广泛有效性得到循证医学验证性价比高 服用方便 选择钙剂的标准 31 钙吸收率研究 牛奶和钙盐平均钙吸收率 碳酸钙 葡萄糖酸钙 乳酸钙和醋酸钙 柠檬酸钙 牛奶 AdaptedfromShelkh 32 维生素D的代谢产物可以增强钙的吸收 主要代谢产物1 25 OH D促进小肠和结肠对钙的主动运输 每个人 特别是存在维生素D日益缺乏风险的老年人 应该保证充足的维生素D的摄入 NIH理想的钙摄入共识 理想的钙剂应该含有适量VitD NIH JAMA 1994 272 24 1942 8 33 钙剂需要长期服用 应避免引起铅中毒 理想的钙剂应该具有高的安全性 铅中毒对儿童危害尤为巨大 会导致生长发育缓慢 智力低下 行为异常等以牡蛎壳 扇贝壳等为原料的钙剂 如活性钙 因近年的海水污染 可导致铅的含量升高 长期服用 会引起慢性铅中毒 医药市场分析 2004 3 4 73 85 34 钙剂应避免引起碱中毒 活性钙有高温煅烧而成 为氧化钙 氢氧化钙和少量碳酸钙的混合物水溶后呈强碱性pH 12 大量服用有发生碱中毒的危险 理想的钙剂应该具有高的安全性 何金生 中国农村医学 1998 26 1 17 8 35 各种钙剂的不良反应 理想的钙剂应该具有高的安全性 医药市场分析 2004 3 4 73 85 36 争议 钙剂的吸收率是否应该作为钙剂选择的标准之一 中国居民膳食营养素参考摄入量 37 溶出度对钙剂吸收的影响微乎其微 研究显示 在水中 中性 溶出度为0 04 1500mM L的钙剂 溶出度对钙的吸收的影响非常小 HeaneyRP CalcifTissueInt 1990 46 300 4CharlesP JournalofInternalmedicine 1992 231 161 8 因此即使在体外为难溶的钙盐 在体内也可以很好地被吸收 羟磷灰石 碳酸钙 磷酸三钙 柠檬酸钙 马来酸柠檬酸钙 吸收分数 甘氨酸钙 草酸钙 38 各种钙剂的吸收率平均为32 与全脂奶相似 之间无统计学显著差异 各种钙剂间的吸收率无明显差异 SheikhMS etal NEngJMed 1987 317 9 532 6 39 餐时服用 pH值对钙剂的体内吸收无明显影响 胃酸分泌对钙吸收的影响 因此在餐时服用 钙剂的吸收在胃酸缺乏 使用抑酸药的患者中也无明显影响 Bo LinnGW etal JClinInvest 1984 73 640 7 40 人体钙的需要量 钙的摄入量 机体需要量高时 钙的吸收增加 摄入量高时 钙的摄入较高时 吸收率会降低年龄 性别与生理状况 钙的随着年龄的增长而下降 男性钙的吸收率高于女性 孕妇女性钙的吸收率增加 糖尿病等疾病状态会降低钙的吸收维生素D 太阳照射 体育锻炼 维生素D 充足的太阳照射以及体育锻炼等均会提高钙的吸收其他膳食中的成分对钙的吸收影响 如菠菜 竹笋中的草酸影响钙的吸收 钙剂的吸收受到诸多因素的影响 中国居民膳食营养素参考摄入量 41 在考虑到钙剂的吸收时 各种钙剂本身的化学形式对钙剂的吸收影响并不显著 更重要的是机体本身的状态以及饮食中的影响钙吸收的成分等碳酸钙经过大量的临床研究证明了良好的吸收率 对于胃酸缺乏和使用抗酸药的患者 只要餐时服用同样可以获得良好的吸收 MarshallJ P322 8赵霖 等 中国骨质疏松杂志 1999 5 1 89 92 42 影响钙吸收因素 遗传 不同VitD基因型妇女肠钙吸收不一 高钙摄入时 BB型和bb型肠钙吸收相反低钙摄入时 bb型妇女肠钙吸收较BB型高年龄 激素水平变化有关 吸收率 婴幼儿40 50 青少年35 40 成人10 15 老年人40nmol L可维持最佳钙吸收酪蛋白磷酸肽可促进吸收 牛奶中提取 形成钙的肽盐激素 肾