2巷道模板分项工程质量检验评定表2.doc

C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿主排水泵房工程 部位：水泵房硐室 工程量：26.1m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离30030最小值315320305310100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前2413100%后3321底模上表面标高1400101405139514101405100%截面内部尺寸2400基础102405240823952390100%墙10相邻模板表面高差/52132100%表面平整度/0+52413100%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日 C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿主排水泵房工程 部位：配水井壁龛 工程量：4.9m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离35030最小值365370360375100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前2134100%后4233底模上表面标高2100102105209520902106100%截面内部尺寸3100基础103105310030953098100%墙10相邻模板表面高差/52432100%表面平整度/0+53321100%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日 C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿主排水泵房工程 部位：吸水小井壁龛 工程量：3.2m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离20030最小值205210215205100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前3241100%后2114底模上表面标高1500101505150614951505100%截面内部尺寸2500基础102510250524952504100%墙10相邻模板表面高差/53243100%表面平整度/0+53231100%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日 C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位：段（020.0m） 工程量：20.0m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离30030最小值30531032529575%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前246287.5%后3231底模上表面标高01054-53100%截面内部尺寸400基础10405390395410100%墙10墙高垂直度（不大于5m）/102-3-53100%相邻模板表面高差/52431100%表面平整度/53221100%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位：段（20.040.0m） 工程量：20.0m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离30030最小值315305310320100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前1532100%后4331底模上表面标高0102-583100%截面内部尺寸400基础1040539541540575%墙10墙高垂直度（不大于5m）/103-241100%相邻模板表面高差/52341100%表面平整度/52342100%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位：段（40.060.0m） 工程量：20.0m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离30030最小值305310325305100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前243287.5%后6125底模上表面标高010351-3100%截面内部尺寸400基础10405410395400100%墙10墙高垂直度（不大于5m）/10352-5100%相邻模板表面高差/52313100%表面平整度/51423100%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位：段（60.080.0m） 工程量：20.0m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离30030最小值31530529531075%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前1532100%后4322底模上表面标高0105-263100%截面内部尺寸400基础10405410395410100%墙10墙高垂直度（不大于5m）/1063-54100%相邻模板表面高差/52413100%表面平整度/51324100%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日表C.0.2巷道模板分项工程检验验收记录工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位：段 工程量：12.6m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离300不小于设计30最小值305325310100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前24683%后253底模上表面标高010576100%截面内部尺寸400基础10405410395100%墙10墙高垂直度（不大于5m）/10243100%相邻模板表面高差/5132100%表面平整度/52-31100%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日表C.0.2巷道模板分项工程检验验收记录工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位： 段 工程量：12.54m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离300不小于设计30最小值325310335100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前352100%后143底模上表面标高0105-63100%截面内部尺寸400基础10405395390100%墙10墙高垂直度（不大于5m）/1068-5100%相邻模板表面高差/5235100%表面平整度/542766.7%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日表C.0.2巷道模板分项工程检验验收记录工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位： 段(020.0m) 工程量：20.0m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离300不小于设计30最小值315345350100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前243100%后521底模上表面标高0106-39100%截面内部尺寸400基础1039538541066.7%墙10墙高垂直度（不大于5m）/1024-5100%相邻模板表面高差/5313100%表面平整度/5-241100%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日表C.0.2巷道模板分项工程检验验收记录工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位： 段(20.40.0m) 工程量：20.0m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离300不小于设计30最小值305310315100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前352100%后143底模上表面标高010-572100%截面内部尺寸400基础10405390395100%墙10墙高垂直度（不大于5m）/10-653100%相邻模板表面高差/5243100%表面平整度/553-2100%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日表C.0.2巷道模板分项工程检验验收记录工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位： 段(40.60.0m) 工程量：20.0m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离300不小于设计30最小值305310335100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前251100%后314底模上表面标高0106-53100%截面内部尺寸400基础10405410395100%墙10墙高垂直度（不大于5m）/10-263100%相邻模板表面高差/5254100%表面平整度/5-53766.7%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日表C.0.2巷道模板分项工程检验验收记录工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位： 段(60.80.0m) 工程量：20.0m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离300不小于设计30最小值315330325100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30+100左/右/轴线偏移/5前253100%后412底模上表面标高010-269100%截面内部尺寸400基础10405410405100%墙10墙高垂直度（不大于5m）/10-632100%相邻模板表面高差/5243100%表面平整度/5-53266.7%施工单位检验结论项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日表C.0.2巷道模板分项工程检验验收记录工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程 部位： 段(80.97.38m) 工程量：17.38m主控项目检 验 项 目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离300不小于设计30最小值