肺结核病PPT课件.ppt

肺结核Pulmonarytuberculosis 1 2 老敌人新面孔 肺结核耐药性这个全球性问题的迅速发展 3 多重耐药结核 MDR TB 和广泛耐药性结核 XDR TB 的重负及其在全球重要的原因肺结核耐药性的发病机理肺结核耐药性的诊断 GeneXpert HainSL 治疗的总结 概述肺结核病概念 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 结核病可累及全身多个脏器 肺结核最为常见 占器官结核病总数的80 90 传染源 排菌患者 抵抗力 变态反应发病 病理特征 渗出 干酪样坏死 增殖 临床起病多较缓慢 有低热 消瘦 乏力 呼吸道症状有咳嗽 咯血 4 流行病学Epidemiology 历史长人类已与之斗争了数千年流行广目前全世界共有结核病患者大约2000万威胁大在全球所有传染性疾病中 结核病是成年人的首要死因 每年全世界就有300万人死于结核病耐药凶由于用药不当 结核病的耐药逐年上升 WHO估计全球至少有2 3以上的患者处于发生多药耐药的危险中 我国耐药比例高达28 41 任务重我国有结核病患者590余万 约占世界结核病患者的1 4 每年有25万人死于结核病病因明确 防有措施 治有办法 查出必治 治必彻底 5 病因和发病机理Aetiologyandpathogenesis 1 结核分枝杆菌人型 90 以上 牛型 非洲型 鼠型抗酸性 碱性复红染色 红色 抵抗盐酸酒精脱色生长缓慢 需氧 37 14 20h一代 2 4周才见明显菌落 抵抗力强 85 5min 95 1min5 石碳酸24h 70 酒精2min5 12 来苏2 12h阴湿处生存5个月 干燥痰中6 8月紫外线效果好痰吐在纸上燃烧 最简单 6 菌体结构复杂脂质 占细胞壁60 其中蜡质占总量50 与抗酸着色 肉芽肿形成 结核组织坏死 干酪液化 空洞发生 结核菌在巨噬细胞内成活有关蛋白质 占菌体干重的50 结核蛋白 皮肤变态反应脂多糖 血清反应等免疫反应有关 7 感染 结核杆菌呼吸道吸入带菌飞沫消化道饮入未消毒牛奶发病 结核菌数量机体特异性保护性免疫毒力免疫力 型变态反应结核病的发生 发展 转归 2 感染途径和人体反应性 8 三 Koch现象初感染 未感染过的豚鼠一次一定量TB菌10 14d后局部红肿 溃烂 经久不愈肺门LN肿大全身播散而死亡无DTH无CMI再感染 3 6W前少量TB菌感染 结素反应转阳豚鼠 注入等量TB菌 2 3d后局部反应剧烈 DTH 表浅溃疡但很快愈合 CMI 无肺门LN肿大 全身播散 亦无死亡有DTH有CMI 机体对结核菌不同反应的现象 再感染初感染 Koch现象机体对结核菌再感染与初感染的不同反应现象表现在人身上 原发型初感染原发性结核急性血播型亚急性血播型再感染继发性结核肺内型胸膜型肺外结核 10 结核菌感染与肺结核的临床类型一 原发型肺结核 型 原发综合征 Primarycomplex 肺部原发病灶 淋巴管炎 局部淋巴结炎儿童多发生于边远山区 农村成人现已少见 卡介苗接种等因素 11 二 血行播散型 粟粒型 肺结核急性粟粒型肺结核 一次性较大菌量播散中毒症状重X线 三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核 分批 少量菌播散中毒症状不明显X线 三不均一粟粒病灶 12 13 三 继发型肺结核 型 原因 初染后体内潜伏病灶中TB菌好发于上叶尖后段或下叶背段呈慢性 但也有急性 起病和经过成人结核最常见的类型1 浸润性肺结核渗出模糊絮状阴影以为主细胞浸润增殖性结节影多位于肺尖和锁骨上下 X线呈小片或斑点状阴影 14 2 空洞性肺结核虫蚀样空洞 薄壁空洞 张力性空洞 干酪溶解空洞 净化空洞3 结核球直径2 4cm 周围80 以上有卫星灶4 干酪性肺炎大量结核菌感染 机体抵抗力和体质衰弱干酪性坏死干酪性肺炎 15 16 5 慢性纤维空洞型肺结核年以上收缩表现严重 毁损肺传染源厚壁空洞咯血反复感染治疗不及时免疫力低下结核反复发生的结果治疗不彻底 17 18 四 结核性胸膜炎五 肺外结核骨关节结核 肾结核 肠结核六 菌阴肺结核三次痰涂片和一次培养阴性的肺结核 19 临床表现Clinicfeatures1 起病缓 病程长 症状Symptoms典型症状 1 全身症状 毒性消耗症状 午后低热 盗汗 食欲下降 消瘦 面颊潮红 妇女月经不调 2 呼吸道局部症状 咳嗽 咳痰咯血 1 3 1 2 痰血大咯血胸痛 波及胸膜时气促 病灶广泛时和大量胸水者 20 体征Physicalsigns早期 不明显病灶位于好发部位上叶尖后段前 锁骨上下下叶背段咳嗽后湿罗音且范围较大时后 肩胛间区后期 慢纤洞肺收缩体征哮鸣音 支气管结核胸腔积液体征 胸膜炎胸腔积液结核性风湿症 结节性红斑或环形红斑 21 实验室检查Laboratoryfindings一 影像学检查 X线片 CT四大特点 典型可影像学诊断 双肺上野多见 尤其上叶尖后段 下叶背段 存在时间长 新旧病灶混合存在渗出浸润病灶纤维硬结 钙化灶变质坏死灶 干酪性坏死灶空洞 容易出现空洞和播散 22 实验室检查Laboratoryfindings二 痰结核菌检查 直接涂片法简单 快捷 但敏感性低 集菌法敏感性高 但相对复杂 培养法敏感性高 可作药敏及菌型鉴定但需时长 4 8W BACTEC 快培法 5 7d获结果但费用高 有假阳性 4 药敏测定 5 其他PCR 核酸探针测DNA片段 23 三 纤支镜检查非常规检查痰菌 但又不能除外TB时 线不典型四 组织活检 淋巴结活检干酪性坏死肺切除或穿剌标本结核结节五 诊断性试疗 线较典型痰菌 抗结核试疗抗感染治疗无效 24 六 免疫学诊断 结核菌素试验 PPD皮试 硬结直径大小阳性 5mm有或曾有TB感染免疫力卡介苗接种阴性 5mm除外引起假阴性因素可除外TB感染 周后复试仍阴性 25 弱 中阳 意义不大 5 19mm 强阳性 提示结核活动 高度支持结核病诊断 20mm 但应结合临床和胸片 岁儿童意义大有病灶 化疗无病灶 预防性治疗 26 结核抗体 意义同结核菌素试验结核抗原 可诊断 但方法不成熟 干扰素释放试验 敏感性70 特异性高 27 治疗Treatment一 对因治疗 抗感染 化疗 一 化疗原则早期 疗效最佳联合 防止耐药 提高疗效规律 防止耐药全程 防止复发 提高治愈率适量 最佳疗效 最少副作用 28 不断繁殖 胞外 结核菌生长速度慢快 细胞内菌 酸性抑制 偶然繁殖 休眠菌 异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇 利福平异烟肼 吡嗪酰胺利福平异烟肼 免疫清除 29 为什么要联合 结核菌基因自然突变耐药 RFP 108中一条INH 106EMB 106SM 105同时耐RFP INH108 6 1014每克干酪组织中或空洞中菌量109 1010单用容易产生耐药联用不容易产生耐药 30 为什么要规律 保持稳定的血药浓度防止低浓度诱导耐药为什么要全程 全程 至少半年以上消灭 群菌 31 二 药物一线药 异烟肼INHH全杀 胞内胞外 利福平RFPR杀菌吡嗪酰胺PZAZ胞内半杀剂链霉素SMS胞外乙胺丁醇EMBE抑菌剂 10MIC 32 二线药 氨基糖苷类 阿米卡星 卷曲霉素硫胺类 乙硫异烟胺 1314 丙硫异烟胺 1321 氟喹诺酮类 莫西沙星 加替沙星氧氟沙星 左氟沙星 利福布丁 耐 菌株中部分对它仍敏感异烟肼对氨基水杨酸盐 力克肺疾 耐 菌株中 部分对它敏感 三 化疗方法1 常规化疗与短程化疗常规化疗短程化疗常用方案HSE或HSPHR 疗程12 18个月6 9个月根本区别不含R含R对B C菌弱对B C菌强使用概况已少用主张使用 34 间歇用药 两阶段用药 提高合作性间歇用药 规律地每周 次 间日 用药依据 延缓生长 理论效果 与每日用药疗效一样两阶段用药 强化期 2 3月每日3种药以上联用巩固期 3个月以后针对B 菌群间歇 3种药 35 3 顿服 空服 提高疗效PAS例外 每日3次 饭后服 督导用药 提高合作性全程访视督导用药DOTS DirectlyObservedTreatment Shortcoursechemotherapy 36 初治 重 急 HRZSE 4HR涂 相对较强方案2HRZS 7H3R3等肝肾功正常2HRZE 7HR 不要机械套疗程 依据肝功 肾功能调整方案 37 复治 初治失败的患者 正规用药6个月无效 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者 不规律化疗超过1个月的患者 慢性排菌患者 38 初治正规 仅疗程不足复发者耐药少可继用原方案 初治不正规 不规则 未联合 量不足者 耐药多选用敏感药物制定新方案药敏试验 时间长根据既往用药史 少用或未用者包括二线药疗程 痰菌转阴 病灶稳定后继用1 5 2年 39 Drug resistantTB MDR TBisdefinedasresistancetoisoniazidandrifampin whicharethe2mosteffectivefirst linedrugsforTB In2006 aninternationalsurveyfoundthat20 ofMtuberculosisisolateswereMDR 15 Extensivelydrug resistantTB XDR TB AraretypeofMDR TB isresistanttoisoniazid rifampin anyfluoroquinolone andatleastoneof3injectablesecond linedrugs ie amikacin kanamycin orcapreomycin XDR TBresistanttoallanti TBdrugstestedhasbeenreportedinItaly Iran andIndia 40 41 多重耐药结核 耐药性结核至少对一线抗结核药物中的异烟肼和利福平耐药广泛 MDR TB的定义 同时对任何一种氟喹诺酮类药物 以及抗结核病治疗中使用的三种注射用的二线药物中的至少一种耐药 XDR TB 阿米卡星 卡那霉素 卷曲霉素 极度抗药性结核病全球工作组 发病与死亡周报 10 2006 全耐药肺结核 TDR TB 极端耐药结核病 XXDR TB 超级广泛耐药结核 superXDR TB 对检测的所有抗结核病药物均有耐药性 预兆性意义尚且不明VelayatiAA Chest 2009ShahS EmergingInfectDis 2011 TheWHOcalculatedthattheglobalpopulation weightedproportionofMDR TBwas2 9 innewTBcases 15 3 inpreviouslytreatedpatients and5 3 inallTBcases 42 Pathophysiology InapersonwithactivepulmonaryTB asinglecoughcangenerate3000infectivedroplets withasfewas10bacillineededtoinitiateinfection 43 Mostcommonsitesofextrapulmonarydiseaseareasfollows Mediastinal retroperitoneal andcervical scrofula lymphnodes Themostcommonsiteoftuberculouslymphadenitis scrofula isintheneck alongthesternocleidomastoidmuscle itisusuallyunilateralandcauseslittleornopain advancedcasesoftuberculouslymphadenitismaysuppurateandformadrainingsinusVertebralbodiesAdrenalsMeningesGItract 44 45 以往治疗结核病例中MDR TB的比例 46 这个全球性的问题到底有多大 在2010年世界范围内有650000例多耐药性肺结核患者 占1200万流行病例的5 4 WHO GlobalTBControl 2011 仅仅有7 被报道和1 2 依照WHO的标准被真正治疗不到2 的患者有药敏试验结果广泛耐药性肺结核 全球每年25000例广泛耐药性肺结核 中国这个问题的流行性 全国性的流行性调查 1990年 2000年和2010年 2000年 培养阳性的肺结核患者中的7 6 MDR2010年 培养阳性的肺结核患者中的5 4 MDR多药耐药结核病流行例数由2000年164000例下降到2010年的78000例然而 复治病例的26 是MDR TB 并且在各省市的分布不均 关于XDR TB的有限的数据 47 中国这个问题的流行性 Essentialupdate CDCreportsincreasedprevalenceofresistancetopyrazinamide InitialresistancetopyrazinamideamongMycobacteriumtuberculosiscomplex MTBC casesintheU S between1999and2009showedthatsuchresistanceincreasedfrom2 0 in1999to3 3 in2009 1 2 Morethanathirdofmultidrug resistantTBcases 38 0 wereresistanttopyrazinamide 48 SymptomsofskeletalTBmayincludethefollowing BackpainorstiffnessLower extremityparalysis inasmanyashalfofpatientswithundiagnosedPottdiseaseTuberculousarthritis usuallyinvolvingonly1joint mostoftenthehiporknee followedbytheankle elbow wrist andshoulder 49 SymptomsofgenitourinaryTBmayincludethefollowing FlankpainDysuriaFrequenturinationInmen apainfulscrotalmass prostatitis orchitis orepididymitisInwomen symptomsmimickingpelvicinflammatorydisease 50 Multidrug resistantTB Neveraddasinglenewdrugtoafailingregimen Administeratleast3 preferably4 5 ofthefollowingmedications accordingtodrugsusceptibilities 51 Anaminoglycoside Streptomycin amikacin capreomycin kanamycinAfluoroquinolone Levofloxacin bestsuitedoverthelongterm ciprofloxacin ofloxacinAthioamide Ethionamide prothionamidePyrazinamideEthambutolCycloserineTerizidonePara aminosalicylicacidRifabutinasasubstituteforrifampin 52 3 耐多药 MDR 同时耐H R两种或以上药物诊断和治疗均依据药敏实验一线 SM EMB PAS二线 所有强化期 4 5种药物巩固期 2 5种药物疗程 至少18 24个月 药物 五 考核疗效指标 痰菌 连续三次 X线失败原因 未按化疗原则治疗 原发耐药