控费用 建机制 讲投入 嘉兴市结合实际推进公立医院改革试点.doc

调机构 控费用 建机制 讲投入-嘉兴市结合实际推进公立医院改革试点嘉兴市被确定为我省公立医院改革试点城市之后，以市级公立医疗机构为基础，结合当地实际，破立并举，逐步在控制医药费用过快增长、优化区域医疗服务资源配置、创新医院管理体制和运行机制、调整卫生财政支出结构等方面加强自主探索，取得积极进展，有的还形成突破之势。省医改办近日会同省卫生厅、嘉兴市医改办对此开展调研，形成嘉兴市改革试点主要做法及成效。一、规划引导，优化公立医疗服务资源配置（一）积极推进市级医疗卫生资源整合。2008年，出台了“十一五”医疗机构设置规划，在全市3915平方公里和市区1000平方公里区域范围内，根据城市发展速度和规模，对医疗机构功能和空间形态上的布局作了全面规划。目前，市妇保院与妇幼保健所合并后东迁，床位新增了113张。市中医院扩建已告一段落并已投入使用，市血防医院、市结核病防治所临床部分并入市第一医院，并实施南迁，门诊扩大到112万人次。市二院扩建正在进行中，门诊增加到89万人次。留出一定空间，发展非公立医疗机构，特别是吸引国际重要医疗资源布局嘉兴。（二）探索建立医疗技术服务联合体。在公立医院改革试点中，将完善服务体系的重点放在城乡医疗资源的纵向整合上。市级医院通过不同形式的纵向整合，推动优质医疗资源下沉到农村和社区，推进城乡医疗资源的互补与共享，满足群众的基本医疗服务需求。在市本级组建两大医疗技术支援联合体，即市第一医院与南湖区所辖镇（街道）社区卫生服务机构组建第一医疗技术支援联合体，市第二医院与秀洲区所辖镇（街道）社区卫生服务机构联合组建第二医疗技术支援联合体，市妇幼保健院、市中医院分别派出妇产、妇幼保健和中医专业人员参与两大医疗技术支援联合体。联合体中的市属医院精选骨干医务人员派驻社区卫生服务机构，指导社区卫生服务机构完善医疗质量管理制度和操作规范，培养基层业务技术骨干，参与基层常见病、多发病的诊疗服务以及手术示教、病例讨论等，社区卫生服务机构选派人员参加市属医院组织的培训和业务进修，邀请市级医院专家讲学、指导，加强业务建设；市级医院与社区卫生服务机构之间实行双向转诊；联合体中的社区卫生服务机构除基本常规检验项目外的高端实验室检查项目，可集中由市属医院统一检验、检测，需要进行大型仪器设备检查的也可与联合体中的市级医院进行预约。（三）适应城乡统筹和新型城市化发展需要，调整优化全市域公立医院布局。在加强县级医院能力建设方面，海盐、海宁、嘉善、平湖第一人民医院的整体迁建工作正在有序推进中，桐乡市第一人民医院新院已正式投入使用，着眼于努力改善群众就医环境和条件。同时，坚持把加强内涵建设，提升公立医疗机构软实力，提高医疗技术水平和服务品质，解决老百姓“看得好病”的问题，放在突出重要的位置，全面实施“科教兴卫工程”和“强院工程”，并以全省新一轮等级医院评审为载体，扎实推进医疗质量全面管理和持续改进，加快公立医疗机构发展转型升级的步伐，提升发展层次，扩大优质医疗服务。二、多管齐下，控制医疗费用不合理增长（一）明确控制医疗费用不合理增长的政策措施。2009年以来，在注重对公立医院医疗费用控制的基础上，进一步加大了控费力度，在嘉兴市公立医院综合改革实施意见中将控制医疗费用增长作为改革的主要任务之一，并结合近几年控费工作的实践，提出了开展按病种限价付费、鼓励使用廉价和甲类药品以及中草药、健全医院内部控费机制等改革举措。（二）加强对费用控制情况的监督和考核。下发了关于加强全市医疗机构医疗费用控制的通知，以“均次费用零增长”为目标，要求各地和各级医疗机构采取有效的控制措施，细化费用考核指标，将降低均次费用指标的责任层层落实到医疗机构、科室和人员，市和县（市、区）卫生行政部门将医院的门诊均次费用、每住院床日费用、住院均次费用、出院者平均住院天数、药品占业务收入比例等控制指标列入医院年度目标考核内容。（三）开展“廉药降负”改革试点。2010年初，出台了关于激励县以上医院使用廉价药品、切实降低患者医药负担的试点方案，推广使用甲类药物，控制非类药品使用，确定甲类、非类药品比例控制指标，并选择市妇幼保健院开展“廉药降负”专项改革试点。实行试点后的6个月，与试点前6个月比较，出院病人均次费用降低了1.03。试点一年多来，市妇保院非类药品使用比例逐渐下降到20以下，甲类药品平均使用率上升至26以上，药品收入占业务收入比例由2009年的36.83%降至2010年的35.44。（四）建立健全医疗机构控制医疗费用的内控制度。2010年起，市属公立医院均开展了临床路径管理的试点工作，推动病种规范化治疗，降低医疗费用，各医疗机构均制订并落实控制医疗费用和药品收入占比的相关规定，落实药品用量动态监测和超常预警制度、处方评价制度等制度。实行节余率超过一定比例的全额上缴制度。同时，积极探索开展医疗费用支付方式改革，探索单病种定额付费和限额付费、门诊费用总额预付或总额核算等支付方式。（五）发挥典论监督对医疗机构服务行为的约束作用。建立了医疗费用定期监测和公示制度，落实医药费用查询制度，卫生行政部门每季度公布各医院的相关均次费用，并定期开展行风检查和质控检查，对各医疗机构的“合理用药和合理检查”执行情况进行重点检查。控费成效逐步显现，到2010年第四季度，市属公立医院门诊人均费用153.56元，其中药品费用84.45元，分别比上半年下降3.77和6.29%；每出院人次平均费用为6717.68元，其中药品费用为2389.85元，环比下降8.98和12.51%，同比与环比均实现负增长，实现了均次费用零增长的目标。从结构上看，药费收入占大医院总收入的比重继续保持全省最低水平，如市二院，2010年总收入4.9亿元，其中药费占44.3%，仅相当于省内同等级医院药费所占比重的80。三、创新机制，提升医院管理服务能力（一）探索建立法人治理机制。2009年起在市第一医院开展了以构建事业单位法人治理结构为主要内容的现代事业制度改革试点工作。一是建立医院决策机构（理事会），由出资人代表、单位业务主管部门领导、医院党政领导、医院职工代表、社会知名人士、党政管理机关人员代表等9人组成。二是建立执行机构，即以院长为首的医院行政班子，院长通过委任、选任、聘任等多种形式产生，由卫生主管部门确定人选；院长按医院章程规定执行理事会的决议、编制预算方案、聘任其他行政管理人员和医务人员，负责医院日常事务运行等。三是建立监督机构（监事会），监事会对资产拥有方（出资人）负责，依法对理事会和院长为代表的医院领导机构行使职责时的行为进行监督，负责对医院的财务检查及理事和医院管理人员履行职务行为的监督等。两年多来，市第一医院通过搭建理事会决策、行政班子执行、监事会监督的法人治理结构，规范了权力运行，实现了决策、执行、监督“三权”制衡。取消了市属公立医院领导班子的行政级别，全面实施医院领导干部聘任制，在医疗卫生单位领导干部中，实行公开选拔制度、任期制度、交流制度，切实增强了卫生干部队伍的生机与活力。（二）深化医院内部管理体制改革。一是实行了全员聘用、评聘分开的用人制度改革，逐步建立了以事定岗、以岗择人、按岗聘用、一岗一薪的岗位管理制度，用岗位管理取代身份管理，实现由身份管理向岗位管理的转变，并按照公开、公平、竞争、择优的原则，采取公开考录、竞争上岗等形式选聘人员，逐步形成人员能进能出，职务能上能下，待遇能升能降，优秀人才能够脱颖而出，充满生机活力的用人机制。二是建立起以岗位管理为基础，以工作数量和工作业绩为依据，以考核评价为手段的多元化的岗位分配激励制度，做到按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬，逐步拉开分配档次，做到在什么岗位，干什么工作，享受什么待遇，薪随岗变，易岗易薪。（三）试行医院统一成本核算和质量监督制度。建立了卫生核算分中心，市属医院财务科长和主办会计由卫生核算分中心派驻。在市级医院推行工资总额包干和院领导干部考核工资制，实行医院运行成本核算制度，并全面推行院务（事务）公开。此外，设立具有独立法人资格的嘉兴市医疗质量管理控制中心，市卫生局将医疗质量监管的事务性职能委托该中心承担，进一步完善政事分开的医疗机构质量监管体系。四、调整结构，探索建立财政卫生保障机制（一）坚持公共项目和基层卫生发展项目优先。预算内卫生支出，三年分别增长54.04、76.09、12.32，高于财政增长幅度。支出向合作医疗、基层公共卫生倾斜。合作医疗支出2008至2010年三年分别占卫生总费用的31.4、30.21、4029。2008年公共卫生支出人均达43.24元，2009至2011年人均公共卫生经费又有新的提升。（二）细化公立医院的财政分类补助政策。根据公立医院改革的需要和政府的财力情况，逐步完善财政补偿机制，加大对公立医院的财政投入力度。2010年，通过增加投入、提前拨款、追加补助等方式实际补助资金10994.44万元，同口径比2009年增加了6205.15万元，增长129.56。其中：（1）符合规划和建设要求的基建补助、设备补助合计6155万元，占55.98。（2）控制医疗费用试点和床位周转资金补助3500万元，占31.84。（3）学科建设和科研补助巧3.5万元、医院公共卫生项目补助515.14万元（含新增四川伤员救治、甲流防控、奶粉事件处理等），占6.08。（4）离休、退休人员补助，2008年财政补助占实际费用总额的44.87。（5）增设病人欠费补助670万元，占6.09。约占到累计发生的“三无病人，欠费总额的40.77。还调整医疗救助基金支出项目，增设“三无病人”救助项目。（三）积极推进“以奖代补、以投入换机制”改革。为进一步支持公立医院专项改革试点，出台了关于激励县以上医院使用廉价药品确实降低患者负担的试点方案，探索建立财政支持的“控、保、奖”机制，“控”即控制医疗费用不合理增长，“保”即保障公立医院改革试点的合理支出，“奖”即奖励公立医院结合实际实施的各专项改革试点方案。2010年，仅药品费用控制补助和药品结构调整周转金3064万元，医院床位补助436.8万元，合计占当年财政支持市级公立医院改革发展经费总额的31.84。（四）探索实行按预算拨款改革。在市级公立医院布局规划调整、完成建设任务的基础上，进一步明确各大医院的功能定位，财政支持公立医院改革由按项目、需要拨款逐步转为按预算拨款。20