冠状动脉CTA诊断资料.ppt

冠状动脉CTA的基本概念及共识 心脏CTA检查适应证 冠状动脉造影禁忌症不典型心绞痛 危险因素患者同位素心肌灌注检查异常超声运动负荷试验阳性不能确诊的同位素检查冠脉支架 搭桥手术随访 不确定的原发性心肌病心脏外科术前血管病外科术前电生理检查前后先天性心脏病心包疾病 检查禁忌症 CT增强扫描不足的地方为注射含碘造影剂和有X线损害 其禁忌症是相对此两者不足所致 具体为 1 碘过敏患者2 心功能 肾功能或肝功能差的患者3 孕妇及婴幼儿慎用 64排冠脉CTA检查包括 1 扫描过程2 图像后处理3 分析诊断任一检查流程细节都会影像图像质量 扫描 检查前准备钙化积分检测冠脉CTA增强扫描数据个体化重建 扫描前期准备 1 讲解工作2 碘过敏试验3 静脉通路建立4 体位与心电图连接5 屏气训练6 控制心率 CTA扫描 心电门控模式 前瞻性心电门控回顾性心电门控造影剂延迟扫描时间团注跟踪法 设定阈值 团注试验法 时间 密度曲线 前瞻性心电门控模式 回顾性心电门控 心电门控模式比较 心脏CTA成像辐射剂量的降低 JACC2006 47 1840 1845 Heart2007 93 1040 1043Radiology2008 249 71 80Radiographics2006 26 1785 1794 冠脉CTA图像质量评价 分3级 1级 血管显示良好 边界清晰 无阶梯状伪影或血管中断 2级 血管边界模糊 或有轻度阶梯状伪影 3级 血管显示不清 或有严重阶梯状伪影 1 2级图像可进一步用来评价冠脉狭窄程度 3级图像对血管狭窄程度估计误差大因此结果仅供参考 冠状动脉CTA图像质量影响因素 l 心脏搏动伪影 冠脉运动伪影是图像质量差的最主要原因 表现为血管不连续或阶梯样走行 边缘模糊 2 心率 HR 和心律改变 Beck等研究认为当患者心率为 59 8 次 min时 可获得较好的冠脉图像 运动伪影少 HR 70次 min 则图像质量明显下降 患者检查前可酌情服用 受体阻滞剂以控制心率 贝他乐可 3 血管壁严重钙化 减慢心率后 冠脉血管壁严重钙化是影响图像质量的主要因素 严重钙化影响了病变程度和范围的评价 4 呼吸伪影 MSCT冠脉成像检查的屏气时间约30s 较长的屏气时间病人如不能耐受会产生呼吸伪影 5 血管直径 直径 2mm的小血管和末梢血管由于受心搏的影响及对比剂充盈欠佳 图像质量一般难以满足影像学诊断的需要 6 图像重建的心动周期 由于各支冠状动脉的运动速率不同 以右冠状动脉最快 左冠状动脉回旋支 左主干及左前降支次之 因此影像重建时固定选择心动周期某个时点不能提供最佳的影像质量 研究显示左前降支 左回旋支 右冠状动脉分别在70 60 40 或30 的心电相位窗上显示最佳 7 对比剂的应用 对比剂的用量建议80 120ml 延迟时间12 35s 注射速度为3 5 5 5ml s可能获得较好的冠脉图像质量 图像1级 图像2级 少许阶段伪影 图像3级 图像后处理 图像重建模式容积再现 VR 最大密度投影 MIP 多平面重建 MPR 曲面重建 CPR 探针技术 图像重建模式 VR优点 1 立体直观显示冠脉起源 走行 及大血管相关位置关系 2 观察管壁钙化 管腔狭窄 冠脉支架形态位置 搭桥术后桥血管位置 走行缺点 无法准确评估血管狭窄程度及管壁病变 图像重建模式 MIP 优点 不在同一平面的结构可作为一个整体显示在同一平面上 缺点 选择的层厚不同 病变可能被覆盖 图像重建模式 CPR优点 1 显示管腔内部结构 血管邻近结构 2 反映血管全程完整图像 评估病变阶段在血管全程中的位置 3 观察管壁增厚 钙化 判断斑块性质及管腔狭窄程度 4 综合分析彼此垂直的3条曲线 更好显示偏心性病灶 缺点 1 不够立体 直观 2 高度依赖探针对管腔中心点点划的精确度 3 单一曲线不能充分显示偏心病变 4 低灌注血管显示困难 图像重建模式 探针技术优点 1 VR CPR 横轴位图像相结合 病变部位显示立体直观 2 从3个相互垂直切面观察管腔 管壁及周围情况 3 从横轴位观察管腔内斑块形态 占管腔的直径及面积的比率 以评估病变部位管壁的狭窄程度 4 可观察支架的形态及支架内的情况 缺点 1 管壁钙化严重时管壁评估准确度不高 2 受支架伪影影响较重 支架材料有关 3 针对识别错误时纠正困难且费时 可结合CPR图像处理 探针 血管树模型 冠脉CTA完整报告模式 1 冠脉动脉平扫 钙化积分多少 2 冠状动脉增强 A 冠脉优势型 左 右 均衡型 B 冠脉主干起源 整体走行 C 冠脉主干 主要分支管壁 管腔情况 重点 D 房室腔大小 心肌密度 周围大血管情况 E 纵膈 肺部情况 钙化积分 背景 冠心病基本病理改变是冠脉粥样硬化 冠脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一定阶段的结果 是指在冠脉粥样硬化斑块中的钙盐沉积 是冠脉粥样硬化的敏感指征和指标 64排螺旋CT冠脉钙化积分检测方法 1 Agatston积分法 常用 2 容积积分法3 质量积分法 钙化积分CT扫描主要特点是 安全 无创 适应人群广泛 无需特殊准备 操作简便快捷 普通CT平扫 扫描时间短 5s 曝光剂量低 前门控扫描 后门控重建 确保减少搏动伪影计算过程由工作站自动完成 结果相对客观 具备纵 横向比较功能 便于随访和分析 区域性数据库的建立 安全 便捷 时间短 辐射剂量少 结果客观 对冠状动脉钙化进行标记 双侧冠脉钙化 冠脉钙化及钙化积分临床意义 1 冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系 冠状动脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为94 特异性为76 2 钙化积分对冠状动脉钙化进行量化分析 可以判定冠心病发生 进展及严重程度 并可预测无症状高危人群冠心病事件的风险因素积分为11 400 则一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在 需要临床加以重视冠状动脉狭窄 冠脉钙化积分 400 则一般有严重的冠脉钙化 需要临床手术或介入治疗干预 钙化积分与冠心病风险相关性 CACS00 1011 100101 400 400斑块没有微量轻度中度广泛斑块负荷心血管病非常低低中度中度高度危险性危险性冠脉狭窄可能性很低可能性很低轻 中度冠脉重度狭窄 管很可能有至少一 5 10 狭窄可能腔闭塞性冠心病处冠脉明显狭窄危险度基本可以冠心病发病率可能有中度危险强有力的中度排除冠心病很低中度危险危险因素建议可以考虑是否按严格给予心血管考虑进行进一步考虑进行进一步指导方案给予心病的一级预防的运动试验检查的运动试验或核血管病的一级预防医学负荷试验检查 64排CT在冠脉CTA检查中的应用 1 冠脉动脉平扫 钙化积分多少 2 冠状动脉增强 A 冠脉优势型 左 右 均衡型 B 冠脉主干起源 整体走行 C 冠脉主干 主要分支管壁 管腔情况 重点 D 房室腔大小 心肌密度 周围大血管情况 E 纵膈 肺部情况 冠脉左 右优势判断 根据冠状动脉后降支的来源 可分为3种冠状动脉类型 来源于右冠状动脉者称为 右优势型 中国人约占65 7 来源于回旋支者称为左优势型 中国人约占5 6 左 右冠状动脉均有后降支者称为 中间型 或 均衡型 中国人约占28 7 RightDominance 64排CT在冠脉CTA检查中的应用 1 冠脉动脉平扫 钙化积分多少 2 冠状动脉增强 A 冠脉优势型 左 右 均衡型 B 冠脉主干起源 整体走行 C 冠脉主干 主要分支管壁 管腔情况 重点 D 房室腔大小 心肌密度 周围大血管情况 E 纵膈 肺部情况 冠脉起源变异 一 按起源分类 1 异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉 冠状动脉高位开口 及开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上 冠状动脉在相应的窦内多开口冠状动脉起源于另一个冠状动脉窦或心室 可以单开口或多开口 起源于另一支冠状动脉主干的冠状动脉主干所有冠状动脉均始于一个开口 2 异常的冠状动脉起源于肺循环 肺动脉 影响心肌灌注 有潜在危险 需手术治疗 可见LM LAD LCX起源于肺动脉 3 冠状动脉分支起源异常 窦房结动脉起源于右冠状动脉左室后支最长见 二 按是否影响心肌灌注分类 1 影响心肌灌注冠状动脉瘘左冠状动脉起源于肺动脉先天性冠状动脉缺如或狭窄左冠状动脉起源于右冠状动脉窦单支冠状动脉2 不影响心肌灌注左回旋支起源于右冠状窦前降支开口于右冠状窦 先天性冠状动脉起源异常 男 54岁 发作性夜间胸闷憋气6年 CT示右冠开口于左窦 起始部受压 箭头 余冠状动脉未见异常 先天性冠状动脉起源异常 CT示左回旋支单独起源于右冠状动脉 绕过无冠窦和左房之间走形 发育细小 先天性冠状动脉起源异常 女 67岁 活动后心慌气短1年 CT示右冠直接起自左冠脉根部 发育细小 先天性冠状动脉起源异常 女 64岁 活动后胸闷 心前区不适5年 CT示冠状动脉单冠畸形 单支病变 累及前降支起始部 右冠起源于左侧冠状窦 左冠起源于右冠状窦 右冠开口于窦外 VR 右冠状动脉高位开口 左冠开口于窦外 回旋支缺如 VR 左回旋支缺如 并行LM LAD及LCX分别起源于左冠窦 左回旋支与后降支异常连接 壁冠状动脉 心肌桥 的诊断 心肌桥 Myocardialbridge 壁冠状动脉 正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层 若某部分或几部分走行于心肌纤维中 被形似桥的心肌纤维所覆盖 该心肌纤维束称为心肌桥 myocardialbridge 这段血管则称为壁冠状动脉 心肌桥多发于前降支中段 合并冠状动脉器质性病变时 病变均位于心肌桥近端 心肌桥更多见于原发性肥厚性心肌病的患者中 前降支中段狭窄的肌桥 64排CT在冠脉CTA检查中的应用 1 冠脉动脉平扫 钙化积分多少 2 冠状动脉增强 A 冠脉优势型 左 右 均衡型 B 冠脉主干起源 整体走行 C 冠脉主干 主要分支管壁 管腔情况 D 房室腔大小 心肌密度 周围大血管情况 E 纵膈 肺部情况 冠状动脉斑块的病理学演变 期 动脉粥样硬化前期 单核细胞黏附在内皮细胞表面并向血管内膜迁移 期 脂纹和脂斑 在局部血管内膜被充满脂质的巨噬细胞 泡沫细胞 浸润 一小部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及 期 细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌细胞的数量已增加 期 细胞外脂质汇合到斑块中心 平滑肌细胞在脂核外面形成包膜 稳定斑块 冠状动脉斑块的分类 易损斑块 斑块的纤维帽完整 其内平滑肌细胞丰富 脂核所占比例小 斑块合并钙化甚至全部纤维化 脂核所占斑块体积超过40 伴大量的巨噬细胞 斑块内无胶原纤维 斑块帽薄且平滑肌细胞数量少 斑块容易受侵蚀和发生破裂 形成血栓突向管腔 不稳定斑块的病理特征 纤维帽薄 斑块体积的40 纤维帽或其周边炎症斑块内出血斑块破裂血栓形成 CTA对冠状动脉斑块的评估内容 冠状动脉斑块的部位 按冠脉15分段定位 范围 局限 节段 弥漫 冠状动脉病变部位的形态学改变 包括狭窄程度 重塑情况 正性重构 负性重构 冠状动脉斑块的性质 软 纤维 钙化 混合斑块 斑块病变范围 局限性 1cm节段性 1 2cm弥漫性 2cm 局限性病变 节段性病变 弥漫性病变 病变形态 向心性 偏心性狭窄闭塞性病变血管重塑 正性 负性重塑 扩张性病变 正常血管 轻度CAD 管腔重构 代偿 失代偿 严重CAD 失代偿 管腔狭窄 代偿 保持管腔直径 进展 中度CAD AdaptedfromGlagovetal NEnglJMed1987 316 1371 1375 冠状动脉狭窄的判断 管腔狭窄程度判断方法 1 直径目测法2 直接测量法3 QCT法 计算机自动血管分析法 管腔狭窄程度直径狭窄程度无狭窄0轻度狭窄75 次全闭塞 闭塞MDCT区分困难 狭窄程度意义 冠脉粥样硬化导致管腔直径狭窄 75 时 会引起冠脉血供与心机耗氧之中严重失衡 影响心功能和冠脉血流储备 进而出现心肌缺血的临床症状 冠脉狭窄 50 大部分不会引起明显心肌缺血 轻度狭窄 未见有意义狭窄管壁硬斑块 血管正性重塑 中度狭窄男性 55岁 急性胸痛 但心电图正常 重度狭窄 造影证实 CTA对斑块性质的评估 根据CT值 斑块分类 1 脂质斑块 CT值 44 47HU 2 纤维斑块 CT值25 117HU 3 钙化斑块 CT值126 817HU 相对稳定斑块 4 混合斑块 上述成份的混合 软斑块 非钙化斑块 1 脂质斑块2 纤维斑块非钙化斑块较易破裂 导致ACS CPR显示右冠状动脉中段软斑块 男性 41岁 不稳定心绞痛薄层纤维帽 较大脂核 纤维斑块 纤维斑块 冠脉混合密度斑块 软斑块包绕小钙化灶 右冠混合密度斑块 多发混合斑块与DSA的比较 冠脉硬斑块 RCA中远段闭塞 下壁AMI RCA RCA RCA 冠状动脉斑块成像 68 ACS是由 50 狭窄的病变导致 Circulation1995 92 657 51 不稳定病变呈现 正性重构 Circulation2000 101 604 10 MDCT可以探测危险斑块 同时显示狭窄 斑块评估 对比IVUS 稳定斑块 纤维帽厚 脂核小 不稳定斑块 纤维帽薄 脂核大 男 41岁 不稳定心绞痛薄层纤维帽和脂质核心SEN 82 SPE 87 64 MDCT与IVUS结果对照 纤维斑块 SEN82 SPE87 对支架术后的复查 对冠状动脉支架的评估 无创性观察和评价 冠状动脉支架通畅程度冠状动脉支架形态或变形程度冠脉动脉支架部分腔内结构 左前降支支架复查通畅 支架术后断裂 支架内狭窄 左前降支支架内血管内膜局限性过度增生伴狭窄 支架内狭窄 左前降支的支架内血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄 支架术后再狭窄 MDCT对冠状动脉内支架再狭窄的诊断 EurRadiol2006 16 818 826 对冠状动脉搭桥术后的评估 心脏搭桥手术是取病人本身的血管 如胸阔乳内动脉 下肢的大隐静脉等 或用人造血管 一端与冠状动脉狭窄远端吻合 一端与升主动脉吻合 使血液绕过梗阻部分继续前行的手术方法 也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合 这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥 心脏搭