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西医外科学最全资料(含简答题附答案) 考试必备整理:机密下载 1无菌术 (aseptic tech-nique)就是针对感染来源和途径所采取的一种有效的预防方法,是决定诊疗效果及手术成败的关键，由灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度组成。2灭菌：是指杀灭一切活的微生物。3消毒：是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。4容量失调：等渗体液的减少或增加，只引起细胞外液的变化，细胞内液容量无明显改变5浓度失调：细胞外液中的水分有增加或减少，以及渗透微粒的浓度发生改变6 代谢性酸中毒：由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3的丢失过多，导致机体血液中HCO3原发性的减少，称代谢性酸中毒。7代谢性碱中毒：由于体内H+的丢失或碱性物质产生过多以及低钾等原因，造成体内HCO3原发性的增多，称代谢性碱中毒8等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，水和钠成比例的丢失，血清钠和细胞外液的渗透压仍在正常范围，此类水、钠代谢紊乱称等渗性缺水。9低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，机体失钠多于缺水，故血清钠浓度低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，此类水、钠代谢紊乱称低渗性缺水。10高渗性缺水：又称原发性缺水，机体水的丢失多于钠的丢失，故血清钠浓度高于正常范围，细胞外液的渗透压升高，此类水、钠代谢紊乱称高渗性缺水。11休克：是一个由多种病因引起但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。12肿瘤： 是机体中正常细胞在不同始动和促进因素的作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物13最低肺泡有效浓度：是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头，四肢运动等反应时的最低肺胞浓度。14血/气分配系数:指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中该气体的溶解量15浓度效应是指吸入药物浓度不仅可以影响到肺泡浓度的高低，而且影响其上升的速度，即吸入浓度越高，肺泡浓度越高。16局部麻醉（local anaesthesia）是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。17全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入、静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制。临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松驰，这种方法称全身麻醉。18高敏反应用小剂量的麻药即出现毒性反应者19腰麻为蛛网膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）的简称，即将局麻药物经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该部位的神经根。20外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染，在临床上相当多见，按病菌种类和病变性质可分为非特异性和特异性感染，按病程分为急性感染、慢性感染和亚急性感染感染是由于病原体入侵滞留与繁殖所引起的炎症反应非特异性感染是非特异性感染,又称“一般感染常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等21丹毒：是皮肤淋巴管网的急性炎症感染。为乙型溶血性链球菌感染侵袭所致痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌疖化脓菌侵入毛囊及周围组织引起的急性化脓性炎症。单个损害称为疖22脓毒症：是因感染所引起的全身炎症反应，体温 循环 呼吸有明显的改变着，用以区别一般非侵入性局部感染。23菌血症；是脓毒症的一种既血培养检出病原菌者24疝：即人体组织或器官一部分离开了原来的部位,通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。25腹外疝：由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖四部分组成，腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层、经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。26腹内疝：是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝27肠梗阻：指肠内容物在肠道中通过受阻。28绞窄性肠梗阻：是梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞引起。29胆囊结石：要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，胆囊结石主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见。30尿石症：是泌尿系统各部位结石病的总称，是泌尿系统的常见病。根据结石所在部位的不同，分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。31逆行性遗忘：清醒后大多数不能回忆受伤当时至伤前一段时间的记忆。32张力性气胸：又称高压性气胸是由于气管支气管或肺损伤处形成活瓣气体随每次吸入进入胸膜腔并积聚增多，导致胸膜腔压力高于大气压。33破伤风：和创伤相关联的一种特异性感染病菌是破伤风杆菌34气胸：任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸35血胸胸：膜腔积聚血液称血胸与气胸同在称血气胸36腹股沟斜疝：是指疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向内、向下进入腹股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，可突入阴囊内或大阴唇前端的疝37腹股沟直疝：。腹内脏器和组织经腹壁下动脉内侧黑塞尔巴赫（Hesselbach）三角突出体表为腹股沟直疝38腹膜炎腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染化学或物理因素引起。39麦氏点阑尾根部的体表投影，通常以脐与右侧髂前上棘连线的中、外13交点为标志。问答题1休克的表现及治疗表现代偿期 精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状休克抑制期表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷 血压不断下降，甚至测不出血压，脉搏细数.治疗一般紧急治疗，积极处理原发 伤病补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调应用血管活性药物治疗DIC，改善微循环糖皮质激素和其他药物的应用2破伤风的临床表现和治疗.潜伏期：平均为612日，亦有伤后12日发病前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等.发作期：症状为破伤风杆菌产生的外毒素引起。1224小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨折、尿潴留；持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。治疗原则 采取积极的综合治疗措施 包括清楚毒素来源中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防止并发症。.伤口处理，彻底清创，改善微循环用双氧水或:的高锰酸钾液体冲洗，或湿敷伤口，开放伤口，绝禁缝合。伤口已愈合，一般不需清创。破伤风抗毒血清的应用.单间隔离，加强护理，减少刺激，严防交叉感染根据病情可以交替使用镇静解痉药.防止并发症 控制和解除痉挛药物 青霉素80万u-100万u肌注或达到剂量静脉滴注可抑制破伤风杆菌.也可甲硝锉2.5g每天分次口服或静脉点滴持续7-10天补充营养，维持水电解质平衡3烧伤的治疗原则小面积浅表按外科原则清创 保护创面 能自然能愈合。大面积深度烧伤的全身反应重原则为早期及时补液 维持呼吸道通畅、纠正低血容量休克，深度烧伤组织是全身感染的来源应早期切除、自异体皮移植覆盖，及时纠正休克控制感染是防止多内脏功能障碍的关键、重视形态功能的恢复。4肿瘤的治疗 有手术 放射线 抗癌药物疗法 生物疗法 物理治疗等 良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主。恶性肿瘤1期以手术治疗为主 2期以局部治疗为主 3期采取综合治疗 术前术后术中放疗或化疗 4期全身治疗为主 辅以对症治疗。5直疝与斜疝的比较.发病年龄：斜疝多见于儿童及青壮年；直疝多见于老年人。 疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，可进入阴囊；直疝是由直疝三角突出，不进入阴囊。 .疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；直疝的疝块为半球形，基底较宽。.回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出；直疝的疝块仍可突出。 精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方；直疝者精索是在疝囊的前外方。 .疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧；直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。 .嵌顿机会：斜疝发生疝嵌的机会较多；直疝发生嵌顿的机会极少6腹膜炎的临床表现和治疗主要表现为全身感染中毒症状.（一）腹痛这是腹膜炎最主要的症状.疼痛的程度一般都很剧烈,且呈持续性.（二）恶心,呕吐：此为早期出现的常见症状.（三）发热：突然发病的腹膜炎,开始时体温可以正常,之后逐渐升高.老年衰弱的病人,体温不一定随病情加重而升高.（四）感染中毒性休克：（五）腹部体征：腹部压痛 反跳痛 腹肌紧张 治疗腹式呼吸减弱或消失,并伴有明显腹胀.腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志.治疗（一）非手术治疗方法体位：在无休克时,病人应取半卧位,经常活动两下肢,改换受压部位,以防发生静脉血栓形成和褥疮.禁食：对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食,以减少胃肠道内容物继续漏出.胃肠减压：可以减轻胃肠道膨胀,改善胃肠壁血运,是腹膜炎病人不可少的治疗.静脉输液：腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解复和酸硷失调.补充热量与营养：急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要.抗菌素的应用：早期即应选用大量广谱抗生素,之后再根据细菌培养结果加以调整,给药途径以静脉滴注较好,.镇痛：对于诊断已经明确,治疗方法已经决定的病人,为减轻病人痛苦适当地应用镇静止痛剂是必要的.（二）手术治疗病灶处理：清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的.清理腹腔：在消除病因后,应尽可能的吸尽腹腔内脓汁,清除腹腔内之食物和残渣,粪便,异物等. 引流：以便残存的炎症得到控制,局限和消失 .术后支持疗法7肠梗阻的治疗纠正脱水、电解质丢失和酸碱平衡失调禁食和胃肠减压控制感染和毒血症解除梗阻、恢复肠道功能8急性阑尾炎的临床诊断和治疗症状、腹痛：典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹、胃肠道症状：单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐、发热 乏力 心率加快体征 压痛和反跳痛：腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现，腹肌紧张， 肠鸣音减弱，右下腹包块。治疗 非手术(1)一般治疗：主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等(2)抗生素应用(3)止痛药应用(4)对症处理：如镇静、止吐、必要时放置胃减压管手术 急性单纯行阑尾炎阑尾切除术 急性化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎行阑尾切除术 穿孔性阑尾炎右下腹经腹直肌切口，利术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔9胆管外结石的治疗：手术为主术中尽可能取尽结石;解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶;术3、Oddi括约肌成形术后保持胆汁引流通畅,预防胆石再发. 1、胆总管切开取石加T管引流术2、胆肠吻合术3、Oddi括约肌成形术4、经内镜下括约肌切开取石术非手术应用抗生素解痉利胆纠正水电解质及酸碱平衡营养支持 护肝10全身外科感染的治疗原发感染灶的处理 首要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面检查，特别注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。抗菌药物的应用，选用的药物需针对病原菌，应根据细菌学检查和药物敏感试验来选择；但不要等待培养结果，可先根据原发灶的性质及早联合应用估计有效的两种抗生素，并应用足够剂量。再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，指导选用抗菌药物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。支持疗法 补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。对症治疗 如控制高热、纠正电解-紊乱和维持幽门梗阻、胃肠减压、严重呕吐代碱（大量胃酸吐出，代碱伴有低钾、低氯、低钙）应激性溃疡 外伤时消化道出血，考虑应激性溃疡检查：大便潜血 明确出血部位的检查：胃镜 治疗：首选非手术治疗，无效时手术治疗。急性肾衰竭少尿或无尿期死亡原因：高钾血症 水中毒原因：体内内生水增多多尿期死亡原因：低钾血症和感染急性肾衰竭高钾、高镁、高磷、低钙心脏按压时摸颈A或股A搏动ABC指：保持呼吸道通畅、进行人工呼吸、建立人工循环心脏骤停时脑损害的病理改变脑缺氧、脑水肿。治疗：甘露醇，必要时加速尿。伤口分类：清洁伤口 可能污染伤口 污染伤口患者全身感染后血压下降，考虑败血症。金黄色葡萄球菌万古霉素有效破伤风：G厌氧芽孢杆菌感染（破伤风杆菌）外毒素毒血症 苦笑面容，角弓反张，呼吸肌痉挛，肌肉强烈收缩初为咬肌神智始终清楚，可出现尿潴留禁用于肾功能不全的药物阿米卡星平衡盐溶液等渗盐水1.05碳酸氢钠溶液肿瘤：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病，青少年多为肉瘤，癌常见于中年以上形成脑疝的根本条件颅内各腔压力不均衡小脑幕切迹疝：意识障碍发生早，枕骨大孔疝：早期发生呼吸骤停急救措施：快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑脊液外引流术。硬膜外血肿：中间清醒期，当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。CT表现：为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。硬脑膜下血肿：多见于中老年不明显的外伤史慢性颅内压增高症状有精神症状有肢体偏瘫和尿失禁诊断：CT检查额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。治疗：钻孔冲洗引流术蛛网膜下腔出血表现：头痛呕吐，一过性意识丧失，动眼神经麻痹表现眼睑下垂，瞳孔散大，光反应消失CT首选检查，表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。确诊手段：脑血管造影或数字减影脑血管造影垂体腺瘤 治疗 首选手术摘除肿瘤若肿瘤巨大，术后行放疗。甲亢甲亢 分度 BMR正常为 10%，轻度甲亢为+20+30%，中度甲亢为+30+60%，+60以上为重度甲亢。 确诊 临床表现血T3、T4手术指标：情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率90次min，BMR+20%，甲状腺腺体变硬缩小。 并发症 单侧喉返神经损伤声音嘶哑，双侧损伤失音，喉上神经内支损伤误咽，外支损伤声调降低。 甲状旁腺损伤手足抽搐（低钙性抽搐）治疗：葡萄糖酸钙 继发甲亢 治疗以手术为主（甲状腺大部切除术） 甲状旁腺作用：升高血钙，降低血磷乳房疾病扪诊顺序：外上外下内下内上中央区，最后查腋窝 辅助检查：钼靶X线摄影及干板静电摄影常用于普查B超是较常用的肿瘤定位检查方法肿块切除病理检查是确定肿块性质最可靠的方法急性乳腺炎 多见于初产妇，产后34周的哺乳期妇女。病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。 乳腺囊性增生病 周期性乳房胀痛，月经过后疼痛缓解，肿块病程长、发展慢可伴有乳头溢液乳癌 早期表现为无痛性乳房内肿块进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷乳癌化疗指征：浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者 手术 乳癌扩大根治术可清除同侧腋下及胸骨旁的淋巴结。胸部疾病肋骨骨折 最易发生在长而固定的第47肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。治疗原则：止痛、固定、防止并发症。反常呼吸运动多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。开放性气胸的急救处理：立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。气胸引流位置 伤侧锁骨中线第2肋间。血胸引流位置 腋中线与腋后线之间第68肋间张力性气胸 最充分的诊断依据：胸膜腔穿刺有高压气体急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。创伤性窒息 表现：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑。进行性血胸 脉搏逐渐增快，血压持续下降引流血量连续3个小时，每小时超过200ml Hb、RBC反复测定呈持续下降 胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内荫影增大 经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降慢性脓胸 最理想的术式胸膜纤维板剥除术纵隔偏向患侧见于慢性脓胸肺癌最常见的类型鳞癌小细胞肺癌预后最差最常见转移途径淋巴转移最常见症状咯痰带血丝诊断X线检查：多数病例能获得较正确的诊断。纤维支气管镜检查：既可直接看到病变，又可取病理活检。对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。治疗首选手术食管癌女性肺癌大多为腺癌食管癌磷状细胞癌贲门失弛缓症 造影：食管呈鸟嘴样改变纵隔肿瘤前纵隔畸胎瘤与皮样囊肿，接近心底部的心脏大血管前方前上纵隔胸腺瘤后纵隔神经源性肿瘤，位于后纵隔脊柱旁肋脊区胸骨后甲状腺肿 X线片示前上纵隔类圆荫影压迫气管腹外疝鉴别 斜疝与直疝回纳疝块后压住深环，增加腹压是否脱出 嵌顿疝与绞窄疝有无血循环障碍 绞窄疝有动脉性血循环障碍 嵌顿疝内容物被卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍滑动疝：疝囊壁的一部分由盲肠组成股 疝 ：最易嵌顿，多见于女性成人腹股沟管长度：45厘米穿过股管下口的结构大隐静脉腹外疝治疗：疝修补术斜疝 直疝儿童、青壮年 老年可进阴囊 不进阴囊椭圆形、梨形，上部呈蒂柄状 半球形回纳后压住深环 不再突出 仍可突出嵌顿机会较多 极少腹部损伤右侧膈肌升高多见肝破裂肝破裂 右侧多见 肝破裂后 可能胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重 血液经胆管进入十二指肠，出现呕血或黑便 中央型破裂：易继发肝脓肿 被膜下破裂：有可能转为真性破裂胰腺损伤时可能合并胆总管损伤发生率 脾破裂 最常见 肝破裂 15 胰破裂 12 腹膜炎继发性腹膜炎 大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。原发性腹膜炎 少见，儿童好发，溶血性链球菌和肺炎双球菌。胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡急性穿孔多在十二指肠球前壁和胃小弯有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。X线检查可见隔下游离气体。腹穿抽出黄色混浊液体。急性大出血多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁主要症状是大量呕血或黑便。瘢痕性幽门梗阻：突出症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒 振水音消化道穿孔 首选检查是立位腹部X线右膈下游离气体治疗 胃溃疡穿孔毕胃大部切除术 十二指肠毕胃大部切除术胃大部切除术后贫血原因：内因子减少（壁细胞减少） 早期并发症胃排空延迟 术后呕吐：一般不用手术即可治疗。肠疾病肠梗阻痛、吐、胀、闭立位腹部X线：可见液气面，确诊。 手术适应证：各种绞窄性肠梗阻肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻非手术治疗无效者。鉴别：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻呕吐物隐血试验机械性肠梗阻、动力性肠梗阻早期有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化结肠癌 早期症状为：排便习惯改变及黏液血便出现 诊断X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检 分型 肿块型：好发于右侧结肠，肿瘤向肠腔内生长 侵润型：好发于左侧结肠，易引起肠腔狭窄和梗阻 溃疡型：结肠癌常见类型阑尾炎老年型阑尾炎 老年人对疼痛不敏感，主诉不强烈，体征不典型，所以临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显，容易 延误诊治。老年人动脉硬化，阑尾动脉也发生改变，导致阑尾缺血坏死。小儿急性阑尾炎 病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张重要体征穿孔率较大，并发症和死亡率也较高。直肠肛管疾病肛裂 典型表现疼痛、便秘和出血内痔或混合痔：无痛性、间歇性便后出鲜血是早期常见症状血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。直肠癌 表现：排便习惯改变，黏液血便 直肠刺激症状肛门下坠感，里急后重，排便不尽感检查：直肠指检大便潜血检查大规模普查 结肠镜确诊，早期发现直肠癌 治疗：根治性手术 经腹会阴联合直肠癌根治术（Mile术）： 距肛门缘7cm内 拉下式直肠癌切除术： 710cm之间 经腹腔直肠癌切除术（Dixon术/直肠前切除术）：10cm以上肝脏疾病肝癌 首发症状肝区疼痛 中晚期体征肝肿大 治疗 合并门静脉高压肝动脉内注射化疗药物化疗栓塞细菌性肝脓肿 细菌进入肝脏主要途径胆管 治疗：切开引流细菌性肝脓肿 突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大阿米巴肝脓肿 穿刺抽出棕褐色脓液肝硬化门静脉高压的表现食管、胃底静脉曲张胆道疾病腹胀禁忌行腹腔穿刺胆总管T形引流管拔管时间：至少为2周胆管炎Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸急性梗阻化脓性胆管炎AOSC典型临表：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则：急诊手术解除胆道梗阻并减压引流胆囊结石 约半数病人无明显症状。典型表现：阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。治疗：首选胆囊摘除B超检查为胆道疾病首选方法。X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。急性胆囊炎 表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。胰腺疾病急性胰腺炎 检查首选血淀粉酶测定胰头癌 进行性无痛性黄疸壶腹癌 最重要的症状黄疸泌尿系统疾病尿道球部损伤尿道溢血 骑跨伤后尿道流血泌尿系肿瘤血尿特点全程肉眼血尿泌尿系结石血尿特点镜下血尿泌尿系结核血尿特点终末血尿伴尿频膀胱肿瘤间歇、无痛性肉眼血尿泌尿系统肿瘤，以膀胱肿瘤最常见肾癌 血尿、肿块和疼痛血尿、肿块、疼痛都出现时已是晚期症状。 根治术范围：肾、脂肪囊、肾筋膜、肾门及血管旁淋巴结。肾孟肿瘤 间歇性、无痛性肉眼血尿膀胱镜：可见输尿管口喷出血性尿液尿路造影：肾盂内充盈缺损。 切除范围：肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。膀胱肿瘤 间歇性、无痛性、肉眼全程血尿诊断 膀胱镜检查、病理活检治疗 开放手术最常见 膀胱癌最常见的类型移行细胞癌前列腺癌诊断经直肠前列腺多点穿刺活检 血前列腺特异性抗原测定睾丸肿瘤 表现为睾丸无痛性肿大、质硬、表面光滑有沉重感。骨折运动系统最基本、最主要的检查方法物理学检查四肢出血，使用止血带最长不能连续超过1小时肱骨外上髁炎 伸肌腱牵拉试验（Mills征）治疗首选局部封闭胫骨结节骨软骨瘤 好发于1214岁好动的男孩 治疗不宜行局部封闭。腰椎结核 X线腰大肌阴影增宽，锥体边缘破坏，椎间隙变窄颈椎病 神经根型 发病率最高，占5060，因颈神经根受压所致 上肢有放射痛和感觉障碍手指可由麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难 颈活动受限，颈肩部压痛神经牵拉试验，压头试验 脊髓型 脊髓被突出的椎间盘压迫所致 运动障碍，共济失调，肢体麻木，自主神经及括约肌功能障碍，反射障碍 交感神经型 交感神经症状 头晕，头痛，颈部痛 眼睑下垂，视物模糊，心跳加速或迟缓，肢体发凉、发麻，手足多汗或少汗，耳鸣，耳聋 椎动脉型 血流中断影响脑的血供 眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒 混合型肩周炎 临床特点活动时疼痛，功能受限 诊断 中老年女性多见，常单侧发病 局部疼痛，与动作有关系，肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带， 三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛 肩关节外展、外旋、后伸受限最明显 没有涉及前臂和手的疼痛与颈椎病鉴别 治疗 自限性疾病，一年左右 理疗、局部封闭、非甾体抗炎药 应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限骨与关节结核手术前应先应用抗痨3周以上骨囊肿 好发于长管状骨干骺端 肱骨上段股骨上段胫骨上端桡骨下端 X线：干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，骨皮质不同程度的膨胀变薄 内有骨性间隔将囊腔分为蜂窝样骨软骨瘤 好发于长管状骨的干骺端 股骨下段胫骨上端 无意中发现骨性肿块 X线：骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连血钠 135150血钾3.55.5细胞外钠 氯 碳酸氢根细胞内钾 镁2 磷酸根离子高渗性脱水 细胞内液丢失为主低渗性脱水 血浆和组织间液都减少，组织间液减少为主 少尿400ml/24h 无尿 100ml/24h正常人血容量4000ml 轻度休克 失血量小于20 中度 2040 重度 大于40丹毒 首选药青霉素心肺复苏 首选药肾上腺素（提高心肌收缩力恢复自主呼吸）无菌切口 甲愈合优良可能污染切口 乙愈合欠佳污染切口 丙切口化脓乳癌分期 T T1小于2cm T225cm T3大于5cmN N1有同侧淋巴结肿大，可活动 N2同侧淋巴结肿大，彼此融合、粘连 N3同侧胸骨旁淋巴结转移M M0无远处转移 M1有锁骨上淋巴结或远处转移胃癌 好发部位胃小弯侧胃窦部 转移途径淋巴转移 治疗：胃癌根治术早期、进展起的有效治疗方法 当有肝、腹膜、肠系膜等广泛转移时不能行根治性手术 如癌肿已是晚期，已不能根治，但有幽门梗阻，可作胃空肠吻合术。消化道溃疡穿孔手术指征 饱食后穿孔 、顽固性溃疡穿孔、伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症消化道溃疡大出血失血量 超过400ml：面色苍白，脉搏快速、有力等循环代偿表现 超过800ml：出现明显休克表现龛影溃疡充盈缺损胃癌胃大切术后 三联征（剑突下持续烧灼痛胆汁性呕吐体重减轻） 碱性反流性食管炎 呕吐大量胆汁，不含食物，呕吐后缓解 不完全性输入段梗阻 呕吐物既有食物，又有胆汁 输出端梗阻阑尾炎最严重的并发症门静脉炎（黄疸） 术后长出现的并发症切口感染血位于大便表面直肠息肉肛瘘治疗：手术治疗（挂线疗法）血栓性外痔：排便疼痛、肿块、触痛 甲亢原发性甲亢：甲状腺肿大同时，出现功能亢进继发性甲亢：先出现甲状腺肿大，后有亢进手术治疗甲状腺危象 预防措施：术前使基础代谢率降至正常 表现：术后高热，脉搏细速，呕吐，精神症状，多于术后36小时内出现甲状腺癌 甲状腺肿大Horner综合征 均为冷结节冷结节见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤甲亢T3 T4 TSH腹股沟疝 小儿、年老体弱多病者非手术治疗 小儿疝囊高位结扎术，不必再加修补术肠梗阻 绞窄性肠梗阻 不均匀腹胀 孤立性肠段扩张，位置固定 持续性腹痛，无缓解期 肠鸣音或单纯性肠梗阻 肠鸣音亢进 呕吐可有可无 阵发性腹痛高位肠梗阻：空肠上段低位肠梗阻：回肠、结肠肠梗阻X线检查有意义结肠癌 肿块型向肠腔突出，转移晚，预后好右半结肠溃疡型表面形成溃疡，易感染、出血，转移早左半结肠侵润型向肠壁侵润，易致肠腔狭窄、梗阻乙状结肠与直肠问答题1、什么是无菌术，它包括哪些内容？灭菌和消毒有什么区别？答:无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。内容包括灭菌，消毒法，操作规则及管理制度。区别是否消灭一切微生物。2、什么是低钾血症，临床静脉补钾要注意哪些事项？答:血清钾3.5mmol/L注意：分次补钾，边补边观察，注意浓度40mmol/L(0.3%)和速度20mmol/h，尿量40ml/h再补钾。3、人体通过哪些机制维持体液酸碱平衡？答:体内缓冲系统，肺的呼吸，肾的调节。4、什么叫反常性酸性尿？答:低钾血症，碱中毒时，肾小管排钾降低而排氢增多，尿呈酸性，称反常性酸性尿。5、为什么术后应早期下床活动？答：早期活动有增加肺活量，减少肺部并发症，改善血液循环，促进伤口愈合，减少因下肢静脉瘀血而发生血栓形成的优点。尚有于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。早期下床活动应注意循序渐进的原则。6、麻醉前用药的主要目的及临床最常见的选择？答:主要目的是消除麻醉、手术引起的不良反应，特别是迷走神经反射，抑制呼吸，消化道腺体分泌，保持呼吸通畅，以防误吸。临床常选用镇静、镇痛药及抗提药（杜冷丁、阿托品也可）。7、局麻药分类，常用药，最大服量是多少？答:酯类：普鲁卡因1g、丁卡因10mg。酰胺类：利多卡因400mg、布比卡因150mg。8、什么叫局麻药中毒?有什么表现?怎样防治? 答:毒性反应 指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。主要表现为中枢神经及循环系统的变化。引起中枢兴奋和惊厥。引起中枢兴奋的全面抑制，表现神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循环衰竭等。局麻中毒时除直接舒张外周血管外，亦抑制心肌的收缩和传导，使心排血量下降，导致低血压、循环衰竭、甚至心跳停止。局麻前应给予适量镇静药。一次用药不要超限量。局麻药液中加肾上腺素。足趾、手指和阴茎等处作局麻时，不应加肾上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血压和周围疾病亦不宜使用。注药前回抽注射器。立即停用局麻药。支持呼吸和循环功能，如人工呼吸、给氧和使用升压药，心跳停止时应立即复苏。抗掠厥静注安定或2.5硫喷妥钠，亦可用速效肌松药。9、局部麻醉不能加肾上腺素的情况有哪些？答:麻醉部位：手指足趾、阴茎、气管内。疾病：高血压，心脏病，甲亢。10、腰麻的平面控制，影响平面的因素有哪些？答:药品剂量、比重、容积、穿刺间隙，病人体位及注药速度。11、麻醉深度临床通常分哪三期？答:浅麻醉期、手术腐醉期、深麻醉期12、吸入麻醉药的麻醉强度用什么衡量？答:用局麻药的最低肺胞有效浓度（MAC）来衡量，MAC越小。麻醉强度越强（答成反比也对）13、肌松药使用的主要条件有哪些？答:气管插管、有辅助呼吸或控制呼吸时配合全麻醉使用，并无麻醉作用，不能单纯用于麻醉。14、简述休克的检测指标？答:精神状态；皮温、色泽；血压、脉搏；尿量、比重；休克指数；CVP；PCWP；血生化：PaO2 , PaCO2 , CO2CP；DIC检测。15、休克补液试验的临床意义？答:CVP正常而BP下降时进行0.9% NS 250ml/10分钟输入BP升高，CVP不变是容量不足BP不变而CVP升高是心功不全。16、休克的定义和一般监测项目有哪些？答:定义：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是多病因的综合症。一般监测项目：精神状态皮肤温度色泽血压脉率尿量。17、输血适应症有哪些？答:大量失血贫血或低蛋白血症重症感染凝血异常。18、什么是MODS，如何有效预防？答:急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障。预防：积极治疗原发病重点监测病人的生命体征防治感染改善全身情况和免疫调理保护肠黏膜的屏障作用及早治疗首先发生功能障碍的器官。19、什么是少尿和无尿，ARF少尿期的常见电介质紊乱有哪些？答:少尿400ml/d无尿100ml/d。高钾高镁高磷低钠钙低氯水中毒酸中毒。20、什么是TPN、PN、EN?答:完全胃肠外营养，肠外营养，肠内营养。21、什么是二重感染、条件性感染、脓毒症、菌血症？答:二重感染：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来致病菌被抑制，但耐药菌株大量繁殖，致使病情加重。条件性感染：在抗感染能力低下的情况下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称条件性感染。脓毒症：因感染引起的全身炎症反应，体温循环呼吸有明显改变。菌血症：血培养检出病原菌。22、痈切开引流的要点？答:“+”或“+”切口，切口线应超出皮肤病变边缘；尽量清除已化脓和已失活组织；用生理盐水纱条或碘仿纱条填塞，每日换药一次。23、外科感染局部治疗的目的？答:减少毒素吸收，减轻疼痛，使感染局限化，吸收或早日成脓肿后切开引流。24、什么是SIRS，诊断标准如何？答:全身炎症反应综合征体温38或36，心率90，呼吸20，白细胞12109或4109或未成熟白细胞10%。25、伤口的分类，创伤愈合的类型？答:、。愈合的类型：一期愈合二期愈合。26、简述创伤的修复过程？答:纤维蛋白充填：创伤后局部血管扩张，纤维蛋白渗出，起到止血和封闭创面的作用。细胞增生：伤后不久，即有新生的细胞在局部出现，成纤维细胞，血管内皮细胞增生成毛细血管，三者共同构成肉芽组织，可充填组织裂隙。成纤维细胞合成胶原纤维，肉芽组织内的胶原纤维增多，其硬度与张力强度随之增加。上皮细胞从创缘向内增生，覆盖创面，伤口趋于愈合。组织塑形：经过细胞增生和基质沉积，伤后组织经初步修复。但纤维组织，骨痂，在数量和质量上不适应生理功能需要，瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被吸收，使瘢痕软化又能保持张力强度，一部分是组织吸收，而新骨的坚强性并不减或更增强。27、男性30岁，体重60公斤，不慎被蒸气喷伤面部、前胸腹部和双上臂； 面部红斑、疼痛、无水泡，其余部位剧痛，有大水泡。问烫伤总面积？深度？烫伤后第一个24小时应补丢失液量是多少？答:20+3=23，一度3，浅二度20，1800 ml。28、恶性肿瘤的转移途径有那几种？答:直接蔓延；淋巴道转移；种植性转移；血道转移。29、目前确诊肿瘤最直接而可靠的依据是什么？答:病理形态学检查，包括：细胞学检查；病理组织学检查。30、何谓肿瘤的TNM分期？答:T指原发肿瘤，N指淋巴结，M为远处转移。再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1代表小，4代表大，0为无。31、何谓癌症的三级预防？答:一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生，其目的是减少癌症的发病率；二级预防是指癌症一旦发生，如何在其早期阶段发现它，予以及时治疗，其目的是降低癌症的死亡率；三级预防指诊断与治疗后的康复，目的是提高生存质量及减轻痛苦，延长生命。32、癌症三级止痛的基本原则是什么？答:最初用非吗啡类药，效果不明显时追用吗啡类药，仍不明显时换为强吗啡类药，如仍不明显，考虑药物以外的治疗；从小剂量开始，视止痛效果渐增量；口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药；定期给药。33、恶性肿瘤的综合治疗方法有哪些？答:手术治疗；化学治疗；放射治疗；生物治疗；中医中药治疗。34、什么是颅腔的体积/压力关系？答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用，颅内压变动很小或不明显。当代偿功能的消耗终于到达一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅升高，这就是颅腔的体积/压力关系。35、颅内压增高的临床表现有哪些？答:颅内压增高的三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。另外可引起双侧外展神经不全麻痹，复社，陈发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓，小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。最后导致脑疝。36、什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？答:小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。临床表现主要有颅内压增高症状。生命体征明显改变。病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深。早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。37、颅底骨折的临床表现和诊断依据？答:伤后逐渐出现皮下血淤斑。颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝骨折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳鼻漏。颅神经损害症状、颅内积气等。诊断主要靠临床表现。38、脑震荡的概念？答:脑震荡是一种轻型颅脑损伤，主要指头部位外伤后立即出现短暂的脑功能损害而无确定的脑器质改变。病理上没有肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。39、急性颅内血肿手术指征？答:脑疝形成患者。CT估计幕上血肿超过30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过10ml，脑室受压或脑积水征。脑幕上血肿小于20ml，幕下血肿小于10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP大于2.67kpa或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT复查血肿扩大或迟发性。广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或ICP大于4kpa、临床症状恶化者。40、开放性颅脑损伤的治疗原则？答:伤后24-48小时应彻底清创，伤后72小时以上，无明显感染者亦应清创，酌情做伤口全部或部分缝合，待后二期处理。41、颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么？答:意识状态是判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级记分法，总分越低，意识障碍或脑损伤越重。生命体征 定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。瞳孔变化在伤晴判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。肢体活动及锥体束征 主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。头痛呕吐等其它颅内压增高的表现。42、单纯性或结节性甲状腺肿的手术指征有哪些？答:因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发功能亢进者；结节性甲状腺肿疑有恶变者。43、甲亢病人术前服用碘剂的作用是什么？答:抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢率；减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。44、甲亢术后并发呼吸困难和窒息的常见原因有哪些？答:因手术时止血不完善，切口内出血压迫气管；喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起；气管塌陷，是因为软化的气管壁失去支撑所致。45、乳房的淋巴引流有哪四个途径？答:乳房外侧和上部淋巴液引流向腋窝淋巴结；乳房内侧淋巴液引流向内乳淋巴结；乳房皮下淋巴液可引流向对侧乳房；乳房深部淋巴液