高尿酸血症病例分享.ppt

病例分享 芜湖市中医医院肾病内分泌科刘诗富 患者张某某 男性 65岁 主因口干 多饮 多尿8年 伴胸闷 气促1周于2015年05月08日9 24步行入肾脏内分泌科 患者8年前无明显诱因出现口干 多饮 多尿 诊断为 2型糖尿病 未治疗及监测血糖 2年前上症加重 开始口服 格列美脲 2片qd及 二甲双胍肠溶片 2片tid降糖治疗 血糖控制尚可 时有口干 多饮 多尿 1周前患者无明显诱因感劳力性胸闷 气促 平地快步行走时即可出现 休息片刻可渐缓解 并双下肢浮肿 未重视 上症加重 动则喘 并时有夜间阵发性呼吸困难 既往史 既往有 高血压病 史8年 血压最高达160 100mmHg 现服用 代文 降压 反复膝关节 踝关节 足背关节疼痛8年 诊断为 痛风性关节炎 于发作时服用 痛风灵 可缓解 偶服用 别嘌醇 另有 肾结石 睡眠时 打鼾 明显 并有呼吸暂停情况 个人史及家族史 无烟酒等不良嗜好 母亲有 高血压 并死于 脑出血 入院查体 BP120 100mmHg P85次 分 R20次 分 身高 170cm 体重 94 5Kg 腰围103cm 臀围101cm 腰臀比 1 02 BMI 32 7Kg 体型肥胖 高枕卧位 皮肤弹性可 无紫纹 口唇无发绀 颈部短粗 无颈静脉怒张 呼吸音清晰 无干湿性啰音 叩诊心界向左下扩大 心率95次 分 心律绝对不齐 第一心音稍低钝 心脏各瓣膜区无病理性杂音 腹部膨隆 触软 右上腹压痛明显 无反跳痛 肝脾扪及不满意 肝区叩击痛 双下肢凹陷性浮肿明显 四肢肌力 肌张力正常 病理征未引出 入院查体 于双侧耳廓 左肘关节 右膝关节处均可见大小不等的皮下隆起黄白色赘生物 痛风石 无溃破 痛风石 门诊资料 入院床边ECG 房颤 电轴右偏 肢导联低电压 顺钟向转位 T波改变 电脑血糖 5 9mmol L 入院诊断 1 2型糖尿病2 高血压病2级很高危高血压性心脏病心脏大房颤心功能III级3 痛风性关节炎 慢性期 4 冠心病 缺血性心肌病型 5 肾结石6 鼾症睡眠呼吸暂停低通气综合症 7 肥胖症查因 诊疗经过 完善三大常规 肝肾功能 电解质 血脂 血糖 心肌酶 肌钙蛋白 NT proBNP 胸片 腹部B超 心脏彩超等相关检查 诊疗经过 血常规 WBC11 15X109 L HB157 4G L PLT286X109 L N54 6 大小便常规正常 尿肾功能正常 动脉血气分析示 PH7 42 PaCO235mmHg PaO265mmHg 提示轻度低氧血症 血生化示 尿酸793 6umol L 尿素氮 肌酐 二氧化碳结合率正常 血糖7 8mmol l HBA1C7 8 心肌酶 肌钙蛋白 电解质 肝功能 甲胎蛋白 癌胚抗原 胰岛素及抗人胰岛素抗体 甲状腺功能 凝血功能均正常 C反应蛋白8 1mg l B 羟丁酸0 49mmol l NT proBNP 2765pg ml 血脂 CHOL4 68mmol L LDL2 88mmol L HDL1 18mmol L TG1 39mmol L 诊疗经过 C 肽兴奋实验 诊疗经过 血糖监测 诊疗经过 予以格列美脲 阿卡波糖口服控制血糖 并监测血糖 鉴于患者心功能不全 暂未选择二甲双胍 华法林抗凝 普伐他汀调脂 单硝酸异山梨酯缓释片扩冠抗心肌缺血 代文 缬沙坦 降压抗心肌重构 硝酸甘油泵入扩管 速尿20mgBID 安体舒通20mgBID口服 入院当天临时予以速尿20mgIV利尿消肿 小剂量洋地黄类强心抗心力衰竭及控制心室率等 诊疗经过 入院第二天查房患者感胸闷 气促明显好转 夜间可平卧入睡 晨起基本可耐受日常活动 15小时尿量3750ml 但入院当天夜间即出现左膝关节 左踝关节疼痛 并于入院第三日出现右踝关节及右第一跖趾关节疼痛 局部稍红肿 皮温轻度升高 诊疗经过 考虑痛风性关节炎急性发作 嘱患者卧床休息 抬高双下肢 加用秋水仙碱抗炎 氯诺昔康消炎止痛 碳酸氢钠碱化尿液促进尿酸排泄 金黄膏外敷 同时停止静脉用速尿 改代文为科素亚 氯沙坦 降压 并嘱患者适当饮水 每日1500ml 诊疗经过 患者关节疼痛症状缓解不明显 期间予以一次 地塞米松 5mgiv 关节疼痛缓解明显 但监测血糖较前同时段均升高2 3mmol L 未再使用 后心力衰竭症状进一步缓解 减量速尿及安体舒通剂量至各10mgQD 并嘱患者多饮水 诊疗经过 期间辅助检查结果回报胸片 心影改变 主动脉结突 心影向左侧增大 腹部B超 轻度脂肪肝 右肾多发结石 颈动脉彩超 双侧颈动脉粥样硬化伴右侧颈总动脉多发斑块形成 软斑 24小时动态心电图 房颤 偶发室早 成对室早 2次 平均心率97次 分 血皮质醇 24小时尿VMA 17 羟皮质类固醇 17 酮皮质类固醇正常 排除库欣综合征 诊疗经过 2013 5 10心脏彩超提示 双房大 心动过速 心包积液 室间隔运动幅度减低 二 三尖瓣返流 左心功能减退 EF42 FS20 2013 5 16心脏彩超提示 双房大 心包积液 后心包少量积液 室间隔运动幅度减低 二 三尖瓣返流 左心功能正常 EF58 FS31 彩超结果 诊疗经过 患者糖尿病 高血压 心力衰竭 心脏彩超提示室间隔运动减弱 不排除冠心病可能 完善了冠状动脉造影 结果 右冠优势型 左主干无狭窄 前降支中段有一30 狭窄 回旋支开口30 狭窄 右冠