失代偿期肝硬化诊断与管理更新.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除失代偿期肝硬化诊断与管理更新Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis Source: Hepatitis Annual Update 2009By: Timothy Morgan, MD/Hepatitis/Annual%20Updates/2009%20Annual%20Update/Modules/Morgan/Pages/Page%202.aspx失代偿性肝病失代偿性肝病是指肝病发生了腹水、静脉曲张出血、肝性脑病、黄疸、或肝细胞癌。腹水的并发症包括利尿剂抵抗性腹水、肝肾综合征（HRS）、低钠血症和自发性细菌性腹膜炎（SBP）。在一项为期4年的对213例代偿期肝硬化的纵向调查中，22%的患者发生了腹水，8%的患者发生了肝性脑病，3%的患者发生了静脉曲张出血。美国肝病学会（AASLD）等其他组织都出台了失代偿期肝病诊断与管理指南，本文拟就失代偿期肝病目前的治疗方案进行综述，特别强调的是资料来源于近期的临床研究。肝硬化肝硬化是一个组织学诊断，定义为正常的肝组织结构（如门脉三联体和终端肝小静脉THV）被由纤维组织包裹的肝细胞团所取代。完全肝硬化定义为出现纤维束完整的包裹肝细胞团，而不完全肝硬化则是出现带状的纤维组织包裹分布从门管区到比邻的THV（以及从THV到THV）但没有环绕的纤维组织。完全肝硬化评分为Metavir 4 或 Ishak 5或6分，而不完全性肝硬化评分为Metavir 3 或 Ishak 3或4分。没有肝组织活检，想知道一位患者是否有肝硬化是很困难的。血小板计数或许可以成为肝硬化的替代指标，小于125000/ml到150000/ml提示有肝硬化。上述提到的肝病的并发症除肝癌和食管静脉曲张外，被认为只有完全性肝硬化才会发生。研究提示非完全性肝硬化（Ishak 3或4分纤维化）发生肝癌和存在食管静脉曲张的风险低。肝性脑病肝性脑病是因肝脏从血液中清除毒素能力有缺陷而导致的神经心理学功能紊乱。肝性脑病从病因学上分类为：A、由于急性肝衰竭所致；B、因门体分流术而至学业绕过正常的肝脏（少见）；C、因肝硬化所致（常见），见表1。依据临床特征，肝性脑病进一步分为几种亚型：发作型（以前被称为急性）、持续型（以前称为慢性）和轻微型（以前称为亚临床型）。表1 肝性脑病诱因分类分型病因说明类别A急性肝衰竭B门体旁路（分流）C肝硬化发作型持续型轻微型肝性脑病的诊断依据是临床检查证实注意力下降、人格改变、白昼循环颠倒以及体检所见（如扑翼样震颤）。肝性脑病发作的严重程度依据West Haven标准（分为4级），该标准以意识状态、智力功能、行为、和神经肌肉标志（见表2）。表2. 肝性脑病严重程度的West Haven 标准分 级说 明极轻微临床检查符合正常标准；细致的心理测试出现不正常的反应1欣快或焦虑；注意力不集中；知觉轻度缺失2嗜睡或淡漠；空间、时间定向轻度失调；轻度人格改变；加减计算能力缺损3意识模糊、定向障碍、嗜睡直至半木僵状态但对语言刺激有反应4昏迷最近，一个9项临床肝性脑病分期评定已被应用以规范肝性脑病的分期（表3）。在肝性脑病的临床试验和迎合临床医生定量评估肝性脑病程度的兴趣方面可能是比较有效的。脑部的神经影像（如核磁共振成像MRI）在肝性脑病患者可能存在异常情况，但放射学的异常的敏感性和特异性尚未可知，而且与肝性脑病的分期的相关性较差。目前，神经影像被用于排除其他引起精神状态改变的原因，但不能对肝性脑病作出诊断。表3. 临床肝性脑病的分期标准条 目评分011.患者知道现在是几月吗（如1月、2月）？是否2.患者是否知道今天是星期几（如星期一、星期二）？是否3.患者是否可以从10倒数到1而不出现错误或停顿？是否4.如被要求如此做，患者举臂吗？是否5.患者能明白你的话吗（依据对1-4的回答）？是否6.患者是清醒和竟觉得吗？是否7.患者是快速入睡而且难以被唤醒或唤起吗？是否8.患者能交谈吗？是否9.患者能正确讲话么（例如：你能明白他们说什么，并重复他们所说而没有口吃）？是否临床肝性脑病的分期标准评分是所有9个问题的得分之和，范围从0（无肝性脑病）到9。一项对比较双塘类（如乳果糖）、抗生素和安慰剂的临床试验的Meta分析发现用不吸收的双糖类治疗肝性脑病的临床获益并不明确。然而这些结果受到质疑，因为该分析所包括的许多临床试验质量较差，因此，不吸收的双糖依然被推荐初始治疗肝性脑病，依据是广泛的临床经验证实是有效的，而且此类药物相对安全和价格较低。抗生素尤其是非吸收的抗生素如新霉素1000mg，每天2次，目前被推荐为治疗肝性脑病的二线用药。利福昔明400mg，每天3次是一种新的不吸收的抗生素，2个Meta分析发现治疗肝性脑病利福昔明至少与不吸收的双糖有同样的效果，但腹痛的发生率较低（P=0.04）、较少需要住院。第三个Meta分析发现利福昔明在治疗肝性脑病上作用强于乳果糖。最近的有关复发性肝性脑病患者的III期试验发现利福昔明降低50%的因肝性脑病住院率，并降低58%的肝性脑病爆发的风险。病例简介丙型肝炎患者，男性，59岁。有明显的饮酒和吸烟史，尽管已戒烟酒5年多了。他分别患有糖尿病和高血压，已分别被二甲双胍和赖诺普利控制。1年前内经检查显示存在中度的食管静脉曲张，已接受普萘洛尔10mg、每天2次治疗。他目前体检显示如下：HR 60次/分、BP 138/86mmHg，BMI 32，右肋缘下可触及肝边缘，于左上象限可以触及脾脏，他没有腹水和肝性脑病的临床证据。他已经结婚，拥有一个很支持他的妻子，经常陪他一起到诊所。待续轻微肝性脑病轻微型肝性脑病（mHE）被定义为一种精神功能的改变，这种精神功能的改变可以在对病人在正常常规临床检查中，通过详细的神经心理学或神经生理学测试检测到。在Child B/C肝硬化患者中，mHE的流行率估计约为50%。前期研究显示伴有mHE的患者发展为明显的肝性脑病的可能性较大，他们的生活质量低下、工作表现较差。基于驾车模拟的使用资料，Bajaj和他的同事报道了分配性注意任务，与无mHE的肝硬化患者和正常人对照比较，此类患者违章行为次数增加、事故发生率增加。这些资料提示mHE可以损害一个人驾驶交通工具的能力。mHE的诊断需要实施5项纸笔试验（数字符号试验、接龙试验A和B、连续画点试验、和线条描绘试验）而产生心理测试的肝性脑病评分。除费时外，欧洲研究发现这些试验受患者的年龄、教育程度影响。为替代这些纸笔试验，三种以计算机为基础的试验已通过评估以对mHE作出诊断。临界闪烁频率试验包括 轻微型肝性脑病的诊断一直被5“纸笔试验”的执行所限制，(Digit-Symbol Test, Trail Making Tests A and B, Serial Dotting Test, and Line Tracing Test)（数字编码试验，印记实验A和B，连续打点试验，线路跟踪试验），由此而产生肝性脑病心理学上的分数。除此之外，随着时间的推移，欧洲人研究发现这些试验受年龄和学历的影响。三个以计算机为基础的试验可作为肝性脑病诊断的纸笔试验可选择的试验。临界闪烁频率试验是让受试者回答他/她什么时候感知光变成连续的当一个闪烁的光速逐渐减慢的过程中。肝性脑病的患者比正常受试者的感知闪烁光频率低，光频率38Hz，提示肝性脑病。ICT试验呈现的是随机的数字和字母，字母是散开的X和Y，当X和Y出现在受试者面前时用鼠标或者键盘按对应的字母，而不是回答什么时候X和Y交替出现，ICT记录答对的和打错的平均数，以及回答的时间。ICT要求15分钟完成，且不受年龄影响，比标准的心理学侧试精确。在诊断轻微型肝性脑病sensitivity: 87%; specificity: 77%，敏感性87%，特异性77%，认知药物的研究已经是被复杂的临床试验所评估的一些列计算机化试验。The Cognitive Drug Research test 对 轻微型肝性脑病有极好的精确性和2009年的a Web-based test 。mHE因治疗而改善是有代表性的。Prasad和他的同事们证明乳果糖可以改善mHE患者的认知功能和生活质量，但Bajaj等报告mHE患者接受每天12盎司的酵母乳（有活菌）共60天与没有接受治疗的患者相比，mHE改善更有可能。病例简介（续）该患者实验室检测结果如下： Alb：3.4g/dl ALP：135IU/L Bil：1.2mg/dl ALT：96IU/L AST：86IU/L WBC：3800/mm3 HB：14.1g/dl Plt：129000/mm3 INR：1.1 随机血糖：110mg/dl HbA1C：7.7% 尿蛋白（）该患者肝硬化属于child B级并伴有食管静脉曲张，正接受非选择性的-受体阻断剂治疗。他存在轻微型肝性脑病的风险，因为抗生素能治疗临床肝性脑病有效，对轻微型肝性脑病也可能有效。然而鉴于目前临床资料的现状，诊断mHE有一定的难度，因此很难推荐一种治疗或监测治疗反应。待续总之，明显的肝性脑病诊断仍是一种临床诊断，需建立在患者的觉醒程度、人格以及与患者或其家庭互动后的记忆能力。扑翼样震颤的出现有助于诊断，但并不是诊断的必需条件。肝性脑病的初始治疗应选不吸收的双糖，第二位的选择是抗生素。对那些复发性肝性脑病患者，不管是否接受乳果糖治疗，利福昔明可降低肝性脑病和因控制肝性脑病住院的需要。mHE理想的诊断试验上不明确，但已有几种计算机测试方法在诊断mHE方面显示出简单易行而且准确的特点。使用乳果糖或酵母乳短期治疗可以改善mHE的认知功能和生活质量。不幸的是目前尚没有快速可靠的试验可供临床医生诊断mHE。静脉曲张出血AASLD和其他专家已发布对于食管静脉曲张治疗的指南，并对曲张静脉出血处理尚未明确的问题进行了概述。尚没有办法阻止肝硬化患者发生食管静脉曲张，但一旦发生静脉曲张，预防出血的办法还是有的。肝硬化患者应接受食管胃十二指肠镜（EGD）的筛查以确定是否存在静脉曲张（图1）。无曲张的患者应于3年内复查EGD，而有小的静脉曲张的患者应于2年内复查EGD。如发现存在中等或大的静脉曲张，推荐应用非选择性的-受体阻断剂如普奈洛尔或纳多洛尔进行预防性治疗以使心率降至55-60次/分。非选择性的-受体阻滞剂剂量可增加到最大耐受剂量以达到此治疗目标。图1 对肝硬化患者进行食管静脉曲张筛查方案以前无食管曲张静脉出血肝硬化继续观察；不进行EGD无EGD曲张静脉小无静脉曲张3年内重复EGD曲张静脉红色征或Child B/C是NSBB调整到最大耐受剂量以使HR到55-60次/分2年内重复EGD无每2-4周进行一次EVL直至根除；6-12个月内1-3个月复查一次食管曲张静脉套扎术是一种可被接受的替代治疗方法，尤其是适用于不能耐受-受体阻滞剂或自愿接受EVL的患者（图2）。一项循证医学综述发现接受-受体阻滞剂和接受EVL作为食管静脉曲张一级预防治疗的对象的病死率和静脉曲张出血率相似。急性静脉曲张出血可以使用不同的药物治疗（包括奥曲肽、特利加压素、生长抑素、伐普肽、或垂体后叶素）以使内脏血管收缩，从而降低门脉血流量。在这些药物中，奥曲肽是美国唯一可以获得的药物，而且它也不是美国FDA批准治疗静脉曲张出血的药物。然而在美国奥曲肽50g静脉注射并持续给与50g/小时静脉输注3-5天（尽可能早地开始使用，并在内镜检查之前）是经常用于食管静脉曲张出血初始的药物治疗。内镜检查应在12小时内进行，并对中度或大的曲张静脉进行套扎。可给予广谱抗生素（如诺氟沙星、环丙沙星）口服（不能耐受口服治疗的患者可给予静脉注射头孢曲松或环丙沙星）7天以降低感染尤其是细菌性腹膜炎的风险。食管曲张静脉套扎应每1-2周重复进行一次一直到曲张静脉全部根除，根除后1-3月重复一次，随后每半年到1年一次。图2 急性静脉曲张出血的处理法则急性静脉曲张出血静脉注射：奥曲肽50g推注随后50g/hr3-5天12hr内进行内镜检查同时对中等/大的环扎抗生素应用7天口服：诺氟沙星400mg，bid环丙沙星500mg，bid或静脉注射：头孢曲松1g/24hrs环丙沙星400mg/12hrsEGD和EVL每2周一次直至曲张静脉根除1-3mos后 EGD（并EVL），每6-12mos重复一次病例简介（续）3个月后，患者因大便黑色12hrs内来到急诊科，他的血压为110/60mmhg，HR105次/分，血红蛋白11.2g/dl，在急救室因考虑曲张静脉出血而给予奥曲肽(50g推注，然后每小时50g静脉输注)。该患者被送到ICU使用静脉输液和输血进行复苏。内镜检查发现中等程度大小的静脉曲张（无出血）和门脉高压性胃病。对5处食管曲张静脉进行了套扎。口服环丙沙星500mg每天2次连续7天。2周、4周和2月后重复内镜并套扎。继续以普萘洛尔门诊治疗。待续二级预防是指针对以前有过曲张静脉出血的患者预防再出血（图3）。套扎联合非选择性-受体阻滞剂是二级预防的首选疗法，这一点在过去的一年里更为明确。对比单法治疗（非选择性-受体阻滞剂或单独套扎）和EVL+NSBB联合治疗研究的荟萃分析发现联合治疗的患者极少发生出血发作（与任何一种单方法治疗相比，EVL+BSBB联合治疗发生出血的相对危险度大约是0.7）。同时也观察到，与单方法治疗相比，联合治疗的有提高生存率的倾向，尽管很强势但无统计学意义（与内镜治疗相比：比值比是0.7895%可信区间（CI）：0.58-1.07 ；与NSBB治疗比较比值比：0.7095%CI：0.46-1.06）。尚不清楚最近一项证明EVL+NSBB联合并不比单方法治疗有改善作用的研究是否改变这项荟萃分析的结果。图3 静脉曲张出血的二级预防因静脉曲张或门脉高压再出血继续NSBB+EVL无TIPS或远端脾肾分流是静脉曲张出血的二级预防NSBB+EVL经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）是由放射线专家在门静脉和肝静脉之间完成的一种分流。TIPS可以使压力高的门静脉系统的血液流向压力较低的肝静脉系统，进而降低门脉 压。TIPS预防再出血比内镜治疗（二级预防）更有效，但有较高的发生肝性脑病的风险。相对内镜治疗来说，TIPS曲张静脉再出血的比值比是0.32（P .00001）而TIPS治疗后发生肝性脑病的比值比是2.21（P .00001）。目前，TIPS主要用于那些尽管接受EVL+NSBB治疗仍出血的患者。有经验的外科医师进行的远端脾肾分流术在预防那些在二级预防期间出血患者的出血方面，费用与TIPS相似，效果一样。增强CT及胶囊内镜已被评估用于替代EGD来诊断食管静脉曲张。在内镜分级确定的有大的曲张静脉的患者（n=41）中，CT可以发现93%的患者有食管静脉曲张，但只有56%到66%的患者（依靠放射学专家诊断）伴有大的静脉曲张（5mm）。另外对22位内镜评估无静脉曲张的患者，CT准确诊断率只有45%到55%。CT也可检测到胃静脉曲张（敏感性87%）、食管外周的静脉曲张以及腹部病变。对288例患者，食管胶囊内镜诊断食管静脉曲张的敏感性是84%，特异性为88%。尽管患者更倾向接受CT和胶囊内镜检查，但二者检测中/大的静脉曲张均不具备足够的敏感性，因此对于静脉曲张的筛选，EGD仍为首选的方式。总而言之，肝硬化患者应该通过内镜筛选食管静脉曲张。根据患者的表现和医师的经验，中/大的静脉曲张患者应该接受NSBB或EVL治疗。急性出血的患者可给予奥曲肽静脉注射、急诊内镜进行EVL治疗和7天的广谱抗生素治疗。曲张静脉出血的二级预防最好采用EVL和NSBB联合治疗。在二级预防期间发生出血的患者应接受TIPS治疗，如有经验丰富的外科医师，可采取远端脾肾分流术。病例简介（续）该患者在接受普萘洛尔治疗期间出现了曲张静脉出血，他接受了急诊内镜并进行了食管曲张静脉的结扎，因其可以耐受经口进食，故接受了抗生素口服治疗7天。EGD和EVL反复进行直至曲张静脉根除，同时继续服用普萘洛尔（联合治疗）。假如患者在接受EVL和NSBB联合治疗期间再次出血，他就应该接受TIPS治疗。待续腹水AASLD其他专家已发布了腹水治疗的病理生理学和指南意见。腹水应接受限盐饮食以及安体舒通100mg/d和速尿40mg/d的联合治疗。为适应体重降低的需要，利尿剂剂量可以升高至最大安体舒通400mg/d和速尿160mg/d（图4）。图4 无并发症腹水的推荐治疗无并发症腹水2g/d盐饮食+速尿40mg/d口服（最大到160mg/d）+安体舒通100mg/d（最大到400mg/d）病例简介（续）9个月后，该患者因出现水肿和腹围增大而预约就诊。体检发现该患者有轻度腹水和2度以上的外周水肿，无肝性脑病的证据。腹穿显示腹水为漏出液特点n 白细胞计数：163/mm3n 多形核细胞：5%n 总蛋白：2.3g/dln 白蛋白：1.4g/dln同步血清学检测n 总蛋白：6.4g/dln 白蛋白：2.9g/dln 胆红素：1.4mg/dln ALT：88IU/mln AST：95IU/mln 肌酐：1.0mg/dln其尿蛋白阴性，超声检查肝内未发现肿块，门静脉血流和肝静脉血流正常。待续难治性腹水难治性腹水是指最大剂量的速尿和安体舒通也不能引起利尿/利钠（利尿剂抵抗性腹水）或随着利尿剂剂量（难治性腹水）的加大出现并发症（如肝性脑病、肾功能不全），12个月内反复出现3次或以上张力性腹水是另外一类难治性腹水（复发性腹水）。肝硬化腹水患者中约10%会发生难治性腹水，主要原因是肾功能进行性下降。对于难治性腹水大量穿刺抽液术（LVP）和白蛋白静脉输注（每排除1升腹水补充6-8g）仍然是较好的治疗方法（图5）。一次可以排除超过10升以上的腹水，白蛋白是首选的替代溶液。两次穿刺之间限钠和利尿应继续应用。图5 难治性腹水的推荐治疗方法难治性腹水治疗LVP+静脉输注白蛋白每升腹水6-8g假如经常需要LVP、白蛋白3g/dl、CTP 11-12、无肝性脑病CTP，Child-Tuecotte-Pugh 评分总共有5个临床试验比较了LVP和TIPS控制难治性腹水的疗效，对这些试验的询证医学的meta-分析提示在控制腹水方面，TIPS比LVP更有效，但导致肝性脑病增多，而且存活率没有差异。在另外一个分析中，Salerno与其同事对4个比较LVP和TIPS控制腹水疗效的随机试验中的305例资料进行整合，研究者报告TIPS控制腹水疗效优于LVP（复发率分别是42% vs 89%；P .0001），而且接受TIPS治疗的患者精准的无移植生存率明显高于LVP（P=.035）。但是4个原始研究中的两个因包含有非难治性腹水患者而受到批评，这就使本分析的总体结论受到了限制。多数专家建议LVP应作为难治性腹水的初始治疗手段，而TIPS适用于那些需要经常LVP治疗并有良好预后指标（如：胆红素3mg/dL、CTP评分12分、无肝性脑病史、年龄小于70岁、而且没有心功能不全）的患者。低钠血症（血清钠 130 mEq/L）可见于20%-25%的腹水患者、尤其是难治性腹水患者。低钠血症的病理生理学变化是因循环中的抗利尿激素（精氨酸加压素）的升高，肾集合管的水的重吸收增多。大多数指南均推荐：当血清钠125-130 mEq/L时，每日液体入量应限制 1.5L；当血清钠1.5mg/dL，并经至少2天停用利尿剂和静脉补充白蛋白扩容）不能改善；3）没有休克和没有服用肾毒性药物；和4）无实质性肾脏疾病（如肾脏超声正常、无血尿）。先前标准中低血钠/尿钠、尿量减少、和尿渗透压升高已从现诊断标准中剔除。HRS分两型，HRS-1是指2周内发展到肌酐2.5mg/dL或24小时肌酐清除率减少一半或降到20mg/min。HRS-1通常发生于“急性”事件之后，例如静脉曲张出血、自发性细菌性腹膜炎，或在酒精性肝炎发作期间。HRS-2是在较长的时间内（1月）出现肾功能衰竭，多发生于利尿剂抵抗的腹水患者。表4 肝肾综合征的诊断标准1.肝硬化腹水2.血清肌酐1.5mg/dL3.至少停用利尿剂2天后或用白蛋白扩容（1g/kg体重每天，最大量到100g/d）血清肌酐没有改善（降低 500mg/d,显微血尿（50RBC/HP）和/或肾超声异常HRS-1的治疗包括血管收缩剂和白蛋白（图6）。2008年报道了2个特利加压素+白蛋白与白蛋白+安慰剂的前瞻性随机安慰剂对照试验，在Martin-Llahi与其同事所做的这项研究中，最长15天的特利加压素+白蛋白（n=23）在改善肾功能方面比单独应用白蛋白更有效（患者HRS逆转率43% vs 8.7%；P=0.017）。肾功能改善定义为治疗过程中血清肌酐降低到133mmol/L（1.5mg/dL）（完全应答）或治疗结束时肌酐 133 mmol/L ( 1.5 mg/dL)但从治疗前水平下降了50%（部分应答）。大约43%的接受特利加压素治疗的出现心血管副作用，包括心肌或小肠的缺血、循环负荷过重和心律失常。各种治疗方法3个月生存率相似。Sanyal与其同事使用更为严格的对治疗的应答定义，由治疗14天时血清肌酐1.5mg/dL持续48小时、无透析、死亡、肝移植或HRS-1复发组成。在接受特利加压素+白蛋白治疗的患者中（n=56），25%的患者获得了治疗的成功（使用严格的标准），而使用白蛋白+安慰剂的患者仅为12.5%（P=0.093）。当应用传统的肾功能衰竭逆转的标准（如至少有1次的机会获得肌酐1.5mg/dL没有休克或肾毒性药物应用无实质性肾病HRS-1治疗口服米多君5mg tid（最大剂量15mg tid）皮下注射奥曲肽100g，每日三次（最大剂量200g 皮下注射，每日三次）静脉注射白蛋白20-50g/d这些研究提示，特利加压素+白蛋白逆转HRS-1比单独用白蛋白更为有效，尽管治疗应答率低于50%而且3个月和6个月生存率没有改善。一项小的临床试验（n=22）结果显示去甲肾上腺素+白蛋白与特利加压素+白蛋白可能同样有效。由于在美国目前尚不能得到特利加压素，因此美国HRS-1患者的治疗包括口服米多君5mg，每天3次（最大剂量15mg，tid）伴/不伴奥曲肽100g皮下注射，一天3次（最大剂量200g，皮下注射），以及静脉注射白蛋白（第一天1g/kg，以后20-50mg/d）。米多君的剂量逐步加大直到动脉压90mmHg或较治疗前升高15mmHg。内皮素是一种血管收缩剂，被认为对HRS肾血管收缩有作用，不幸的是目前对HRS-2缺乏有效的治疗手段，对HRS-2患者给予非选择性的内皮素受体拮抗剂可能导致低血压和加重肾功能不全。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎的诊断建立在腹水细菌培养阳性或腹水多形核白细胞计数250/mm3而且无腹腔感染的证据的基础上。大肠埃希菌和G+球菌以及肠球菌是SBP最常见的病因，30%到50%的病例培养阴性。使用第三代头孢菌素治疗（静脉内注射头孢噻肟2g，8-12小时一次或静脉内注射头孢曲松2g，24小时一次）5-8天。据报道SBP一旦诊断即给予白蛋白（1.5g/kg体重）、48小时后再给予（1g/kg）可以降低肾功能不全发生的风险并改善预后。目前对于肌酐1.0mg/dL、血尿素氮30mg/dL或总胆红素4mg/dL的患者推荐此治疗方法似乎是合理的。应于抗生素开始治疗48小时后腹腔穿刺以确保腹水多形核细胞计数明显下降（下降 25%）。初次发生的SBP复发的风险增加，因此应给予诺氟沙星400mg/d、环丙沙星250-500mg/d、或复方磺胺甲基异噁唑增效片1片/天进行二级预防直至肝移植或腹水消退。最近的研究评估了SBP诊断的快速实验。一种用比色反应检测酯酶（PMN释放）活性的试剂条已被用于诊断细菌性脑膜炎、胸膜炎以及滑膜炎。此试剂条在床边就可以使用，结果立马可得。不幸的是，一项对1041例患者2123次肝穿刺的研究结果显示试剂条缺少诊断SBP足够的敏感性（45%）。乳铁蛋白是PMN包含的一个铁结合蛋白，在脱颗粒时释放。Parsi与其同事报告，腹水乳铁蛋白水平242ng/ml诊断SBP的敏感性95.5%，特异性97%。这些资料令人鼓舞，但在推荐乳铁蛋白用于诊断SBP的初检之前，还需进行进一步的研究。腹水细菌DNA的检测目前仍然是一种研究技术，但初步结果提示这种检测在腹水评估方面可能有一定的希望，经上述研究鉴定的SBP患者腹水中均存在细菌DNA。它还鉴定出另外一组患者，用目前诊断方法不能诊断SBP，但他们腹水和血清细胞因子活性典型地发现于SBP患者，无SBP但有腹水细菌DNA的患者存活率下降，于SBP患者相似。SBP一级预防的指征是那些进展期肝病并腹水蛋白1.5g/dL的患者（图7）。SBP先前无SBP先前有SBP腹水蛋白1.5g/dL和以下1项CTP9而且胆红素3mg/dL，或肌酐1.2mg/dL钠3.53.5-2.82.8胆红素（mg/dL）3.0国际标准化比值2.3腹水无易控制大量或利尿剂抵抗肝性脑病无轻度慢性CTP分级A=5-6分；B=7-9分；C=10-15分已有两项关于腹水患者SBP一级预防的Meta-分析报告，一项包括抗生素预防失败的所有研究mata-分析未能证明抗生素能降低病死率或首次SBP发生（两种事件发生的相对危险度：0.72，95%CI：0.48-1.06）。但一项关于荧光喹诺酮类用于腹水总蛋白1.5g/dL患