(作业4)临床毕业实习急诊室实习.doc

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名 性别 年龄 床位号 病历号 民族 国藉 地址 入科时间 入院诊断 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 P 次/分HR 次/分R 次/分 BP mmHg SPO2 % 体重 Kg 身高 cm 简要病情：心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 文化水平 宗教信仰 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分 BradenQ 评分 ADL评分 坠床/跌倒评分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 上级护士 记录日期/时问 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名 性别 年龄 床位号 病历号 民族 国藉 地址 入科时间 入院诊断 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 P 次/分HR 次/分R 次/分 BP mmHg SPO2 % 体重 Kg 身高 cm 简要病情：心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 文化水平 宗教信仰 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分 BradenQ 评分 ADL评分 坠床/跌倒评分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 上级护士 记录日期/时问 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单(一)患者姓名 性别 床号 病历号 评估时间 评估护士 （1）时间Braden评分BradenQ 评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 疼痛评分心理社会评估系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名 性别 床号 病历号 评估时间 评估护士 （1）时间Braden评分BradenQ 评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 疼痛评分心理社会评估系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛各表评分参考：Braden评分：评估的具体方法为：1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4分2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分】3、活动能力：【卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分】4、移动能力：【完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分】5、摩擦力和剪切力：【存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分】6、营养摄取：【非常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分】 分数小于11分为高危者，1214分中等危险，1517分低危险，大于或等于18分无危险坠床/跌倒评分既往史近一年有不明原因跌倒、坠床史1年龄65岁或10岁 1意识意识障碍1感觉视觉障碍或听力异常1精神体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）3主诉头昏 眩晕体位性低血压2行动活动障碍、肢体瘫痪3药物服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药1陪护住院时无家人或其他人陪伴1评估得分:ADL评分：ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500评定标准：总分为100分 100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。40分的患者治疗效益最大。Braden Q评分项目/分值1分2分3分4分可移动性 完全无法移动严重