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快速康复外科ERAS在普外科中的应用和实施 遵化市人民医院 崔晓峰 目录 ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状 ERAS 围手术期管理新理念 ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery 采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施 以阻断或减轻机体的应激反应 促进患者术后达到快速康复 加速康复外科 ERAS的其他说法 EnhancedRecoveryPathways EnhancedRecoveryProgramme FastTrackSurgery FastTrackPrograms FastTrackRehabilitationinSurgery 实用医学杂志 2012 28 1 1 4 实用临床医药杂志 2007 11 5 1 3 ERAS概念由丹麦HKehlet教授提出 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 HenrikKehlet教授 BrJAnaesth 1997 78 606 17 ERAS已在多个领域得到应用 BMJ 2001 322 473 6 ERAS在许多择期手术中取得成功 门诊 24小时内手术肩 膝关节重建术 内镜 子宫切除术 经阴道 胃底折叠术 腹腔镜 内镜 脾切除术 腹腔镜 内镜 肾上腺切除术 腹腔镜 内镜 胆囊切除术 腹腔镜 内镜 供体肾切除术 腹腔镜 内镜 住院较短的手术 1 4天结肠切除术全髋 膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建 ERAS应用范例 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 NHS ERAS指南 ASGBI ERAS指南 骨关节术ERAS指南 结直肠术ERAS手册 肾切除术ERAS手册 ERAS理念核心 减少应激和创伤 BrJAnaesth 1997 78 606 17 激素 创伤 炎症反应 减轻应激反应的干预措施 合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢 分解代谢防止低体温减轻炎症反应 药物 更全面地重视微创理念 ERAS外科的优点 缩短住院日 减少并发症 降低再住院率 安全可靠 提供了更好且更有效的医疗服务 与传统方法相比 早期下床活动 可以更好地维护术后肌肉功能 术后早期地口服营养摄人 可以更好地保存瘦肉质群 减少术后肺功能的损害 早期恢复胃肠蠕动功能 增加活动能力 增强心血管功能 增加了病人的满意度 同时减少了治疗费用 把握ERAS本质 强化围手术期处理 ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求是强化围手术期处理 加速康复 实用医学杂志 2012 28 1 1 4 中华医学杂志 2007 87 8 515 517 目录 ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状 ERAS的实施离不开多学科有效协作 麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒 早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛 包括术前 术中和术后多模式镇痛 以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗 快速康复外科主要内容 入院前教育 不需要肠道准备 不禁食 术前2h进水及碳水化合物 不需术前用药 不放鼻胃管 短效麻醉药 中胸段硬膜外止痛麻醉 避免水钠潴留 小切口 无引流管 保持体温及手术室温度 口服非阿片类止痛药NSAIDS 早期下床活动 预防恶心呕吐 刺激肠蠕动 早期拔除导管 围手术期口服营养 监测不良反应及预后 麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 ERAS在普外科围术期的应用 ERAS要求对患者进行术前宣教 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 所有患者在术前应接受专门的咨询服务 应对手术和麻醉过程对患者进行宣教术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑 鼓励患者完成围手术的一些任务 如此可减少并发症发生 提高术后的恢复和出院 宣教方式包括个人辅导 提供宣传手册或多媒体信息等 ERAS要求优化患者术前的身体状况 戒烟 禁酒 增强体育锻炼 优化患者手术前的身体状况 建议术前一个月 4周 戒烟 禁酒 术前适当增加体育锻炼对患者有益 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 普外科常见手术 如胰十二指肠切除术 结肠手术 盆腔择期手术 胃切除术 术前基于回顾性研究结果表明 机械性肠道准备 MBP 并未给患者带来明显获益 一般情况下不应常规使用但对于直肠 盆腔择期手术 当计划行改到回肠造口术时 MBP是必要的 术前肠道准备 ERAS不推荐 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS关于术前禁食的要求 术前2小时 术前6小时 手术 禁食透明液体 禁食固体食物 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS对术前口服碳水化合物的建议 诱导麻醉前2小时给予400毫升12 5 的葡萄糖 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 术前应该常规使用口服碳水化合物 术前2h口服12 5 碳水化合物400ml 可以降低术后胰岛素抵抗的发生率 又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感 ERAS对术前营养支持的建议 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 一般情况下 如胰十二指肠切除术和胃切除术 术前人工营养支持不是必须的但是 若患者严重营养不良 则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养 ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物 若有必要 在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理 年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用 但不用于老年患者 60岁 ERAS建议术前抗血栓治疗 患者应穿戴好合适的弹力袜 并接受低分子量肝素药物预防 低分子量肝素减少血栓并发症风险 术前2 12小时开始使用 应持续使用至出院后4周 与硬膜外麻醉一起使用时 必须严格跟随指南 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS推荐术前预防性抗生素治疗 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染 应该在切皮前30 60分钟单剂量的方式使用 术间也可能使用重复剂量 这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术部位感染 AnnSurg2006 244 758 763 研究共分析556例选择性结直肠切除术 包括339例结肠手术和217例直肠手术 择期结肠手术患者手术部位感染的发生率 P 0 030 ERAS建议术前 预防镇痛 Surgery 2011 149 830 40 ERAS建议术前 预防镇痛 来积极控制患者的疼痛 什么是 预防镇痛 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生 在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生 即 预防镇痛与抗炎 早进行术后镇痛 Anesthesiology2003 98 151 5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006 19 551 55 围手术期 荟萃分析 使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确 AnesthAnalg2005 100 757 73 对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs 3261位患者 进行荟萃分析 不同预防镇痛措施的效果对照 注 表示正性作用 0表示无获益 表示是否显著有益暂无定论 NSAIDs是预防镇痛的理想选择 Drugs 2003 63 24 2709 23 不常规放置各种导管 不加选择的放置各种导管弊多利少 妨碍活动尿路感染如确实需要 时间 24h 时间延长增加住院天数肺部并发症 影响活动引起肺部并发症 导尿管 气管插管 胃肠减压管 ERAS在普外科围术期的应用 麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 推荐中胸段硬膜外麻醉一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛 减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物结肠腹腔镜手术 脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案 胸腹部手术对呼吸功能的影响 1 影响膈肌运动 降低胸壁顺应性 疼痛抑制呼吸运动2 降低至少20 术后24 48h达极限 1周左右恢复3 TEAA阻断反射弧 减轻呼吸肌张力 提高胸壁顺应性 减轻疼痛 保证膈肌正常运动硬膜外阻滞能降低低氧血症发生率 TEAA术后肺炎发生率比全麻低20 拔管时间提前 ICU及住院时间缩短 费用降低 优化麻醉方法 麻醉方式对肺功能的影响 麻醉方式对免疫功能的影响 术后免疫功能下降与手术应急 吸入麻醉剂全身使用鸦片类止痛剂有关1 手术应激抑制T B细胞 中性粒细胞及NK细胞功能2 吸入麻醉剂及静脉止痛剂能直接抑制NK细胞及白细胞的杀伤功能EAA能减轻应激 保护免疫功能 其术后感染发生率较全麻显著下降 局麻 外周神经阻滞 脊神经阻滞或硬膜外 的优点 如果局麻能够满足手术需要 就尽量不选择全麻 必须全麻时 使用起效快 作用时间短的麻醉剂如地氟烷 七氟醚 以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等 从而保证病人在麻醉后能快速清醒 有利于术后早期活动 有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激 保护免疫功能 NICE2008指南 围手术期患者的体温应不低于36 0 NICEclinicalguideline65 Inadvertentperioperativehypothermia NICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐 使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36 麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖 甄别易于发生低体温的高危患者 NICEclinicalguideline65 Inadvertentperioperativehypothermia 伴有以下任两种因素者ASA分级II至V级 分级越高 风险越高 术前体温低于36 经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者 输液加热 术中头及肢体保温 腹腔冲洗液加热 低温危害 儿茶酚胺类物质释放增加应激反应增加出血增加感染增加分解代谢增加心律失常 保温措施静脉液体暴露冲洗液手术时间转运环境温度 ERAS要求避免常规放置鼻胃管 放置鼻胃管并不能改善患者预后 因此不建议做为常规措施 目前指南对常规放置鼻胃管的推荐 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS对术中体液管理的建议 术中限制性补液 术中液体输注4 6ml kg h 手术病人 使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张 导致血管内容量相对缺乏及低血压 合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液 ERAS不鼓励腹腔引流 不鼓励常规引流 因为可能会影响术后患者的早期活动 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 合理使用引流管 在肝脏切除 胆囊胆管手术 结肠及直肠手术中 放置引流管是没有必要的 反而会增加切口感染的概率 影响术后患者活动 使患者住院时间延长 在食管手术 乳腺癌根治术及全胃切除术中 仍建议放置引流管 ERAS在普外科围术期的应用 麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 术后疼痛控制不足危害严重 AnesthesiologyClinNAm23 2005 21 36 致死 致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 术后患者当日返院原因 疼痛占第一位 313例病人 AnesthAnalg2003 97 534 40 ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛 CarliF etal MinervaAnestesiol 2011Feb 77 2 227 30 成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛 从而最小化手术应激反应和促进术后康复 ERAS推荐术后采取多模式镇痛 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 现代实用医学 2010 22 2 129 135 多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施 以达到更好的镇痛效果 同时将不良反应降至最低 这代表着术后镇痛技术的主要发展方向 ASGBI 快速康复方案实施指南 对术后镇痛药物的建议 术后 如无治疗禁忌症 应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗 阿片类药物 包括可待因和曲马多 仅作为爆发痛的保留用药 此外 应用阿片类药物时 应注意预防恶心和呕吐反应 规律给予止吐药处方治疗 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用 非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分 尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX 2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加 但是 目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药 中国成人手术后疼痛处理专家共识 2009 不同类型手术术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案 ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用 开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛 使用小剂量局麻药和阿片类药物 对于爆发性疼痛 使用阿片滴定以尽量减少剂量 在腹腔镜手术中 可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛 胸段硬膜外镇痛停用后 应使用非甾体抗炎药和扑热息痛 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药 ESRA欧洲指南 EuropeanAssociationofUrology2012 NSAIDs对术后轻度或中度疼痛是有效的 美国各指南亦推荐NSAIDs为基础用药 美国麻醉医师协会疼痛指南 VHA DoD术后疼痛治疗指南 Anesthesiology2004 100 1573 81 http www healthquality va gov pop pop fulltext pdf NSAIDs用于术后镇痛 越早越好 BMJVOLUME3065JUNE1993 1493 1494 Soonerisbetterthanlater NSAIDs用于术后镇痛 越早越好 ERAS主张术后早期活动 对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时 ClinicalNutrition 2005 24 466 477CurrentOpinioninCriticalCare April2006 Volume12 Issue2 p166 170 术后长期卧床的危害严重 胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度下降肺功能降低组织氧合下降血栓栓塞 尽早活动锻炼的前提 疼痛控制 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是 有效控制患者的疼痛 术后长期卧床的危害严重 大量文献已证实 使用5一经色胺受体拮抗剂 达呱咤醇 地塞米松等是有效的方法 而使用胃复安常无效 多途径地控制比单一使用止吐药更有效 在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用 这有利于减少术后恶心 呕吐的发生 持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹 使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法 ERAS对预防术后恶心呕吐 PONV 的建议 ERAS对术后泌尿引流的建议 预计术后尿潴留高风险的患者 以及需要放置尿管时间超过4天的患者 推荐使用耻骨上导管除非有其他适应症 经尿道导管应在术后1 2天内移除 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS要求加强术后血糖控制 胰岛素抵抗和高血糖与术后患者发病率和死亡率密切相关 ERAS要求改善患者胰岛素抵抗 加强血糖控制 避免低血糖 尽量避免高血糖 同时不能导致低血糖的发生 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS术后营养支持方案推荐 ArchSurg 2009 144 10 961 969 鼓励患者术后开始经口进食 A级推荐 经口营养补充 约200ml 高能量食品 每日2 3次 应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行 推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充 A级推荐 ERAS建议刺激肠蠕动 防止肠梗阻 建议采用硬膜外麻醉和接近零的体液平衡的多模式途径 术后给予口服缓泻药和咀嚼口香糖是安全的 并可能会加速胃肠蠕动 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 所有患者术后应对ERAS做系统评估 系统评价是ERAS贯彻执行的基础能提高顺应性 改善患者临床疗效 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 小结 ERAS是一系列围术期优化处理措施的综合应用 术中措施 CanUrolAssocJ2011 5 5 342 8 术后措施 术前措施 麻醉切口及术式体温控制鼻胃管放置体液管理引流 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐早期拔出尿管术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 缓解疼痛是ERAS的重要组成部分 HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章 多模式方法控制术后病生和康复 中 认为ERAS包括如下要素 BrJAnaesth 1997 78 606 17 控制术后状况 术前咨询和培训 减少应激 缓解疼痛 肠内营养 促进生长 运动锻炼 降低并发症发生和促进康复 疼痛管理贯穿于ERAS始终 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 CanUrolAssocJ 2011 5 5 342 8 ArchSurg 2009 144 10 961 969 目录 ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状 Nature 提高ERAS应用才是关键 NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8 539 540 October2011 中国ERAS尚处于起步阶段但应用逐步增加 ERAS在国内的应用目前尚处于起步阶段 近年来逐渐接受该理念并应用于临床实践和研究当中 最早报道见于2006年四川大学华西医院胃肠快速康复中心在世界胃肠病学杂志发表的一篇文章2006年广州军区广州总医院普通外科成立的胃肠外科快速康复治疗中心及FTS多学科协作组 MDT 可能为国内首家 整体发表文献呈递增趋势 年 篇 中华结直肠疾病电子杂志 2014 3 2 2 6 医学研究生学报 2014 27 8 895 897 实用医学杂志 2012 28 1 1 4 文献来源和检索方法 以中国生物医学文献数据库 中国期刊全文数据库和维普中文科技期刊数据库为文献信息来源 检索国内2007 2011年有关ERAS的中文文献 在关键词 题名和摘要字段检索 快速康复 加速康复 快速流程 快通道外科 目前国内ERAS应用适应证和程度有待拓展 仅有少数几家大型医院真正开展此项研究 而且当前国内快速康复治疗相对单一 相关报道中结直肠手术占了很大一部分 其它种类的手术涉及很少 其他 包括妇科 儿科 产科 眼科等外科 中华结直肠疾病电子杂志 2014 3 2 2 6 医学研究生学报 2014 27 8 895 897 文献来源和检索方法 以中国生物医学文献数据库 中国期刊全文数据库和维普中文科技期刊数据库为文献信息来源 检索国内2007 2011年有关ERAS的中文文献 在关键词 题名和摘要字段检索 快速康复 加速康复 快速流程 快通道外科 按研究病种分类 国内面临的挑战 ERAS国际学会所颁布的指南 例如对于多数 正常 病人 麻醉诱导前2h可