晕厥的诊治

晕厥的诊治哈医大二院心内科尹新华 第一部分晕厥概论 晕厥定义及发作特点 脑供血骤然减少或中断而出现的突然 暂时性的意识丧失并伴有晕倒一过性和自限性 可自行恢复 与猝死不同恢复是自动 快速 完全的可有先兆时间一般 20秒 平均12秒是一个短暂的症状而不是一种疾病 晕厥是一个严重的临床问题 临床上常见症状 占急诊室3 住院6 病因多样 机制复杂 涉及多学科约50 原因未明最常见原因为神经介导的反射性晕厥 58 最严重的是心源性晕厥 8 39 大部分预后良好 严重者可发生猝死 晕厥的发病率高 晕厥的年死亡率较高 Kapoor对晕厥的前瞻性研究 18 33 0 12 6 心源性晕厥非心源性晕厥不明原因晕厥 预后 晕厥原因 ESC2004指南 神经调节性 神经反射性 直立位低血压占首位原因的心律失常器质性心脏或心肺疾病脑血管病变 神经调节性 神经反射性 血管迷走神经性晕厥 常见 典型的 不典型的颈动脉窦性晕厥情境性晕厥 急性出血 咳嗽 喷嚏 胃肠道刺激 吞咽 排便 内脏痛 排尿 排尿后 运动后 膳食后 其它 例如 吹奏铜管乐器 超重状态 舌咽神经痛 直立位低血压 自主神经功能障碍 原发性 单纯性 多系统萎缩 怕金森合并 继发性 糖尿病神经病变 淀粉样变 运动后 膳食后药物 和酒精 诱发的直立位晕厥容量丢失 血容量不足 出血 腹泻 阿狄森病 占首位原因的心律失常 窦房结功能不全 包括心动过缓 心动过速综合征 房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速遗传性综合征 例如 长QT综合征 Brugada综合征 植入装置 起搏器 ICD 故障药物引起的心律失常 新的心律失常或原有心律失常加重 器质性心脏或心肺疾病 阻塞性心脏瓣膜病急性心肌梗死 缺血梗阻性心肌病心房黏液瘤急性动脉夹层心包疾病 压塞肺栓塞 肺高压 脑血管病变 动脉窃血综合征 少见的 但常可威胁生命的晕厥原因 长Q T综合征致心律失常性右室发育不良肥厚性心肌病肺栓塞Brugada综合症 第一部分诊断策略 初步诊断重新评估危险性评估 心源性 神经性 肯定的诊断 心脏检查 神经调节功能的检查 神经调节功能的检查 不需要进一步检查 治疗 治疗 治疗 短暂的意识丧失 初始评估 病史 体格检查 平卧位 直立位血压 标准心电图 非晕厥发作 晕厥 可疑的诊断 不明的诊断 心脏源可能 神经调节性的或体位性的 偶尔发作 特殊的检查或专家的谈论确认 频繁或严重的发作 ESC特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式图 治疗 重新评估 重新评估 重新评估 初步诊断 病史 体格检查 标准心电图 1 4 2 3病人可确诊需解决三个问题 是否存在真正的意识丧失 原因是否为晕厥 是否存在心脏病 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征 初始评估 晕厥过程的描述 本人及目击者 是否真有晕厥发作 发作前兆症状 持续时间 发作前体位及运动状况 有无外伤 大小便失禁 发作后意识定向力恢复情况病史 是否有心脏病史 其它疾病史 心脏病家庭史及晕厥或猝死的家族史 发作次数和频繁程度 诱发因素 正在服用的药物是否具有诱发晕厥的作用 查体 有无脱水 贫血 心脏 血管体征 直立位低血压从卧位站立时在3分钟内收缩压下降 20mmHg 或舒张压下降 10mmHg 直立性心动过速从卧位站立时在5分钟内心率增加 28 分 心电图 晕厥 真实的或表面上的短暂意识丧失 非晕厥 大脑低灌注 非大脑低灌注 通常误诊为晕厥 神经介导性 反射性 晕厥的发生机制 迷走神经张力 心率减慢 交感神经张力 血管扩张 刺激延髓血管减压区 大脑低灌注 静脉回心血量和心输出量减少 胃肠和泌尿生殖系统感受器 心脏C类神经纤维 心肺及颈动脉窦压力感受器 颅神经 大脑皮质 晕厥 非晕厥发作的原因 没有任何意识损害的紊乱跌倒昏倒击倒精神性假性晕厥颈动脉源的短暂缺血发作等伴有部分或完全的意识丧失的紊乱代谢紊乱 低血糖 缺氧 伴有低碳酸血症的过度换气 癫痫症中毒椎基底动脉短暂缺血发作等 疼痛长期站立环境温热应激 转头剔须衣领过紧压颈动脉窦 急性出血胃肠道刺激咳嗽喷嚏排尿运动后膳食后其它 咽喉面部疼痛 神经介导性 反射性 晕厥 血管迷走性晕厥 颈动脉窦性晕厥 情境性晕厥 舌咽 三叉神经痛性晕厥 症状和体征可能的原因 癫痫 锁骨下动脉窃血或主动脉夹层 发作后意识模糊超过5分钟 肌阵挛 不自主运动 舌咬伤 面色紫绀 癫痫先兆 两上肢脉搏或血压不同 发生于站立后几秒到几分钟内 直立性低血压 伴有眩晕 构音障碍 复视 定位 短暂脑干缺血发作 发生于上肢运动时 锁骨下动脉窃血 心源性晕厥 存在严重的结构性心脏病 在用力或平卧位时出现 晕厥之前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史长QT综合征Brugada综合征致心律失常性右室心肌病肥厚型心肌病 提示心律失常性晕厥的心电图异常 双分支阻滞 定义为左束支阻滞或右束支阻滞 左前分支阻滞或左后分支阻滞 其它的室内传导异常 QRS时程 0 12s 莫氏II度I型房室阻滞无症状的窦性心动过缓 50bpm 窦房阻滞或在未应用负性变时性药物的情况下窦性静止 3s预激综合征长QT间期V1 V3导联呈右束支阻滞伴ST段抬高 Brugada综合征 预示致心律失常性右室发育不良的右心前导联倒置T波 epsilon波和心室晚电位预示心肌梗死的Q波 晕厥患者心电图 特发性QT间期延长综合征合并Tdp QTc 0 48s Brugada综合征 ARVC患者的Epsilon波V1 V2导联QRS终末部分可见向上的小波 心律在晕厥中的重要性 58 36 6 正常窦性心律 心动过缓 心动过速 第二部分诊断性检查 常用心电图 超声心动图 Holter 运动试验等针对性应用颈动脉窦按摩 倾斜实验 脑电图 CT MRI 颈部多普勒 心室信号平均心电图 心脏电生理检查 冠脉造影 植入性Holter等 诊断晕厥方法的诊断率 Kapoor52 既往史 临床检查心电图Holter心导管检查电生理检查脑血管造影脑电图 肯定或可疑心脏病 YES NO 心脏检查 神经反射检查 UCG Holter 电生理检查运动试验等 颈动脉窦按摩倾斜试验ATP试验等 选择辅助检查的大体思路 晕厥原因诊断 明确原因 不明原因 53 62 38 47 不明原因的晕厥 根据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略 在不明原因的晕厥病人中 可能的诊断是神经调节性晕厥 其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩 在这一类病人中 有单一或较少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥 并且确诊试验通常是不必要的 如果晕厥诊断不能确立 称为短暂性意识丧失是合适的 并且应确保重新评估 另外的一个考虑是精神病 对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张 焦虑及其它精神紊乱的病人 进行精神病的评估是应该被推荐的 晕厥的危险性评估 高危人群 心源性晕厥年死亡率18 33 独立的危险因素神经性晕厥反复发作 影响生活质量老年人常合并器质性心脏病 第三部分治疗 治疗目标 主要目标防止再发降低死亡危险其它目标防止与晕厥相关损伤改善生活质量 建议神经调节 反射 性晕厥的治疗 I级 解释危险性和使病人放心血管迷走性晕厥的预后 尽可能的避免引发因素 减少潜在的触发因素 当可能做得的 如情绪的不安 时候 在体位导致的晕厥中注意体位 有相应的伴随症状时应考虑调整或停止降压治疗 在有心脏抑制和混合性的颈动脉窦综合症进行起搏治疗 建议神经调节 反射 性晕厥的治疗 II级 补充盐来扩容 在体位相关的晕厥 锻炼或在睡觉时头抬高10 以上 血管迷走性晕厥进行倾斜训练血管迷走性晕厥行等长的腿和臂交叉压迫操作 在有心脏抑制的血管迷走性晕厥的病人 每年发作次数多于5次 有严重的意外受伤史 年龄40岁以上 应心脏起搏治疗 建议神经调节 反射 性晕厥的治疗 III级 没有证据支持 受体阻断剂的效果 在一些心脏抑制的病人 受体阻断剂可能会加重心动过缓 建议体位性低血压的治疗 药物性 停药 利尿剂 血管扩张剂 戒酒避免诱因多进食盐 水 高枕位腹带 连裤袜 腿腹部肌肉锻炼药物 类固醇 米多君 体位性低血压引起的晕厥患者均应治疗 许多患者仅通过调整伴随疾病的药物即可控制症状 心律失常性晕厥的治疗 窦房结功能异常起博 IB 生理性起博 IA 停用相关药物 IC 消融术 IC AV传导系统疾病II度II型 高度 III度AV阻滞 起搏 生理性起搏 A 短暂AV阻滞 阿托品 异丙肾 临时起博 B 阵发性室上速 室速室上速 消融 I级 药物TDP 不少见 停药 I级 VT 心脏正常 心功能轻度受损 III类药心功能差 高危 ICD右室流出道 束支折返性 维拉帕米敏感性左室性VT 消融 ICD I级 记录到晕厥原因为VT或VF 病因无法去除 A 晕厥原因可能为VT或VF 但未记录到 陈旧性心肌梗死 可诱发性持续性单形性VT伴有严重血流动力学改变 B II级 伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者 B 长QT综合征 Brugada ARVD HCM 有猝死家族史 C Brugada综合征 ARVD 可诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常 C 第四部分特殊问题 老年性晕厥 最常见原因体位性低血压 20 30 颈动脉窦过敏 20 神经介导性晕厥 15 心律失常 20 大于65岁以上的老年人心源性晕厥增加一倍 儿科病人的晕厥 I级 晕厥在儿童中是常见的 大多数的发作是良性 是神经调节性晕厥 只有一小部分有潜在的生命危险 诊断和良恶性晕厥的鉴别主要依靠病史和标准心电图 儿童的神经介导性晕厥的主要治疗包括教育 使之去除担心 行为改良 增加盐水摄入 即使在伴有心脏停搏的心脏抑制型晕厥的患者中也要尽量避免植入起搏器 晕厥处理体系 大多数晕厥病人 晕厥门诊一个连贯的有组织的处理思路 晕厥单元在心脏病学 神经病学 急诊和老年医学的关键机构中的经历和训练是需要的对晕厥优先进行其它的检查或治疗的通道应得到保证和标准化 晕厥病人何时应该住院 诊断需要可疑的或