(新)护理部制度.doc

(新)护理部制度 第一章护理核心制度分级护理制度 一、特级护理1.分级依据 （1）维持生命实施抢救性治疗的患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者，严重创伤或大面积烧伤的患者。 2.护理要点 （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量； （2）制订护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位。 二、一级护理1.分级依据 （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或病情随时发生变化的患者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 2.护理要点 （1）每30分钟巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时观察患者病情变化，做好护理记录； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （4）提供护理相关的健康指导。 三、二级护理1.分级依据 （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。 2.护理要点 （1）每1-2h巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （4）提供护理相关的健康指导； （5）协助患者进行生活护理。 四、三级护理1.分级依据病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无须依赖的患者；2.护理要点 （1）每3h巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康教育及康复指导。 查对制度 一、医嘱查对制度 1、医师在计算机上下达医嘱后按要求经计算机处理并做到班班查对。 2、查对医嘱者均须签名或盖章。 3、对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 4、抢救的口头医嘱必须由护士复述一次，待医师认可后方可执行，并保留用完后的安瓿，经二人核对后方可弃去。 5、医嘱单后，须经第二人查对。 6、每天由主班护士查对一次医嘱并签名。 7、护士长每周查对一次医嘱。 二、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格进行“三查、八对”。 “三查”备药前查、备药中查、备药后查。 “八对”对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间、用法。 2、清点药品时和使用药品前要检查标签，失效期和批号，如不符合要求不得使用。 3、摆药后必须经第二者核对后方可执行。 4、对易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对，对静脉给药要注意有无变质、瓶口松动及裂缝。 同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、发药或注射时，若患者提出疑问，应及时查清，方可执行。 三、输血查对制度在取血时、输血前、输血时必须经双人核对无误，方可输入。 输血时须注意观察，保证安全。 四、饮食查对制度 1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据核对床头饮食卡。 2、发放饮食前，应查对饮食单与饮食种类是否符合。 3、开饭前在患者床前再核对一次。 交接班制度 一、交接班必须准时，接班者提前15分钟到岗，阅读交接报告，清点物品及毒麻药品。 交班者必须交接清楚方可离去。 二、值班者必须在交班前完成各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，白班必须为夜班做好各种物品准备，以便夜班工作。 三、交班者应做到报告书写清楚，叙述准确。 接班者应认真听取交班报告，仔细检查患者皮肤及有关情况。 四、做到“六接六不接”，内容如下着装不整洁不交接；周围环境不整洁不交接；上班为下班的物品准备不齐不交接；重症护理不周不交接；本岗工作不完不交接；药品、物品不齐全不交接。 五、交班中如发现病情、治疗、护理、物品等交代不清时立即查问。 接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负责。 六、进修护士或护生书写病情报告时，带教老师或护士长应负责修改并签名。 危重患者抢救制度 1、病情危重须抢救者方可进入抢救室。 2、各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织、指挥工作。 3、参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度全力以赴，分秒必争的抢救患者。 4、抢救时要明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。 5、抢救器材、药品必须完备，做到四定定人保管，定量储存，定位存放，定时清点、维修。 用后及时补充，班班交接。 6、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术，以保证抢救的顺利进行。 7、严密观察病情，准确及时地记录抢救时间、用药剂量、抢救方法及患者临床表现。 8、严格执行无菌操作规程，遵守各项护理程序。 9、严格执行交接班制度和查对制度。 10、口头医嘱在执行前必须复述，待医师认可后方可执行。 所用物品及安瓿必须暂时保留，经二人核对后方可弃去。 11、抢救完毕应及时清理用物，进行消毒处理。 及时补充抢救药品及物品并物归原处。 12、科室进行重大抢救时，应及时向医院有关部门及院领导报告。 护理文件书写管理制度 1、护理人员要严格执行护理文件书写质量考核标准，各种记录规格项目符合护理文件书写检查内容及评价标准。 2、记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全、字迹工整、清晰，无错别字，格式正确，无漏项。 3、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。 4、加强对护理文件质量监控管理 （1）护理质控组按照护理文件书写质量考核标准，每月对各病区的一般护理记录、重症护理记录、体温单、医嘱单、执行单，压疮、导管滑脱、意外跌倒/坠床及自理能力的记录进行检查，针对检查中存在的质量问题制定整改对策，保证护理文件书写规范、完整。 检查有记录、评价及分析。 并针对存在问题发放反馈表。 （2）护士长定期检查护理文件书写质量，特殊抢救患者应每天检查1次，危重患者护理记录至少3天检查1次，一般患者护理记录如为一级护理患者应每周检查1次，二三级护理患者每2周检查1次，如有问题用红笔进行修改，检查修改后红笔签字。 每周检查医嘱单、体温单、护理记录单的书写情况并签字。 （3）护理文件书写合格率95%。 （4）护理部定期对护士进行护理文件书写及相关法律知识的培训。 安全输血制度 1、科室应根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的要求，做到科学、合理用血。 2、取血时，护士核对医嘱持交叉配血报告单至输血科（血库）取血。 取血者与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血实验结果以及血袋的外观等，准确无误，双方共同签字后方可取回。 3、血液自输血科（血库）取出后，应用专用器具放置，运送过程中勿剧烈震动。 4、血液取回病房后在室温下放置1530min，复温后即可输入，不得自行贮血。 5、输血前有两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输入。 6、输血时，由两名医护人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液准确无误后，将血袋内的成分轻轻混匀，用符合标准的输血器进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。 7、输血前后用生理盐水冲洗输血管道。 连续输用不同供血者的血液时，中间输入生理盐水，输血过程中禁止随意加入其他药物。 8、输血起始速度宜慢，观察15min患者无不适后，根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。 9、输血过程中严密观察患者有无输血不良反应。 如出现输血反应应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路。 通知医生给予治疗和抢救，做好记录。 并按要求填写输血反应回报单，上报输血科。 如发生严重输血反应时，应将余血（必要时抽取患者血样）送回输血科。 10、输血完毕后，空血袋低温保存24小时后按医疗废物处理。 药品管理制度 1、各病房根据病种保存一定数量的药品，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。 2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、毒麻药品）应分别放置，由专人负责领取和保管，以保证使用。 3、定期清点，检查药品性质，防止积压、霉烂变质。 如有沉淀、变质、过期、标签模糊或涂改时不得使用。 4、抢救药品必须固定基数放在抢救车内，班班交接，用后及时补充，以保证使用。 5、特殊及贵重物品应注明床号、姓名、单独存放并加锁，每班交接做好记录。 6、需要冷藏的药品（如白蛋白、胰岛素等）应放在冰箱内，以免影响药效。 7、高危药品在病房不得混合存放，如高浓度的电解质制剂（氯化钾、高渗氯化钠等）、肌肉松弛剂等高危药品必须单独存放并有醒目的标志。 8、毒麻药品管理要求 （1）病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用 （2）医师开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿。 （3）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数。 交接班时，必须核对无误后双方签名。 （4）建立毒麻药品使用登记本，注明药品基数、患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士签名。 第二章病房制度第一节病房护理制度患者入院工作制度 1、入院病人持住院证按规定办理入院手续，并经卫生处置后方可进入病房。 2、病房护士准备床位及用物，对急诊、危重患者应根据病情做好相应的抢救准备。 3、危、重患者入院时应由护理人员用平车推送至病房。 4、病房护士应与卫生处置室护士办好交接手续，并主动热情接待患者。 5、责任护士应首先做自我介绍，并介绍主管医师、介绍住院规则及有关制度。 6、通知主管医生，及时执行医嘱。 7、责任护士收集有关资料，评估患者，记好护理记录。 患者出院工作制度 1、护士根据出院医嘱，预先通知患者及家属做好出院准备工作。 2、对病情不宜出院而坚持要求出院者医护人员应加以劝阻，如说服无效应报告科主任，并由患者或家属在病历上签署“自动出院”并签名。 3、护士按医嘱办理出院手续，交由患者家属到出院结算处办理结帐，并把结帐单据收好。 4、护士收到出院结算清单后，协助患者物品，收回并清点床单、床位及物品后，将出院所带的药品交给患者并说明服药方法。 5、做好出院前的卫生宣教，告知注意事项并征求患者意见或填写意见卡。 6、由护士陪送患者到卫生处置室更衣。 7、清理、消毒床单和床位，注销各种卡片并病历。 住院患者入院宣教制度 1、当班护士接诊后，立即向患者及家属介绍责任护士并选择医生，介绍基本护理工作流程。 2、介绍病区环境疾病室内物品使用方法，如电话、呼叫系统、壁灯、地灯等。 3、向患者及家属介绍无陪护制度，无陪护病区内不应有家属停留。 4、住院患者及家属应遵守医院的探视、作息等规定。 向患者及家属介绍作息时间，700前为早餐时间，800-1200为上午查房治疗时间，1400-1600为下午查房治疗时间，1600-2000为探视时间。 2130熄灯入睡。 5、住院患者及探视人员禁止在病室、病区内吸烟、饮酒、随地吐痰、乱扔废物，严禁高声喧哗。 家属及探视人员不得洗浴。 不得在病室内做娱乐活动，例如打扑克。 如果听收音机，请戴耳机，以免影响他人。 6、禁止使用电器（包括手机充电）及动用明火，严禁在病区内洗晾衣服。 7、患者住院期间不得擅自离院，私自外出发生意外后果自负。 如有事必须离院，应向主管医生或当班医生护士请假，准许后方可离院。 8、住院患者及家属个人物品自理。 贵重物品不得带入病区。 9、不得携带躺椅、坐凳、折叠床等家用物品进入病区。 10、保持床单位、床头桌的整齐，桌面上只能摆放暖瓶、口服药碗、水杯3件物品，床下不能摆放杂物。 保持储物抽屉的整洁。 11、保持卫生间清洁，不得将饭渣等杂物倒入水盆，以免堵塞。 12、患者及家属不得进入工作人员工作环境区域。 患者身份确认制度与程序 1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。 护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。 2、能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 3、对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，且必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。 4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 5、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。 6、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 7、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。 项目包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 8、腕带原则上佩带在病人左手.患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。 定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。 9、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。 10、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者患者腕带安全管理制度 1、全部住院患者、急诊抢救、重症监护、手术缝合患者一律佩戴腕带，用于在进行各项护理操作、特殊检查、手术交接、转科交接等过程中的身份识别与核对确认。 2、主班护士打印腕带后，经双人核对后为患者系上腕带，并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。 3、腕带标识一般佩戴于患者上肢，特殊情况的佩戴于下肢。 佩戴部位的皮肤应无擦伤、血运良好，佩戴松紧以垫二指为宜。 4、严禁医务人员、患者及家属随意将病人标识腕带取下。 5、如遇腕带不慎丢失，应到护士站重新办理手续，领取腕带。 6、转床或转科时，必须及时更新完带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与腕带信息一致。 7、严禁任何人涂改，刮除腕带标识信息。 8、腕带标识是病人的专用信息，不得借予他人使用。 健康教育制度 1、各病区及门诊每月以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实。 2、各病区重新制定健康教育手册，包括健康教育路径、标准健康教育计划、科普知识3部分。 3、请院内外健康教育专家对全院护士进行培训指导。 4、选派优秀护理骨干外出进修学习，学习后在院内进行讲座。 5、可采取多种健康教育方式 （1）个别指导。 内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育知识等。 可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体指导。 （2）集体讲解。 病区每2周至少1次，门诊则利用患者候诊时间进行，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。 （3）文字宣传。 利用板报、宣传栏编写短文、图画等，标题要醒目，内容要通俗易懂。 （4）卫生展览。 如图片或实物展览，内容定期更换。 （5）卫生广播、录像。 利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。 老年患者管理制度 1、老年患者的定义根据中华人民共和国老年人权益保障法，和WTO规定，老年人是指六十周岁以上的公民，60-74周岁为年轻老人，75周岁以上为老年人，老年人由于在生理、心理、情感、认知、社会等方面的特殊性，在临床工作中必须加以重视，以确保他们的安全。 2、老年患者在治疗、护理中，应关注以下安全问题 （1）防坠床通过使用床栏、加强告知、高位评估等措施防止坠床发生。 （2）防跌倒保持地面清洁干燥、无障碍，行动不便、视力欠佳者应适当限制活动。 （3）防走失尽量不出病区。 （4）防假牙误吸手术、气管插管、睡眠、病情危重等情况下，应取下活动性假牙。 （5）转运过程的安全转运老年患者时，尽量使用轮椅和平车，并有专人陪护。 （6）皮肤保护老年患者由于皮肤弹性差，末梢神经敏感性降低，对各种有害刺激和保护性反应降低，加之老年患者不愿活动，所以很容易发生压疮、烫伤，应予以关注。 （7）体位改变应缓慢因心血管系统调节能力差，体位变化过快易引起血流动力学改变。 （8）准确服药老年患者由于记忆力下降，有事可能漏服或多服。 （9）所有报警装置和呼叫系统应始终处于功能状态。 昏迷患者管理制度 1、昏迷的定义昏迷是指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态，主要临床特征是意识丧失和随意运动消失，对外界刺激减缓或无反应，并出现运动、感觉、反射功能的障碍和大小便失禁等。 保持呼吸道通畅 （1）患者取半卧位或侧卧位，以利分泌物引流。 （2）舌后坠时可给予口咽通气管。 （3）气切患者的护理见“气管切开护理常规”。 2、 （4）定期监测生命体征，观察与评估Classow昏迷指数及反应程序的变化，如有异常及时报告医生，必要时给予相应处理。 降低颅内压 （1）患者取半卧位，抬高床头30-45度。 （2）遵照医嘱给予药物治疗如甘露醇等，并观察患者反应。 维持适当的肢体活动 （1）定时帮助患者进行床上被动运动 （2）保持肢体处于正常功能位，定期给予关节运动，防止挛缩畸形。 维持水电解质平衡，补充营养。 （1）详细记录每天出入量 （2）若患者吞咽反射未恢复，根据医嘱给予鼻胃管喂食。 （3）定期监测电解质水平。 保持身体的清洁与舒适 （1）口腔、会阴护理每日二次。 （2）保持皮肤干燥、清洁、完整，每周洗头1次，每天擦身1-2次，每2小时翻身，同时检查受压部位皮肤。 （3）保持床铺平整、清洁。 维持正常的排泄功能 （1）每4小时检查一次膀胱充盈，协助排尿 （2）留置尿管要定期夹管、定时开放，更换引流袋时要注意无菌操作。 （3）保持大便通畅，协助按摩下腹部以促进排便。 保护眼睛，防止角膜受刺激。 （1）有隐形眼睛者须取下并交家属保管。 （2）用生理盐水滴眼后再根据医嘱给予眼膏保护。 10、保护患者安全，防止发生意外 （1）固定患者身上的各种管子，防止滑脱 （2）常规使用床栏，防坠床。 （3）烦躁患者可使用约束具。 （4）室内物品固定放置 11、保持环境安静，保持室内适宜的温湿度。 去除活动性假牙。 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、探视陪伴制度 1、探视患者要按规定时间探视，探视危重患者可持危重病通知单探视，传染病患者一般不得探视或陪伴。 2、探视要领取探视证，每次不得超过2人。 学龄前儿童不得带入病区。 3、需陪伴者由护士长决定并发给陪伴证，停止陪伴时应将陪伴证收回。 4、探视陪伴人员必须遵守医院规则，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗护理记录，不得擅自将患者带出院外，不能谈论有害患者心身健康事宜。 5、要保持病房整洁、安静，禁止吸烟，要爱护公物，节约水电。 6、陪伴者不得携带个人被褥、行军床、躺椅等进入病区，不得坐、卧在患者床上，以免影响患者休息。 7、陪伴家属应爱护医院公共财物，不得擅自搬动，若有损坏应按价赔偿。 住院患者陪送管理制度 1、护理人员应将检查所需准备内容提前告知患者。 2、做CI、B超、胃镜等特殊检查前须将注意事项提前告知患者。 3、患者做各种检查时必须有工作人员陪同。 4、危重患者进行各种检查，须准备好抢救物品，并保证其处于应急状态。 必须有责任护士陪同。 5、要根据患者病情，选择合适的运送方式，保证患者安全。 6、运送及检查过程中要密切观察患者病情变化，有异常情况及时与医生联系。 转科/转床制度 1、入院后如无特殊原因一般不转床/科，但在下列情况下患者可被转床/科 （1）住院患者多，男女病床不均衡。 （2）入院后诊断改变，如以内科病入院，需外科治疗。 （3）有特殊需要，如感染控制问题。 （4）危重患者，专科情况明显改变的患者转回到本病区。 （5）ICU与普通病房之间。 2、主管医生告知患者或其家属转床/科，并开医嘱。 3、责任护士通知患者或其家属转床/科，并协助个人物品。 4、对于转科的患者，处理如下 （1）主班护士录入医嘱，联系转科时间并结算本病区费用。 （2）责任护士转运前评估患者并记录，检查护理记录是否完整，准备合适的转运工具。 （3）接到可转运通知后，责任护士电话通知转入科室应做的准备工作。 （4）责任护士携带患者的所有医疗记录与医生一起护送患者转运，责任护士与转入病区的护士交接班。 （5）通知医生，责任护士立即评估患者，并记录评估结果。 患者尸体护送制度医生开具患者临床死亡家属确认同意患者尸体送至太平间护士通知太平间护士进行尸体料理太平间工作人员推车至病房接患者尸体收回污单患者转运制度 1、患者的转运应遵循医嘱和患者的病情执行。 2、告知病人及家属，通知转入科室。 3、转运前评估病情，备齐用物包括转运工具、病历、X片、CT片、MR片等，根据病情备急救药品及用物等。 4、转运中有医务人员全程陪送，确保患者安全，一旦发生意外应就地抢救。 5、转运至科室，双方医务人员确认患者身份，将其安全移至病床。 6、双方医务人员根据交接单内容交接患者，确认无误后，共同填写交接单，签全名。 临终患者及家属人性化服务制度 1、保持病房整洁、舒适、安全，为患者创造一个良好的修养环境，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 2、保持病房清洁整齐，物品摆放有序，定时通风，保持空气清新。 3、对临终患者的服务宗旨，提高临终患者的生命质量，减轻他们的痛苦，增进他们的舒适，维护他们的尊严，使他们无痛苦、安详、舒适，有尊严的走完人生的最后旅程。 4、尊重家属意愿，对患者采取保护性医疗，增加家属的探视次数甚至陪护，减轻患者及家属的心理痛苦。 5、医护人员要增强对患者的临终关怀意识，对待临终患者要始终充满爱心、同情心来护理和照顾患者，以平和、平等、关心、爱护的角度去关怀患者。 6、加强患者的基础护理，使患者体位舒适、皮肤清洁、无破损，面部干净，无分泌物，保护患者的隐私，帮助患者维护尊严。 7、护士遵照医嘱，及时给与患者药物治疗，减轻患者痛苦，护理人员做任何操作时，动作要轻柔，及时遮盖患者的身体，维护患者的尊严。 8、给予临终患者积极的心理支持，帮助患者减轻心理痛苦，能够坦然、舒适的走完人生的最后旅程。 9、医护人员应关心、安慰家属，帮助其减轻因失去亲人的悲伤，帮助临终患者的家属，对患者的死亡有正确的认识和思想准备，使家属的身心健康得到维护和增强。 执行医嘱制度 1、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。 2、执行医嘱时必须按查对要求认真核对，执行后立即打钩签字。 3、处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱执行单上。 4、需要时医嘱（PRN）按长期医嘱处理，每执行一次医嘱单上按临时医嘱打印一次。 5、通知性医嘱，应及时通知患者。 6、处理医嘱要求 （1）常规医嘱一般在1000前开出，要求层次分明，内容清楚。 （2）医护人员对患者的一切处置必须开医嘱，不得口头吩咐，抢救患者时可先处理，后补开医嘱。 （3）开医嘱要清楚、意义明确、完整，不用的医嘱用红章注明“作废”字样，并用红钢笔签全名，以示停用。 医嘱核对与处理制度 1、医嘱应做到每班查对，夜班护士应对当日医嘱进行查对。 2、护士长每日检查医嘱执行情况，每周定期组织人员进行医嘱大查对。 3、建立医嘱查对登记本，医嘱查对后应在登记本上记录医嘱核实情况，并注明查对者双签名。 4、处理医嘱前首先查对医嘱类别、内容及执行时间等。 药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可保存执行。 对有疑问的医嘱应及时向医师查询，严防盲目执行医嘱。 5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头遗嘱时，护士应当复诵一遍。 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 6、因故未执行的医嘱，护士应在执行单“备注”中注明原因并签名。 7、医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色水笔标注“取消”字样并签名。 8、停止医嘱时，护士应及时撤销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏中签名。 执行口头医嘱的管理制度 一、口头医嘱范围1.医生进行无菌操作时，不能书写医嘱，而病人又急需处理时。 2.危重病抢救来不及书写遗嘱时。 二、口头医嘱方式现场口头医嘱方式。 三、口头医嘱遵循1.医生医生在下达口头医嘱时必须清晰的说出药名（包括商品名）、剂量、患者姓名、年龄、床头号等。 注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。 特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。 2.护士 （1）严格执行“三查八对”制度； （2）清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认； （3）现场中应有两个人听到同样的口头医嘱； （4）现场能直接记录下来最为口头医嘱的凭证为好； （5）及时核对认可的口头医嘱； （6）执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确； （7）执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安培遗弃。 以作为核对口头医嘱时使用； （8）认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字； （9）建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。 晨会制度 1、原则晨会交班应保证质量，简明扼要，在不影响患者治疗护理的前提下进行。 2、要求 （1）护士提前15分钟进入病房，了解患者夜间情况，然后在交班时重点掌握负责患者的病情变化。 （2）按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20分钟，有会议传达或小讲课时，不得超过45分钟。 （3）做好交班前准备，交待病情重点突出，准确清楚，运用医学术语，体现患者的动态变化。 （4）护士长不定期就交班内容进行提问。 手卫生管理制度1.医院必须配备有效、便捷的手卫生设备和设施，重点部门必须安装非手触式水龙头开关，为执行手部卫生提供必需的保障。 2.严格执行手卫生指征，掌握正确的洗手、卫生手消毒及外科手消毒方法，达到手卫生效果。 3.进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。 4.当手部有血迹或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。 5.手部皮肤无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂代替洗手。 6.医务人员在接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，必须先洗手，然后进行卫生手消毒。 7外科手消毒应遵循先洗手后消毒的原则，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。 8洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。 可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。 如使用烘干机者，应对烘干机内外装置进行彻底清洁，每周不少于一次，以保持烘干机的清洁，防止手部二次污染。 9盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器，必须每周清洁与消毒一次。 皂液有浑浊与变色时应及时更换，并清洁消毒容器。 10.科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 急救物品管理制度 1、护士长应负责病房物品、器材的领取、保管、报损，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。 2、各类物品指定专人管理，每月清点，如有不符应查明原因，常用物品（如布类和器械）要班班交接，并有登记。 3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行赔偿。 4、注意各类物品的性能，分别保管，定期保养，及时维修。 防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。 5、借出物品必须登记，经手人签字，贵重器械经护士长同意方可外借。 6、精密仪器应有专人保管，应经常保持仪器干燥，使用后经保管者验收并签字。 7、护士长调动工作时必须办理物品移交手续，交接双方共同签字。 医用管道标识管理制度 1、凡住院病人，一旦置管均应贴上统一的医用管道标识，准确分类，正确粘贴位置。 2、医用管道标识由置管者或配合置管的护士粘贴，粘贴位置常规距管道外端口5cm。 3、粘贴时沿管道顺行粘贴，边缘伏贴，使用过程中以不损伤病人为原则。 4、字迹应防水、防乙醇擦拭，更换导管时应及时更换标识。 约束具使用制度 1、 2、本制度所涉及的约束具主要指约束患者身体及四肢的约束带。 医院尊重每个患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约束的自由，除非有明确的指征。 当患者自主选择的自由和医疗安全的需要发生冲突时，应充分考虑两者之间的平衡以找到最佳的解决方案，以便提供最优质的服务。 对患者实施约束必须严格掌握指征，并在使用其他帮助性措施 3、无效的情况下才能使用。 （1）帮助性措施止痛和安慰手段在条件允许情况下，尽量将患者移至靠近护士站的房间。 减少噪音经常帮助患者交换体位为患者提供教育 （2）使用约束的指征保证必要的治疗通路的通畅减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床。 在特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺有关使用约束具的记录 （1）有责任护士对患者进行评估后，才能对患者使用约束具，并做好记录，报告医生，以后至少由责任护士每小时评估患者，包括检查约束部位血液循环情况并记录。 （2）当需要约束的指征消失后，及时取下患者身上的约束具并记录。 医务人员给患者使用约束具时应注意 （1）为患者实施约束时，必须有礼貌的对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全、舒适的环境，以利于患者更有效的得到治疗。 （2）向患者和家属讲明使用约束具的目的和必要性。 （3）正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其他紧急情况时易于取下。 （4）患者出院时除非必须，应解除约束具，以免对患者造成伤害。 （5）定期接受正确使用约束具及如何护理约束患者的教育。 4、 5、病床、轮椅和平车的安全使用制度 1、病床的使用和维护 （1）掌握正确的使用病床地方 （2）病床的高度除治疗或操作需要外，病床在任何时候都需保持在最低水平。 除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。 （3）床栏的使用1）下列患者需常规使用床栏任何原因造成视觉障碍的患者任何意识改变的患者入院诊断“药物过量或药物中毒”的患者镇静或麻醉恢复阶段的患者躯体/肢体移动障碍的患者活动不便的老年患者等坠床/跌倒风险的患者等。 2）护士须向患者及家属解释使用床栏的目的及必要性。 3）如果患者及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由患者或家属签字。 （4）病床使用部门应定期对病床进行预防性维修对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，并根据问题所在考虑患者是否需转至其他病床。 （5）维修部门应定期到各使用部门进行预防性维修及时维修存在使用障碍的病床记录预防性维修和修理情况 2、轮椅和平车的使用和维修 （1）员工应正确使用轮椅和平车运送患者前应将患者安置在合适的体位转运患者去检查或转病房时必须有工作人员陪同轮椅不要前倾，以防患者摔倒，必要时用躯体固定带固定患者进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯平车转运患者时，必须有床栏保护 （2）轮椅和平车应存放在指定的储藏区域 （3）定期进行预防性维修 （5）对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向维修部提出修理要求。 （6）维修部回应定期到各使用部门进行预防性维修及时修理破损的轮椅和平车记录预防性维护和修理情况消毒隔离制度 1、 2、医护人员上班要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。 医务人员在接触患者前后应洗手，下列情况必须认真洗手 （1）接触患者前后； （2）摘除手套后； （3）进行侵入性操作前； （4）接触患者体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后； （5）从患者污染的身体部位到洁净的部位； （6）病房内要定时通风、换气（晨晚间护理后应通风15分钟），每日2次。 晨间护理扫床时应采用一床一套，如采用非一次性扫床套时，使用后需浸泡消毒后备用。 患者使用过的衣服、床单、被套应放入污衣袋内，不得随地乱丢。 床旁小桌要求以一桌一布用有效氯消毒液擦拭，非一次性擦布用后需浸泡消毒，洗净后备用。 各种治疗用具、换药碗、弯盘、压舌板等用后先清洗再进行消毒灭菌。 患者使用过的非一次性餐具、药杯、便器需用消毒液浸泡、煮沸或高压灭菌。 治疗室、换药室、产房、导管室、配药室、重症监护病房、抢救室、新生儿室、新生儿病房、血液净化室、无菌器械及无菌敷料储存室、隔离观察室、传染病房等区域应每日空气消毒12次，每月进行空气细菌培养一次。 如使用紫外线进行空气消毒，应登记每只紫外线灯的起始及使用时间，超过时限应及时更换。 有紫外线灯强度监测仪时，可根据其强度时定期自行检测并做好记录，强度应及时更换。 凡进入上述区域者均需遵守各室有关规定。 10、无灭菌功能的敷料罐、无菌包、器械盒开启后注明开启时间，并在24小时内更换，进行消毒灭菌。 无菌持物钳及无菌持物钳罐干燥保存，每4小时更换一次。 未使用的无菌容器每12周灭菌1次（一般温度在25以下时，有效期为1014天，潮湿多雨季节为7天）。 11、无菌包外有物品标识、化学指示胶带、有效日期及签名。 12、无菌物品与非无菌物品应分别放置。 13、凡厌氧菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等特殊感染患者应严格隔离，用物均需严密消毒，敷料要烧毁。 14、各种内镜的清洗、消毒要彻底，定期作细菌培养。 15、麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管插管、舌钳、开口器等均应严格消毒。 16、患者出院后，应更换床单、被套、枕套，床单位应用有效氯消毒剂进行擦洗消毒或用臭氧消毒。 17、医疗物品用后按医疗废弃物处理原则处理。 18、传染病按病种和有关隔离常规进行处理。 19、传染病病房的终末消毒按病种隔离要求进行。 直接接触患者所用的各类物品（如医疗器械）后。 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、终末消毒制度 1、患者离开病床出院后方可床单位，避免在患者未离开病床时撤去被服，给患者带来心理上的不舒适。 2、处理出院患者床单位 （1）撤去病床上污被服，放入污衣袋，根据疾病种类决定清洗消毒方法。 （2）用消毒液擦拭床旁桌椅及床。 （3）床垫、床褥、棉胎、枕芯等用床单位消毒机消毒15分钟，如传染性患者消毒30分钟。 （4）病室开窗通风。 （5）患传染性疾病患者离院后，需按传染病终末消毒进行处理。 3、铺好备用床，准备迎接新患者。 仪器、设备管理制度 1、建立健全的仪器、设备管理制度，并认真贯彻执行。 2、设专人管理，定位存放、定期检查、维护，注意防尘、防潮、防腐蚀。 若有损坏应及时维修，保证应急使用。 3、指定专人负责各种仪器、设备的说明书并应妥善保管。 对进口仪器的外文说明书应尽快译成中文，以帮助使用者了解仪器的性能、使用方法和操作要求。 4、制订仪器使用的操作规程，严格按照操作规程使用。 新仪器、新设备使用前应由专业人员讲解仪器的性能、使用方法、保管、维修及注意事项，并作示范操作。 5、按仪器、设备分类编号，建立仪器、设备使用卡。 仪器、设备的品名、用途、厂家、出厂日期、使用部门、起用时间、维修情况、损坏、借出和报废日期等情况均应详细记录。 6、人员更换时，应清点科内所有的仪器、设备。 要做到帐物相符，无丢失、无损坏，认真办理交接手续，交接双方共同签名。 7、贵重的仪器设备应做到每班清点，保持清洁及性能完好。 需要维修的仪器应设有标识，及时维修。 第二节药品管理制度 一、常用药品管理制度患者自备药品使用规定 1、自备药品的定义患者/家属带入医院的药品，本次住院期间从本院所配的药品除外，未经国家食品药品监督管理局批准的药品不属于自备药品范围。 2、自备药品剂型范围包括注射剂型、口服剂型、其他剂型。 3、原则上不主张使用患者自备药品，仅在医院或医生允许的某些特殊情况下，才允许使用。 （1）医师在患者入院评估时，应询问患者自我给药情况，并告知患者本院不主张使用自备药品的规定。 （2）护士发现患者自我给药情况，应立即制止并报告主管医生 （3）任何药品的使用必须有医嘱和使用记录。 4、自备药品医嘱开具和药品核查 （1）医生开具药品医嘱，注明药品的名称、剂型、规格、剂量、用法，在自备药品品名旁注明“自备”。