腹腔镜手术和麻醉常见并发症及其防治.doc

腹腔镜手术和麻醉常见并发症及其防治微创手术对病人造成的创伤以及并发症要小于传统的外科手术。但是，由于其所特有的特点决定其有可能产生高碳酸血症、气体栓塞、气胸等并发症。这些并发症有的来源于手术本身，有的来源于麻醉的处理不当。微创手术虽然创伤小，但是对麻醉医生围麻醉期管理相当关键。所以，我们应该及时发现术中发生的意外。一 气胸 气胸是微创手术比较少见的严重并发症，主要发生在一些腹腔镜下治疗贲门失弛缓症和腹腔镜下膈疝修补等手术中。在一定的麻醉深度肌肉松弛良好条件下下，病人突然发生大幅度心率加快，与此同时气道压力升高，一定要首先考虑可能发生气胸。一方面，马上停止人工气腹，排净腹腔内气体。另一方面，听一侧呼吸音消失，胸部X线片可进一步明确诊断。而发生气胸的主要原因有术者术中分离腹腔粘连时伤及胸膜以及气管插管误入一侧支气管，潮气量过大造成。二 皮下气肿 皮下气肿是长时间腹腔镜手术过程中比较常见的并发症，多发生于体格肥胖的老年病人。主要是因为气体经穿刺锥进入皮下，轻度的皮下气肿一般无需处理，术后很快自行吸收。而类似腹腔镜下直肠癌根治等手术，术中需要头低足高位，有时会有大量气体通过穿刺锥进入皮下，遍布前胸、乳房、颈部甚至面部眼睑。血气分析结果显示病人存在因二氧化碳蓄积引起的呼吸性酸中毒。此时应立即停止手术，排净腹腔内的残余气体，局部加压使气体尽量排除，过度通气同时更换新鲜的钠石灰。三 气体栓塞气体栓塞是腹腔镜手术中比较罕见的并发症，但绝对是最为严重的并发症。由于很多外科医生造人工气腹时不再使用气腹针，所以产生气体栓塞的主要原因为人工气腹压力过高、病人术中血压过低、手术创面优活动的静脉断裂出血点以及手术时间较长等。治疗原则为缓解临床症状、稳定生命体征、控制气体输入和扩散。具体措施包括立即解除人工气腹、吸入纯氧、左侧卧头低位通过中心静脉插管抽出中央静脉右心房内气体、高压氧治疗。如发生心跳骤停按心肺复苏处理。四 二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积是腹腔镜手术中最常见的并发症之一。主要发生于二氧化碳人工气腹后一小时以上的手术。在维持一定的麻醉深度下，当病人术中心率血压持续缓慢增高时，首先考虑人氧化碳蓄积。主要的原因还是吸收过快而排除缓慢。此时应及时降低人工气腹压力，更换新鲜的钠石灰的同时过度通气。必要时血气分析来明确诊断。五 反流误吸一些在连续硬膜外麻醉下完成的腹腔镜手术容易发生反流误吸。例如连续硬膜外麻醉下腹腔镜下阑尾切除术，有的麻醉医生喜欢用氯氨酮作基础麻醉来配合手术，这就会使胃内压增高，再加上人工气腹是腹内压增高，以及术中牵拉反射等原因就会引起反流误吸。一旦发生，应定要迅速清除口鼻腔分泌物，暂时停掉人工气腹，备好吸引器。六 心律失常腹腔镜手术期间发生心律失常主要以心动过缓或心动过速为主，但也可以表现为多源性的室性早搏，房颤和心跳骤停。主要原因还是人工气腹。七 气管插管误入一侧支气管腹腔镜手术所特有的人工气腹会使膈肌上移导致胸腔纵轴长度变短，进而使原来在气管内的导管进入支气管。所以此种手术气管插管不要插入过深，人工气腹或改变体位时一定要重新听取双肺呼吸音。八 血压急剧改变在一定的麻醉深度下，人工气腹后病人血压会一过性的显著升高。尤其是既往高血压的病人，气腹后血压升高非常明显。所以术前应定要把血压控制到安全范围内才可以考虑手术。九 恶心呕吐术后恶心、呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）是腹腔镜手术后常见的并发症，发生率约为53%-70%。主要原因包括气腹对胃肠的机械性压迫、迷走神经未梢的刺激和牵拉、麻醉药物、腹膜内酸性环境、术后腹内残留气体、充入气体的湿度和体积。另外，CO2 扩张脑血管引起颅内压升高，后者也可致恶心和呕吐。而术前应用五羟色胺受体拮抗药以及术后应用地塞米松等可以预防恶心呕吐的发生。十肩颈部疼痛腹腔镜手术中，高压、高浓度的CO2直接刺激膈神经，而支配膈肌的神经与支配肩部皮肤的神经节同位于C3，故CO2气腹引起的疼痛特点为颈肩痛；不同的手术体位对术后肩部酸痛的影响是不同的，头低足高位患者术后肩痛发生率较高，且康复时间较长。主要由于头低足高位使腹腔内液体及CO2气体聚集于上腹部，刺激膈肌及膈神经所致；腹腔镜术后膈下积血积液也是引起术后肩痛的主要因素之一。术中应及时调节CO2气腹时间(30-90min)，同时应合理调节CO2气腹的压力以减轻对膈肌的张力,主张不要大于14mmHg（一般10mmHg是较理想的压力）；控制CO2进气速度(2.5L/min)、提高CO2温度(一般37左右)，