胆道疾病讲稿课件

胆道疾病 DiseasesofBiliaryTract 韦忠恒讲师 损伤 肝外胆管创伤性损伤 医源性胆管损伤感染 胆囊炎 胆管炎肿瘤 胆囊癌 胆管癌畸形 先天性胆总管囊肿 胆道闭锁功能障碍 胆石病 病例和问题 患者男 42岁 因反复右上腹疼痛6年 再发加重伴发热 黄疸8天 查体 精神差 皮肤 巩膜中度黄染 右上腹压痛 Murphy氏征 B超示肝内胆道系 胆总管上段扩张 胆囊和胆总管下段多发结石 白细胞升高 1 该患者初步诊断最可能是什麽 2 下一步应该做什麽检查 3 该如何对患者进行治疗 4 如何跟患者和家属交流病情和术前谈话 一 胆道外科解剖 胆囊三角 Calottriangle 第一节解剖生理概述OutlineofAnatomyandPhysiology 二 生理功能 PhysiologicalFunction 输送和调节胆汁进入十二指肠胆囊功能胆汁排泄 第二节影像诊断和特殊检查DiagnosisofImageandSpecialTests 一 B型超声检查 UltrasoundTest 1 诊断胆道结石2 鉴别黄疸原因定位定性3 诊断其它胆道疾病4 手术中B超检查优点 无痛苦 无创伤 简便安全图象清晰 多次动态观察缺点 不能穿透气体 骨质等 二 X 检查 X rayTest 1 腹部平片 PlainX rayFilm 2 口服胆囊造影 OralCholecystography 3 静脉法胆道造影 TransveinCholecystography 4 经皮肝穿刺胆管造影 PercutaneousTranshepaticCholangiography PTC 5 经皮肝穿刺胆管引流术 PercutaneousTranshepaticCholangidrainage PTCD 防止PTC术后胆汁性腹膜炎缓解梗阻性黄疸 改善肝功能治疗胆管炎 6 内窥镜逆行胆胰管造影 EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography ERCP 胆胰管显影成像直接了解十二指肠乳头情况乳头和Oddi括约肌切开胆管内取石和引流 7 电子计算机X线断层扫描 ComputedTomography CT 8 术中和术后胆道造影 OperativeandPostoperativeCholangiography 三 核素显像扫描 NuclearCholescintigraphy 四 纤维胆道镜检查 FibrocholedochoscopeTest 术中冲洗 网套清除胆管结石组织活检术后取石 冲洗 灌洗药物气囊导管扩张狭窄 五 磁共振胆胰管成像 MagneticResonanceCholangiopancretography MRCP 显示正常或病理的胆囊 肝外胆管及胰管安全 无创 无放射线梗阻性黄疸的理想诊断方法 第三节胆石病Cholelithiasis 胆道系统发生结石而引起的疾病 胆结石分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑结石胆石病分类胆囊结石肝外胆管结石 胆总管结石 肝内胆管结石 一 胆囊结石 Gallstonediseaseofthegallbladder 一 流行病学特点三多 常见多发 5 6 中年居多 40岁 女性多见 二 结石特点 胆固醇性结石单发或多发X线平片上多不显影 三 结石成因 胆固醇过饱和胆固醇成核过程异常胆囊功能异常 四 临床表现 可无症状 甚至终身无症状轻微症状 非特异性慢性胃肠道症状 胆绞痛右上腹阵发性绞痛 向右肩背部放射急性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊结石所引起的各种并发症 急性胆囊炎症状右上腹痛恶心 呕吐发热体征 Murphy征 胆囊肿大 黄疸 腹膜炎化验WBC N 肝功能多正常B超胆囊增大 壁增厚 胆囊结石影像 胆汁性腹膜炎急性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊肠道瘘胆囊积水慢性胆囊炎胆囊结石萎缩性胆囊炎急性化脓性胆管炎继发性胆总管结石急性胰腺炎缩窄性乳头炎慢性胰腺炎Mirizzi综合征 五 诊断临床表现B超检查 六 鉴别诊断1 胆囊息肉样病变多无症状和阳性体征B超特点 胆囊腔内隆起的回声光团不伴声影 不移动 2 胆囊癌约80 伴有胆囊结石慢性胆囊炎症状 30 50 阻塞性黄疸 约35 右上腹肿块 20 30 B超特点 腔内肿块胆囊壁不均匀增厚必要时CT检查 七 治疗基本治疗原则手术切除病变的胆囊1 外科手术治疗 1 手术指征 胆囊无功能大的胆囊结石胆囊壁钙化中老年病人 病程长有并发症上腹部手术而胆囊切除不困难手术时发现胆囊结石合并糖尿病儿童胆囊结石 2 急性胆囊炎可行非手术疗法 禁食 解痉 抗感染 慎用止痛剂疗效佳 急性发作缓解后3个月手术为宜疗效不佳 手术治疗观察时间48 72小时病情加重 及时手术 3 手术方法 开腹胆囊切除术 Opencholecystectomy OC 顺行性逆行性顺逆结合 腹腔镜胆囊切除术 Laparoscopiccholecystectomy LC 优点 创伤小 痛苦轻 恢复快 疤痕小适应证 胆囊结石 慢性胆囊炎 胆囊息肉禁忌症 伴有胆管结石急性胆管炎腹腔感染相对适应证 有腹部手术史肥胖病人急性胆囊炎 发病24小时内 伴有胆总管结石并发症 胆管损伤 血管损伤 胆汁漏 内脏损伤 出血 胆囊造瘘术目的 减压引流抢救生命适应证 病情重 不能耐受胆囊切除术局部炎症重 渗血多 解剖关系不清技术条件不具备术后处理 病后3个月行胆囊切除术 胆总管探查指征 1 有梗阻性黄疸病史2 有胆绞痛 寒战 发热史3 术前发现胆总管结石4 术中扪及胆管结石 蛔虫 肿瘤等5 术中发现胆总管扩张或管壁增厚6 胰腺呈慢性炎症 无法排除胆管内病变7 并发急性胰腺炎或急性胆管炎 口服药物治疗 1 溶石疗法要求局限长期用药肝脏损害复发率高 2 利胆类药物消炎 利胆 减轻症状3 体外震波碎石 二 原发性胆总管结石 Primarybileductstone 一 病因胆道感染胆汁淤滞寄生虫感染胆管内异物 二 临床表现 夏科三联征 Charcottriad 腹痛 胆绞痛 寒战高热黄疸特点间歇性发作 体征剑突下和右上腹部压痛化验WBC N 血清胆红素 直接胆红素 尿胆红素 尿胆原 B超胆总管扩张 内有结石影像必要时选用PTC ERCP 三 诊断 四 鉴别要点肾绞痛肠绞痛梗阻性黄疸 五 治疗1 外科手术治疗 手术原则 取尽结石解除梗阻去除病灶通畅引流手术方法 胆总管探查 切开取石和引流术或加胆囊切除术 紧急手术指征出现腹膜炎胆囊肿大 张力高 压痛明显寒战高热 黄疸加深 感染未能控制全身情况严重 WBC 出现败血症及低血压紧急手术以解除梗阻和减压引流为主 拔除T管指征体温正常 黄疸消退 胆汁澄清试验夹管24小时无腹痛不适或发热T管造影显示胆管通畅 无残余结石 2 内镜治疗十二指肠乳头切开网篮取石碎石后取石鼻胆管引流适应证 60岁以上老年病人 限于胆总管内结石 术后再发结石 再次手术很困难3 中西医结合非手术治疗舒肝 利胆 消炎 镇痛 解痉 三 肝内胆管结石 IntrohepaticLithiasis 主要致石因素 胆道感染和胆汁淤滞主要病理改变 胆道梗阻和感染 一 临床表现常不典型 二 并发症胆管化脓性感染胆源性肝脓肿急性梗阻性化脓性胆管炎胆汁性肝硬变 门静脉高压症 三 诊断临床表现不典型 常需采用B超 胆道造影 PTC CT ERCP等 四 治疗1 手术治疗 手术原则 取尽结石解除梗阻去除病灶通畅引流 手术方法肝叶或肝段切除肝胆管狭窄切开 整形和胆肠吻合术胆管切开取石 引流术急性发作期以解除梗阻和引流为主 2 溶石疗法经T管灌注溶石药物溶解残余结石常用药物甲基叔丁醚3 机械排石治疗纤维胆道镜取石扩张狭窄后取石4 中西医结合治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎 病理病因 结石 蛔虫 肿瘤等胆管梗阻 胆道感染 胆管壁水肿充血 黏膜糜烂化脓 肝 脓肿 大量毒素入血液 感染性休克或多器官功能障碍 临床表现 起病急 进展快 并发症多 Charcot三联征 腹痛 高热 黄疸Reynolds五联征 Charcot三联征 中枢神经症状 休克 诊断要点 典型的Reynolds五联征 白细胞超过 万 检查影像学 明确梗阻部位 原因和程度 处理原则 紧急手术解除梗阻放置引流管抗休克 纠酸联合使用抗生素 控制感染 第四节胆道蛔虫病AscariasisofBiliaryTract一 病因和病理肠道寄生喜硷厌酸钻孔习性进入胆道 机械刺激 胆道梗阻 胆道感染 胰腺炎 二 临床表现1 腹痛突发剑突下钻顶样剧烈绞痛间歇期宛如正常人2 恶心 呕吐3 发热和黄疸4 剑突下偏右轻度深压痛 三 诊断 特点 症状与体征不相符合四 预防注意饮食卫生 治疗肠道蛔虫 五 治疗 一 非手术疗法1 解痉镇痛2 利胆驱虫3 抗感染4 内镜取虫 二 手术治疗胆总管探查取尽蛔虫胆管引流 三 术后处理治疗肠道蛔虫病 第五节先天性胆管扩张症 先天性胆总管囊肿 Congenitalcysticdilatationofthebileduct一 病理类型 二 临床特点女性多见多在10 20岁发病三联症腹痛腹部肿块黄疸B超囊性暗区三 治疗囊肿切除 胆总管空肠Roux en Y吻合术 第六节胆管癌Extrahepaticbileductcancer左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌上段胆管癌 肝门部胆管癌 发病率较高 一 临床特点迅速进行性加重的无痛性梗阻性黄疸高胆红素血症B超