冠心病合理用药热点张晶ppt课件

冠心病合理用药几个热点 张晶内蒙古中医医院心病科 1 如何正确认识冠心病和冠脉病 1 冠心病的概念 冠状动脉结构和 或功能异常 引起冠脉狭窄 痉挛和 或闭塞 造成心肌缺血和 或梗死的临床综合征 称为冠状动脉性心脏病 简称冠心病 CHD 2 对于临床上无心肌缺血和 或梗死的主 客观证据 冠脉狭窄 50 的患者 应该诊断为冠状动脉 粥样硬化 病 CoronaryArteryDisease CAD 简称冠脉病 3 冠脉病是冠心病的早期病变 前者的临界性狭窄性粥样硬化斑块大多属于软斑块 不稳定 易破裂 更易导致ACS的突发 因此 对冠脉病更应重视 早发现 早防控 是冠心病 冠脉病防治方向 2 冠心病规范诊断的基本要点 1 典型的缺血性心胸痛 部位 胸骨后 手掌大小 时间 阵发性 1 15分钟 次 钝闷痛 性质 劳力诱发 休息 舌下硝甘可缓解 时伴咽喉 牙及头痛 或左上肢疼痛 2 心电图动态改变 心绞痛时ST段水平 下斜型降低 0 1mV 阳性30 40 也可无痛性心肌缺血 对于长期ECG无动态 ST T 改变 不是冠脉血管性缺血 而是高血压 心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致 3 若静息ECG无缺血 可动态监测 12导联Holter 也可激发 平板 踏车运动试验 腺苷激发试验 核素心肌扫描等等 诊断准确性约80 左右 10 20 假阳性 假阴性 切记不稳定心绞痛不做运动试验 冠造更安全 4 冠脉造影 99 准确性 200 m直径的冠脉显影 但对痉挛性 微血管性缺血 X综合征 缺直接证据 5 冠脉内超声 可准确判定不规则 功能性狭窄及AS斑块的稳定性和危险性 有助PCI选择及疗效监测 6 诊断宛若破案 要充分证据 典型的缺血症状 检查证据 确诊不难 不典型 证据不足 宁可 诊断从宽 治疗从严 暂不要戴帽子 先治疗 同时寻找证据 选择规范方案 3 如何科学评估冠心病 以及避免诊治误区是合理治疗的前提 一 冠心病患者诊治中要评估 1 证据是否充足 疑诊 确诊 冠心病患者 嫌疑人 2 权衡 效益 风险和效益 价格 少担风险多获益 少花钱多 办事 3 形态学评估 冠造金标准 并不是都必须冠造 可先经高速多排 64排 CTA筛查 冠造最好有接受冠脉重建术 支架 搭桥 必要时作 一 冠心病患者诊治中要评估 4 冠状动脉功能评估 有缺血是介入 手术指征 稳定 无缺血且病变不重者 宜保守 定期随访 5 心功能评估 心超收缩 舒张功能 心脏结构及血动学 心电监测 Holter评价心电稳定否 预防心律失常 一 冠心病患者诊治中要评估 6 危险因素评估达标 血压 血脂 血糖 体重 生活方式改善及心理 7 评价防治策略 强调 形态与功能评估相结合 预防与治疗结合 一级与二级预防结合 专科与全科结合 医护患互动相结合 让患者掌握科学知识 防止各种误区 二 冠心病防治中常见误区 1 症状导向性用药 不认为冠心病是终生病 只要无胸痛 认为病愈 不坚持长期应用有用疗法 2 滥用不肯定药物或器具 单用尚无可靠证据的药物停用指南推荐的肯定药物 二 冠心病防治中常见误区 3 只图药费便宜 尤病情不稳时用些质量不稳定 不可靠药物 使控制不力 4 看药物说明书后过分担心副作用 不愿承担少的副作用 反而承担着未能有效控制病情所致的巨大风险 使冠心病 不定时炸弹 随时可能 引爆 二 冠心病防治中常见误区 5 混淆药物与保健品区别 忽略改善生活方式 轻视长期预防 等等 6 当缺血药物疗效不好时 不愿接受介入 手术 反而 当心肌完全梗死后 而且又超过最佳再灌注期时 心梗区内无存活心肌反而滥用介入 手术 4 如何能早期诊断和防治冠心病或冠脉病 一 心血管病的早期筛查实施程序 1 寻找高危人群 危险因素多筛查 高血压 高胆固醇 糖尿病 吸烟 酗酒 肥胖 缺乏体力活动 急躁易怒性格及危险年龄 男 40岁 女 55岁或绝经后 2 典型心绞痛或合并危险因素的不典型胸痛 或怀疑心血管病且紧张者 一 心血管病的早期筛查实施程序 3 筛查项目 血压 血脂四项 包括LDL C 空腹及餐后血糖 HbA1c 肝肾功能 血尿常规 胸片 心脏超声 颈动脉椎动脉超声 TCD 高速多排 64排 CTA 心电图 核素运动试验 药物 腺苷 激发心肌灌注显像等 必要时可选12导联Holter及冠脉造影 一 心血管病的早期筛查实施程序 4 避免测定无循证指标 血液粘滞度 常规血小板聚集率 电脑微循环 心电向量图 心室晚电位 心磁图 抗心肌病毒抗体 基因多态性 及少见危险因素测定 没必要作为临床常规筛查项目 多花钱少办事 甚至导致混乱 5 主要冠脉 脑血管 50 的AS斑块 伴多项危险因素 启动 ABCDE 方案 控制达标进行一级预防 二 如何防控冠脉病 1 高危并临界性冠脉AS病人 因运动试验阴性 且无症 CTA 50 节段性混合斑块 故未冠造 可初步诊断 采用 ABCDE 方案 停用无证据药 2 为引起重视 控制病变发展 也可戴上冠心病 无症状型 的帽子 因药物一样 甚至对软斑块更应强化控制 二 如何防控冠脉病 3 假如患者控制不力 配合欠佳 继续吸烟及不能控制饮食和体重 可加大阿托伐他汀剂量至40mg 日 降LDL C接近50mg dl 使斑块更稳定 病变血管得到更大保护 但不低于底限 40mg dl 也可合用氯吡格雷75mgQd几个月 魔高一尺 道高一丈 二 如何防控冠脉病 4 使血压 130 80mmHg 心率 60bpm 血糖 6 1mmol L 及血脂达标的同时 指导改善生活方式 使体重减轻 体重指数BMI 25 0kg m 2 并与药物配合全面达标 二 如何防控冠脉病 5 替米沙坦 ARB 与氨氯地平 长效CCB 以及比索洛尔 长效Beta阻滞剂 联用 最佳配伍之一 既降血压又降心率 防治心肌缺血 改善左心室重构 心功能 预防猝死 使心血管事件降低 合理配伍疗效协同 副作用抵消 即一药多效 提高治疗效率 二 如何防控冠脉病 6 若病变进展 心绞痛不稳定或突发心梗时 应在强化药物治疗同时 选择急诊 择期的冠脉血运重建 PCI CABG PCI对ACS获益最大 7 有针对性地 灵活使用有肯定证据药物 谨慎地结合每一病人的个性化原则 科学决策 合理用药 5 冠心病的防治策略及其合理用药原则 1 科学选用大量循证医学证实的有效疗法及药物 权威性指南 如ACC AHA 及中华心血管病学会等系列指南 所规定的冠心病肯定疗法 坚持正确的防治策略 2 长期落实A B C D E A 阿司匹林和 或氯吡格雷 ACEI ARB类药物 低分子 肝素抗凝 不稳定时 B Beta阻滞剂使心率达标 血压控制至理想水平 C 他汀类调脂药物使LDL C降至较低水平 彻底戒烟 D 控制糖尿病 合理膳食 E 健康教育和继续教育 有氧性的适量体力运动 3 ST抬高型AMI 尽快 12小时内 行再灌注 急诊PCI或溶栓 4 非ST抬高型AMI或不稳定心绞痛 强化的 四抗疗法 抗凝 低分子肝素 抗血小板 阿司匹林和 或氯吡格雷 抗缺血 硝酸酯类 Beta阻滞剂及钙拮抗剂 及抗危险因素 调脂 降压及血糖 戒烟限酒 减体重 若强化治疗效果不好 可急诊或亚急诊行PCI等再灌注疗法 5 治疗决策中要评估 效益 风险和效益 价格 少担风险多获益 少花钱多 办事 6 科学合理评价冠心病疗效 7 在循证指南指导下 特别注意个性化原则 正确方向与具体用药相结合 总之 强调 1 目标防治 防治各种心血管事件 延长生存及提高生活质量 2 危险分层 诊疗中分层评估 对于越危险的患者 越应强化治疗 并且越应严格达标 3 综合防治 探讨预防 治疗 保健 康复一条龙的模式 将科学指南转化为合理医疗实践 冠心病全面治疗理念 病因治疗 治本 循证医学 控制危险因素 改善预后 硬终点 对症治疗 治标 功能症状学 缓减症状 改善生活质量 软终点 病理生理治疗 标本皆治 缓减动脉硬化的进程 稳定斑块 中间终点 冠心病全面治疗理念 功能性心脏症状学治疗 慢性稳定性心绞痛药物治疗目的 预防心肌梗死和猝死 改善生存减轻症状和缺血发作 改善生活质量积极处理危险因素 去除诱因 冠心病全面治疗理念 功能性心脏症状学治疗 胸痹 胸闷不适 心悸 气短 背痛不适 心绞痛 等冠心病的心绞痛仅占胸痹的1 3左右某些中药缓减胸痹疗效肯定 但预后尚待RCT证据 高效防治冠心病的根本重在转变观念 模式创新 大预防 重视慢性大病的防治 不断探索疾病控制新模式 预防为主 防治结合 大健康 一 疾病人群的康复 二 最重要的是 三高 人群的健康 三 提高全民族健康水平 大血管 心 脑 肾 周围等 动脉粥样硬化 系统性 全身性 联动性 药物治疗 PCI CABG CHD防治层次 CHD一级预防 CHD二级预防 动脉粥样硬化 AS 病程的三个阶段 三次机会 三种花费1 危险因素阶段 三高 吸烟 肥胖 不活动 一级预防 药物