机械通气及常用诊疗技术课件

机械通气 定义 指利用机械装置来代替 控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式 目的 1 改善气体交换功能2 减少呼吸功的消耗3 缓解呼吸肌疲劳 基本原理 自然呼吸时 吸气时胸腔内负压升高 使肺泡压低于大气压 气体被吸入肺内 呼气时靠肺及胸廓的弹性回缩力 将气体排出 吸气 呼气 机械通气时 病人吸气是靠在气道口处 气管擦管 气管切开等 施以正压 将气体压入肺内引起吸气 停止送气后移去外加的压力 气道口恢复大气压 胸廓被动回缩 产生呼气 机械通气基本原理 呼吸机类型 1 定容呼吸机2 定压呼吸机3 定时呼吸机4 微电脑控制呼吸机 双水平正压呼吸机 全自动正压呼吸机 e500 适应证 1 心肺复苏2 治疗严重的急 慢性呼吸衰竭 如COPD 重症哮喘 ARDS 重症肺炎 神经肌肉病变等 3 预防呼吸衰竭的发生和加重 如心胸外科手术后等 4 需要强化气道管理者 防止窒息 使用指证 1 意识障碍2 严重低氧血症和 或 CO2留 PaO270mmHg经过常规治疗无效 3 严重呼吸衰竭 ARDS 重症肺炎等 4 呼吸型态严重异常 呼吸不规则 35 40次 分 6 8次 分 自主呼吸微弱或消失等 禁忌证 相对禁忌症 1 气胸未行引流者 2 肺大泡 3 大咯血 4 急性心肌梗死 5 低血容量性休克未补充血容量之前 机械通气的实施 呼吸机与患者的连接1 面罩和鼻罩2 气管插管3 气管切开 无创通气 有创通气 无创通气 面罩 鼻罩 目前应用最多的是面罩 优点 1 非创伤性连接方式 易被患者所接受 2 连接操作简单快捷 可以说话和进食 有利于病情观察 3 对循环系统产生的影响小 并发症少 4 护理工作量小 5 对患者损伤轻 安全 适合于反复机械通气病人 缺点1 密闭不严或漏气 耗氧量大 2 面部皮肤潮红糜烂 甚至溃疡形成3 腹部胀气4 咽干 咽痛 鼻干燥 鼻出血5 舌后坠造成通气量不足6 人机配合差 不利于口腔护理及吸痰 面罩固定方法 进行无创通气的基本条件 1 患者清醒能够合作2 血液动力学稳定3 不需要气管插管保护4 无面部创伤畸型5 能够耐受鼻 面 罩 无创通气的禁忌症 1 心跳 呼吸停止2 自主呼吸微弱 昏迷3 误吸可能性高4 合并其他器官功能衰竭5 面部创伤 术后 畸形6 完全不配合7 气道分泌物多 排痰障碍 有创正压通气 气管插管 经口 经鼻 气管切开 经口气管插管 优点1 插管容易 使用于急救场合2 便于吸痰 气道阻力小3 气道密封性好 呼吸机治疗效果好缺点1 导管移位 脱出2 清醒病人不易耐受3 口腔护理不方便4 易发生喉 会厌损伤 气管插管 经鼻气管插管 优点1 插管不通过咽后部三角区 不刺激吞咽发射 病人易接受2 留置时间长 可达2月 3 易于固定 不易脱出 便于口腔护理4 发生咽喉部损伤小 经鼻气管插管 缺点1 管腔小 吸痰不方便2 不易迅速插入 不适合急救场合3 易发生鼻出血 鼻骨折 鼻窦炎 中耳炎等并发症 气管切开插管 优点 1 病人可经口饮水 进食 便于补充营养和水分 2 呼吸道阻力及死腔明显减少 3 便于吸痰 更有效地保持呼吸道通畅 缺点 1 创伤大 可发生切口感染 出血 2 操作复杂 不适用于紧急抢救3 护理要求高4 颈部切口愈合后留有瘢痕 可造成气管狭窄等 普通气管套管 带气囊气管套管 一次性气管切开导管 有创通气的指征 1 有严重呼吸困难 神志不清或昏迷的患者2 严重低氧血症 3 严重的酸中毒 pH70mmHg 4 呼吸停止 5 有心血管并发症 低血压 休克 心力衰竭 6 无创通气失败或不宜进行无创通气的患者 机械通气模式的选择1 间隙正压通气 IPPV 即机械控制通气 CMV 是临床出现最早 应用最普通的通气方式 也是最基本的机械通气模式 控制通气 辅助 控制通气 辅助通气 1 控制通气 简称CV或C 是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸 并提供全部通气量的工作方式 适用于自主呼吸完全消失或很微弱的病人 包括容积控制 VCV 和压力控制 PCV 在呼吸机上设定好呼吸频率 潮气量或压力 流速和吸 呼时间比 机械通气的启动由病人自主吸气动作来触发 呼吸频率取决病人自主呼吸变化 潮气量由呼吸机上设定所控制 需设定触发灵敏度 为部分通气支持等 2 辅助通气 AV或A 3 辅助 控制通气 AC 患者自主呼吸的压力达到触发水平时 各项参数按呼吸机的设置进行强制通气 其呼吸频率随患者呼吸次数而定 如果自主呼吸的压力达不到触发水平时则按设置呼吸频率进行控制通气 2 同步间歇指令通气 SIMV 按设定的呼吸周期进行强制通气 但与患者的自主呼吸同步 同步方法 在呼气时间的后25 之内 呼吸机发现自主呼吸的压力达到触发水平而同步通气 如在后25 之内未发现有达到触发水平的自主呼吸 则呼吸机后25 结束时给与一次指令通气 3 压力支持通气 PSV 病人吸气触发后 由呼吸机施加设置的恒定压力 而病人能自己决定吸气时间 呼气时间 流速 呼吸深度 当吸气流速降至一定程度时 压力支持即终止 需调节两个参数 触发灵敏度和压力支持水平 PSV可以单独应用 亦可与其他通气模式合并使用 4 持续气道正压 CPAP 病人在有自主呼吸条件下 整个呼吸周期内 均施加一定程度的气道内正压 高于大气压 CPAP实质为自主呼吸下的PEEP 防止肺与气道萎缩 改善肺顺应性 减少吸气阻力 5 呼气末正压 PEEP 呼气末气道压高于大气压的通气方式 提高肺顺应性 降低呼吸功 提高氧合 有利于改善通气PEEP往往与其他通气模式联用 发挥其作用 通气参数的调节1 呼吸频率 f 呼吸频率可选用10 18次 min2 潮气量 VT 和每分钟通气量 MV 潮气量 呼吸频率 每分钟通气量VT7 15ml Kg 每分钟通气量6 10L 3 吸 呼时间比肺功能基本正常的患者 吸 呼时间比1 1 5 2 阻塞性通气功能障碍患者 吸 呼时间比1 2 5 3 限制性通气功能障碍暑者 吸 呼时间比1 1 5 ARDS患者 可设吸 呼时间比1 1 或IRV 4 吸气峰压 PIP 15 20cmH2O吸气峰流速40 80L min5 吸氧浓度 FiO2 21 100 之间调节 维持PaO2 60mmHg6 呼气末正压 PEEP 5 10cmH2O 15cmH2O 7 触发敏感度 压力触发 0 5 2cmH2O流量触发1 3L min或60ml s触发敏感度 是指在该触发水平上 呼吸机能为患者自主呼吸所触发 敏感度过低 压力绝对值越大 则患者需要作出较大努力来触发一次呼吸 呼吸肌无力时难以触发机械通气 人机不协调 增加呼吸肌疲劳 敏感度过高 压力绝对值小 患者很易触发呼吸机 造成实际呼吸频率的增加 导致通气过度 8 吸气末停顿时间 呼吸机送气结束到呼气开始的一段时间 此时 无气体从呼吸机送入病人气道 肺内保持正压 设置在不超过呼吸周期的20 有利于肺内气体再分布 使不张的肺泡充气 主要用于肺泡萎陷或肺顺应性较差的患者 9 报警设置 1 压力报警一般情况气道峰压上限 40CmH2O 下限设在PEEP上2CmH2O 2 每分通气量 VE 一般成人可将下限设定在4L min 一般成人可将上限设定在10 12L min 或根据病人具体情况而设定 机械通气对生理功能的影响 1 对呼吸生理的影响 1 气道及肺泡扩张 肺容量增加 2 使肺内气体分布均匀 生理无效腔减少 3 增加肺泡通气量 4 肺泡内压升高 有利氧向血中弥散 5 有利于呼吸功能的改善 但可引起通气不足或通气过度等并发症 对呼吸生理功能的影响 1 呼吸肌 呼吸肌得到休息 改善呼吸肌做功环境 失用性萎缩导致呼吸肌依赖 2 肺泡 改善肺的顺应性 3 气道 扩张气道 降低气道的阻力 4 呼吸机制 肺扩展 缺氧和CO2潴留改善 呼吸中枢的冲动减少 抑制自主呼吸5 通气 血流比例 不一定6 弥散功能 改善弥散功能 另一方面弥散功能降低 2 对循环生理的影响 机械通气时 胸膜腔及肺内成为正压静脉回心血量减少心排出量下降血压降低 平均气道压 7cmH2O或PEEP 5cmH2O可引起血液动力学的变化 3 并发症1 呼吸机故障导致的并发症 1 人工气道阻塞分泌物的粘连 呕吐物等可引起导管部分阻塞或完全阻塞 2 气管粘膜溃疡 感染 出血及气道狭窄 3 呼吸机导管脱出 阻塞 4 气管插管滑入右支气管 5 其他 断电 机器故障等 2 肺损伤机械通气时 如气道压力过高或潮气量过大 原患肺气肿 肺大疱等 易发生肺部气压伤 包括皮下气肿 纵隔气肿 气胸等 为预防肺部气压伤 可采用较低的吸气峰压及潮气量 3 呼吸系统感染与气管插管或切开后 上呼吸道失去应有的防卫机制及与吸引导管 呼吸机和湿化器消毒不严等有关 4 肺不张 插管过深或固定不佳 导管滑入右主支气管 造成对侧肺不张 也可分泌物的引流不畅引起 5 呼吸性碱中毒 6 氧中毒长期吸入高浓度氧 体内产生过多的氧自由基 导致组织细胞的损伤和功能障碍 100 氧吸人6h或吸人 80 氧 48h 60 的氧 3天即可发生 症状出现胸骨后疼痛 咳嗽 呼吸困难 肺活量减少 PaO2下降 视网膜病变等故氧疗时应控制吸氧的浓度和时间 严防氧中毒的发生 氧浓度 50 机械通气的撤离 指征1 病人一般情况好转 神志清楚 2 呼吸道感染基本控制3 自主呼吸恢复 R 35次 分4 血气分析 FiO2 35 SaO2 90 5 肺功能检查 潮气量 5ml kg肺活量 15ml kg每分通气量 10L min 撤离机械通气的方法 1 间歇停机法2 T形管技术 间歇停机法 T形管3 SIMV法 SIMV PSV4 PSV法 逐渐减少压力直至零 护理 1 机械通气治疗的准备 1 物品的准备如呼吸机 氧气等 2 按病情调节好通气参数 3 做好病人的准备 解释工作教会病人非语言交流方法等 2 病情的监测及护理 临床监测 呼吸 心率和血压 意识状态 皮肤粘膜及周围循环状况 腹部胀气和肠鸣音 体温 出入水量 痰液的颜色 性质和数量 1 呼吸应每30min 1小时观察一次a 呼吸频率 节律 幅度 胸廓的活动度 b 两侧呼吸运动的对称性 c 观察自主呼吸与呼吸机是否同步等 若两侧胸廓起伏减弱 呼吸音消失 气管插管过深 插管固定不牢 患者燥动或翻身后滑入一侧支气管以及与并发气胸有关 2 心率与血压机械通气开始20 30min可出现血压轻度下降 心率稍增快 由于通气压力过高 通气量过大引起 如血压明显下降心率增快 应及时通知医生 3 意识状态神志转清 表现为安静 神态自如通气改善 烦躁不安 呼吸急促 自主呼吸与呼吸机不同步通气不足 病情一度好转后 忽然出现兴奋 谵妄 面色潮红 甚至抽搐 通气过度引起的碱中毒 4 皮肤 粘膜及周围循环状况注意皮肤的色泽 弹性 湿度及完整性 皮肤潮红 多汗和浅表静脉充盈 二氧化碳潴留尚未改善 肤色苍白 四肢末端湿冷 低血压 休克皮下气肿 颈静脉充盈怒张 与气胸 气管切开有关 观察皮肤粘膜的完整性 压疮 口腔溃疡等 5 腹部胀气及肠鸣音情况a 面罩机械通气者 人机配合欠佳 患者咽入过多的气体 b 气管插管或气管切开导管气囊漏气 均可引起腹胀 c 肠鸣音减弱应警惕低钾血症 6 体温发热常提示感染体温升高会使氧耗量和二氧化碳产生量增加 应酌情调节通气参数 高热时适当降低湿化器的温度以改善呼吸道的散热作用 7 液体出入量准确记录出入水量 尤其是尿量的变化机械通气治疗后 随着低氧血症和高碳酸血症的纠正 肾功能改善 尿量增多 水肿逐渐消退 尿量减少 无尿 体液不足 低血压和肾功能障碍等尿量过多 注意电解质紊乱 8 痰液仔细观察痰液的色 质 量 以判断感染的情况 为肺部感染的治疗提供依据 如出现黄脓痰 化脓性感染 痰液恶臭 厌氧菌感染 吸痰时出现分泌物带血或痰中带血 应仔细判断其原因 仪器及实验室检查结果的监测 1 胸部x线检查可帮助确定插管位置 发现肺水肿及并发症 2 呼吸机参数的观察 3 血气分析检测血气分析结果 血氧饱和度监测 以准确判断机械通气效果 4 呼气末CO2浓度 PETCO2 4 5 5 5 通气恰当 5 通气不足 5 心电 血流动力学监测 心电监测选择最佳PEEP测定肺动脉楔压等 监护仪 3 气道的护理 1 加强适时湿化吸痰 保持呼吸道通畅 a 蒸汽加温湿化35 37 b 直接滴入法 间断注入和持续滴注 c 雾化吸人 2 人工气道病人痰液的吸引 吸痰的护理 选择合适的吸痰管 吸痰管硬度适中 外径不超过气管导管内径的1 2 正确判断吸痰时机 采用非定时吸痰技术 吸痰操作 负压 时间 手法 冲洗 注意无菌操作 做好吸痰装置和吸痰管的消毒工作 预防吸痰有关的并发症 低氧血症 气道粘膜损伤 继发感染 支气管痉挛 痰痂形成等 4 预防感染及意外 1 妥善固定气管切口套管或气管插管 预防气切套管脱出以及套管与呼吸机管道连接处松开 2 定时放气囊 充气恰当 减轻气管粘膜损伤 a 一般每隔3 4小时 低张力4 8小时 将导管上气囊内气体放掉 持续3 5min 以减少气管导管气囊对器官粘膜的压迫 b 放气囊前应先行导管内 口腔和咽喉部分泌物清除 c 放气后的气囊应重新充气 其压力不得太大 可采用最小漏气技术 即充气后不产生导管四周漏气 又使气管所承受的压力最小 气囊压力 15mmHg 充气量应做好记录 a 保持伤口清洁 尤其是套管与周围皮肤的皱折处应仔细清洁 消毒 b 切口周围的敷料更换频率视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定 一般每24小时更换2 3次气切垫c 密切观察切口周围皮肤有无红肿 湿疹 出血等情况 d 内套管每日应取出消毒1 2次 3 气管切开伤口的护理 4 经面罩机械通气的护理 a 选择合适的面罩 妥善固定 增加患者依从性 b 保持呼吸道通畅c 减少漏气 保证通气量d 严密观察病情 防止并发症e 面罩的清洁和消毒 5 及时倾倒呼吸机管道的积水 6 协助患者翻身 拍背 促进痰液的引流 防治肺部并发症及压疮的发生 7 做好口腔护理和留置尿管等护理 5 做好饮食护理 改善营养状况 6 心理和社会的支持机械通气患者都有不同程度的焦虑 恐惧 甚至绝望等心理反应 应认真做好相应护理工作 停机前后的护理 1 帮助病人树立信心2 严格按停机顺序操作 1 调整参数 2 间断使用呼吸机或调节呼吸机模式 3 按停机顺序操作 撤离呼吸机 气囊放气 拔管 吸氧 3 呼吸机的消毒与保养 胸腔穿刺 穿刺胸壁抽取胸腔液体 诊断性胸腔穿刺术最常用于胸腔积液的病因诊断 胸液分析对怀疑或确诊的恶性肿瘤的诊断和分期非常重要 治疗性胸腔穿刺术常用于缓解大量胸腔积液造成的呼吸不全 在排除胸液后 常把硬化剂或抗肿瘤药物注入胸膜腔 术前准备1 术前患者应进行胸部x线和超声波检查 确定胸腔内有无积液或积气 了解液体或气体所在部位及量的多少 并标上穿刺记号 2 器械与药物 无菌胸腔穿刺包消毒手套 抗凝剂 量筒 容器 1 2 普鲁卡因等 操作方法1 体位患者多取坐位 面向椅背 两手交叉抱臂 置于椅背 头枕臂上 使肋间隙增宽 不能坐起者 可采取半卧位 举起患侧上臂 2 穿刺部位一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7 9肋间 或采用超声波检查所定之点 3 操作步骤 1 穿刺点局部常规消毒 术者戴消毒手套 铺洞巾 用1 2 普鲁卡因逐层麻醉至胸膜 2 检查穿刺针是否通畅 与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住 准备穿刺 3 术者左手固定穿刺点皮肤 右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失 将注射器接上 松开血管钳 抽吸胸液 助手协助用血管钳固定穿刺针 并配合松开或夹紧乳胶管 4 需向胸腔内注药时 在抽液后将稀释好的药液通过乳胶管注入 5 穿刺完毕 拔出穿刺针 盖以无菌棉球及纱布 用胶布固定 6 抽出的胸液 根据病情需要分别送检 注意事项 1 抽吸液体时不可过快 过多 第一次抽吸液量不超过600ml 以后每次一般不超过1000ml 记录液体量 及时送检 2 局部麻醉应充分 固定好穿刺针 避免刺破肺组织 3 穿刺过程中患者出现头晕 面色苍白 出汗 心悸 气短时 立即停止操作并给予适当处理 4 抽液后患者应卧床休息24h 必要时复查胸透 观察有无气胸并发症 2 胸穿抽液的护理 2 胸穿抽液的护理 纤维支气管镜检查的护理常规 通过支气管镜 可以在直视下检查上气道和气管支气管树 采集呼吸道分泌