医保科工作制度文档.doc

医保科工作制度1、在上级部门、院领导的领导下，由一名院级领导和科室负责人负责医疗保险、社会工伤与生育保险、新型农村合作医疗的管理工作，设立专门的医保管理机构医保科，配备专职管理人员，认真贯彻上级部门和院领导的指示精神，努力做好院内外的协调、管理工作。2、科室全体人员务必爱岗敬业，严格遵守劳动纪律，积极服务医保、新农合参合人员（简称参保人员），服务临床一线，规范执行医院各项规章和制度。3、保障参保人员的权益，强化参保患者知情同意。4、严格执行基本医疗保险工作制度，基本医疗保险督促检查制度、基本医疗保险管理执行情况奖惩制度、医保病人门诊管理制度、医保病人住院管理制度、三门峡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议、三门峡市社会工伤与生育保险协议、三门峡市各县市签订的新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议等制度，坚决杜绝违规、违纪行为，保证医疗保险，社会工伤与生育保险、新型农村合作医疗等工作顺利进行。5、定期对科室工作人员工作情况进行督导、检查、总结。基本医疗保险、新型农村合作医疗工作制度1、严格执行城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗的有关政策管理和规定。 2、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，不断提高医疗服务质量。3、严格执行统筹基金支付费用的病种目录、河南省医疗服务价格及配套医疗服务价格管理文件（2010.3）、河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（2010.6）等物价政策。4、遵守职业道德，提高业务水平，保证医疗质量，坚持“以病人为中心，以质量为核心，热心的为参保人员提供高品质的咨询和服务。5、严格执行河南省三门峡市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构协议、三门峡市社会与工伤生育保险协议、以及与三门峡市各县市签订的新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议中规定的诊疗项目和服务内容。6、严格执行河南省城镇职工基本医疗保险用药目录、河南省医疗服务价格及配套医疗服务价格管理文件（2010.3）和河南省新农合报销基本用药目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录的相关规定。7、严格做好重症慢性病管理和服务工作。8、严格掌握参保患者准入制度，以及出院、转诊转院管理制度。9、定期公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。10、维护参保人权益，提供基本医疗保障相关信息。11、在医院显著位置张贴参保患者住院、出院流程图。12、定期对科室工作情况进行督导、检查、总结。基本医疗保险督促检查制度 1、成立医保和新农合质量管理委员会及质控小组，确保我院各项医保和新农合政策的落实，保证医保和新农合管理过程的科学化和规范化。2、半年召开一次医保、新农合管理质量委员会会议，研究总结医保、新农合管理中理存在的问题，并对提出的合理化建议，进行研究和采纳。3、医保科督导管理干事定期深入临床科室，检查落实参保患者身份确认、挂床冒名顶替住院、自费药品的控制以及审批手续等各项医保、新农合政策的执行情况，收集各临床科室和参保人员提出的合理化建议和意见。4、医保科定期通过质量简报公布各科医保、新农合各项政策执行情况的检查结果，以及公布医保科督导管理干事在临床科室检查中发现的问题和科室的整改情况和追踪情况。5、对于套取医保、新农合基金的违规违纪行为以及违规、违纪人员，医保科将按照医院相关规定、卫生部六不准河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法以及与各县市医保中心和农合办签订的城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构协议和新农合定点医疗机构协议中违约责任的要求，对科室和个人进行处罚。 基本医疗保险、新农合管理执行情况奖惩制度1、 基本医疗保险、新型农村合作医疗组织健全，分管领导及经办人明确，有内部管理制度并严格要求管理，认真记录活动情况，不断完善医保、新农合奖惩制度。2、严格执行医保、新农合转诊转院规定，责任落实到科室，年终进行统计，凡在规定范围之内者给予奖励；超出规定范围的科室，将按照超出比例给予相应处罚。3、严格门诊处方管理，责任落实到个人，符合重症慢性病用药标准，基本医疗保险用药规定者，年终给予奖励，不符合者给予相应处罚。4、严格执行河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和河南省医疗服务价格及配套医疗服务价格管理文件（2010.3）、河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录和河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录。尽量使用医保、新农合药品目录和诊疗项目目录范围内的药品和诊疗项目，当使用医保、新农合药物目录以外的药品，超出医保、新农合诊疗项目范围以外的诊疗项目时，应填写知情同意书，并征得参保患者或家属的同意并签字，同时，要将医保、新农合的自费药比例控制在规定的比例以内：医保自费率5%、新农合自费药10%，新农合诊疗项目的自费率控制在10%。年终进行统计，对符合规定标准的科室年终给予奖励，超出规定标准的科室，按超出比例给予相应处罚。5、严格执行参保患者住院预付费制度，认真核对参保住院患者的相关资料及身份确认，保证参保人员各种资料齐全（医保、新农合出院结算人员），责任落实到科室或个人，对违规者给予相应处罚。6、严格执行诊疗项目和服务设施范围，不滥施检查，不重复检查。责任落实到个人，对违规者给予相应处罚。7、 加强对各类参保人员的住院管理，严格掌握入出院标准，合理控制参保患者住院时间，及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，责任落实到科室，对违规者给予相应处罚。8、认真填报基本医疗保险的各类报表，严格掌握费用报销范围。责任落实到个人，对违规者给予相应处罚。 参保患者门诊管理制度1、参保人员在我院门诊就诊时，参保人员持处方或检查单、治疗单划价后，用IC卡结算，卡内无钱时或自费项目由个人用现金结算。2、参保人员患符合三门峡市基本医疗保险重症慢性病病种目录的疾病并经过劳动部门鉴定认可的，需在门诊取药及治疗时，门诊医生应严格按照三门峡市基本医疗保险重症慢性病病种管理规定进行医保管理。3、门诊医生在接诊重症慢性病患者时，接诊医生要认真核对患者身份并完整、规范的填写重症慢性病门诊病历，根据所鉴定的病情开具检查、治疗单，用药开具重症慢性病门诊专用双联处方，合理检查、合理用药。用药范围只限河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录之内且与所鉴定病种相符合的药品，其他疾病用药不得出现在重症慢性病处方上。4、门诊医生必须严格掌握住院标准，决不允许不见病人或放宽住院指征开具住院证。对于不在统筹基金支付费用的病种目录范围之内的疾病，原则上不允许住院，病情严重确需住院的，医务人员应认真填写诊断证明，由患者家属到医保窗口进行审批。5、门诊医师必须严格执行重症慢性病人员的检查、用药、治疗的相关规定，不得开大处方或重复开药。参保患者住院管理制度1、参保人员因病确需住院的，由接诊医师开具住院证，到医保、新农合窗口办理审核登记后方可住院，参保人员在非上班期间急诊住院后，需在上班第一工作日内补办上述审批手续。 2、参保人员住院时，根据预付费制度，参保患者应预付基本保险范围内的50%的费用，并根据患者医疗费的增长随时补交押金。3、各临床科室在安排病房时，不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准，由于床位紧张或其他原因，必须把参保人员安排在超标准病房时，应告知患者或家属，在征得同意后安排，超过部分由参保人员自付。否则，超出部分由科室负担。4、参保人员住院期间每天由病人在一日清单上签字，住院科室留存一联，病人（家属）保管一联，科室留存要妥善保管，以备检查。5、严格执行河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和河南省新增和修订医疗服务价格项目表（2010年3月）、河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录和河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录。尽量使用医保、新农合药品目录和诊疗项目目录范围内的药品和诊疗项目，当使用医保、新农合药物目录以外的药品，超出医保、新农合诊疗项目范围以外的诊疗项目时，应填写知情同意书，并征得参保患者或家属的同意并签字，并由参保人员个人支付，否则，由科室承担。医保患者按规定对300元以上的特殊检查、500元以上材料费和特殊治疗（针灸、理疗、高压氧等）、血液制品应履行手续。各科医师严格掌握特殊检查、治疗项目的适应症，务必做到合理检查、合理治疗。6、各临床科室要严格执行物价部门制定的收费标准，切实为参保人员提供优质、高效、低耗的医疗服务。7、参保人员出院带药时，药品种类不超过五种，一般病人不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，不得带针剂、检查、治疗费和本次主要疾病无关的药品。8、医保、新农合基本医疗保险只保障参保人员正常、合理的基本医疗，各科室不得擅自延伸服务内容，违规运作，不得借医疗保险开人情药、搭车药、搭车检查，一经查实，一律按照卫生部六不准河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法以及与各县市医保中心和农合办签订的城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构协议和新农合定点医疗机构协议进行处罚。9、对患者的所有用药（包括出院带药用量）、检查、治疗时发生的费用，除在医嘱单上显示外，还必须在病程记录中详细反映。医保科科长岗位职责1、在主管院长领导下，负责医疗保险、社会工伤和生育保险、优诊记账、新型农村合作医疗的管理工作。2、组织召开科室会议，传达院周会精神，布置科室工作，学习政治、业务知识，并反馈临床科室存在的问题及传达医保中心、农合办等上级部门的有关会议精神和规定。3、负责科室员工政治思想教育，专业技术的提高。4、负责收集各临床科室和参保人员提出的合理化建议，并向医保中心及农合办进行反馈。5、定期对本科室人员工作进行考核、检查和总结。医保管理干事岗位职责1、协助和参与科长的有关项目，完成指令性任务。负责与各医保中心、农合办日常事务的联系和沟通，以及各项政策的协调和落实工作。2、做好创建三级医院各项制度、计划、执行、总结资料的准备工作。3、定期下科按照创建三级医院的要求，对临床科室在诊疗过程中医保、新农合政策执行情况的检查和督导，及时发现和提出在管理中存在的不足。4、定期汇总医保督导管理干事下对临床科室执行医保、新农合政策检查情况和医保中心、农合办对报销材料的审核意见的汇总工作，并对参保人员的意见和建议进行整理，向科长汇报。负责日常门诊、住院医保工作的协调、检查、落实工作。5、负责医保、新农合诊疗项目目录、材料费的对照和维护工作。6、负责医保、新农合出院病人的病历审核，每月按规定上报医保中心。7、负责优诊、社会工伤与生育保险、重症慢性病门诊医疗费、新农合报销材料的上报工作。8、负责医保、新农合三级目录的维护（药品、材料、诊疗项目的日常维护）。9、负责及时催要各项医疗费用，保证医院资金的及时回笼。医保科结算工作人员岗位职责1、负责新型农村合作医疗、社会工伤与生育保险、医保住院的入院登记，出院审核，填表、数据录入工作。2、向患者提供基本医疗保障相关信息。3、定期将医保、新农合出院病人的所有报销资料汇总交医保管理干事进行汇总。4、负责向参保患者宣传、解释企业生育保险政策、医保政策和新型农村合作医疗政策。5、负责收集重症慢性病的处方、门诊病历等资料收集工作。6、负责优诊、企业生育保险、重症慢性病门诊医疗费的收集、审核工作。医保科督导管理干事岗位职责1、做好对临床科室对医保、新农合政策执行情况的督导和检查落实工作，认真记录、汇总和上报有关