医疗保险知识讲座.doc

医疗保险知识讲座分类:医疗保险种类基本医疗保险大额医疗保险计划生育保险居民医疗保险农村合作医疗保险工伤医疗保险重症大病范围 特殊病种范围 单病种包干 补充医疗保险 各级医院起付线标准特殊病种范围器官移植、慢性肾功能衰竭、白血病、再障、精神分裂、各类恶性肿瘤、糖尿病、肝硬化、脑卒中后遗症 寇心病、支气管哮喘、甲亢、慢性支气管炎肺气肿、原发性高血压、肺结核、系统性红斑狼疮、单病种包干兰尾炎、胆囊炎、腹股沟疝、股疝、内/外痔（混合痔）子宫平滑肌瘤、甲状腺良性肿瘤、良性肿瘤乳腺操作事项：结算点击单病种包干，病员承担总费用5%其余由医保支付，病员可另支付项目：水电费、超标床位费、陪床费、取暖费、一次性日用品费，议价血费补充医疗保险报销比率病员住院治疗自己承担部分（不含自费和起线）1万元内报销70%（退休、退养、离岗休养报75%）；1-3万元内报75%（退休等报80%），3万元以上报80%（退休等报85%），劳模加报15%。（2）在职工医院及公司各医疗点住院发生费用报销同上，起付线可参与补充报付销。居民医疗保险 基民医保情况（城镇居民、学生、老师等有医保卡） 刷卡消费，卡中有钱可门诊消费，卡中无钱者只能住院消费，自己承担35%，医保支付65%（二级医院）。单病种包干的自付30%，基金支付70%。重症大病范围 1、继发肺结核、 2、重症胰腺炎 3、肝硬化失代偿期、 4、各种恶性肿瘤 5、心脑血管介入治疗、器官移植、体内置放材料、脑神经外科手术。 6 艾滋病、 7、血友病、 8、寇状动脉搭桥术、 9、重症肌无力、 10、大面积脑梗塞、首诊负责制与五个合理合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费，合理使用卫生资源。特殊病种门诊治疗管理办法在指定医院就诊一年的门诊用药按一次住院结算共计交一次起负线标准在门诊治疗其它疾病的医疗费用不能纳入统筹基金支付范围 在申请办证和治疗过程中有弄虚作假，违犯规定的，要追究相关责任人的责任。门诊就诊注意事项医院应认真做到人、证、卡相符因病情原因服务对象本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，乙方方能按规定开药。就诊注意事项医院在收治疑似工伤的外伤患者时，应认真询问了解是否为工伤保险参保人员，确定为工伤保险参保人员的，医院应如实登记备查。收治住院的，医院还应向单位索要书面证明材料。服务对象在乙方就医发生医疗纠纷时，乙方应自纠纷发生日起七个工作日内通报甲方。经鉴定属医疗事故的，其所增加的医疗费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权追回所付全部医疗费用。乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,可为服务对象办理转诊转院的有关手续。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付。乙方应规范医务人员的处方权限及药品使用范围权限，并将其纳入计算机网络管理。乙方应及时向甲方提供违犯医疗服务规定的医生名单，对违规的医生，甲方有权取消其医保处方权。乙方应加强内部管理，合理使用大型检查。服务对象住院期间确因病情需要使用的大型检查，经乙方医疗服务管理部门或专职管理人员审核后实施（急诊抢救除外）。未经乙方医疗服务管理部门或专职管理人员批准的，其费用甲方不予支付住院须知服务对象办理入院手续进入病房时，乙方工作人员应查验人、证、卡是否相符。验证人、证、卡相符后，卡暂由乙方保管，随时接受甲方的检查和验证。服务对象住院期间外购药品、卫生材料及院外检查治疗等，在医嘱及病程记录中要有详细记录，应有科主任及患者本人或家属的签字，所涉及的费用应录入医保支付系统，否则费用从乙方结算费用中予以扣减。用药原则服务对象门诊就医时，乙方应认真按照以下原则给药：急性病限3天量，慢性病限7天量，患高血压、糖尿病、冠心病、癌症、脑血管病、前列腺肥大等病，限2周量。慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病等病情稳定需长期服用同一类药物的，经乙方医疗保险管理部门同意盖章，原则上不超过4周量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助用药不能超过2种。出院带药一般情况3-5天量，慢性病7-14天量，医嘱上必须要有记录。应认真核对“人、证、卡”。 不推诿病人，不分解住院。及时为符合临床治愈标准的服务对象办理出院手续。服务对象对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂时自付。因病施治，对症用药，杜绝不合理检查和用药。使用全自费项目必须有服务对象或其家属同意并签字违规处罚事项乙方不核对人、证、卡，所涉及的医疗费用甲方不予支付，每查实一次扣年度考核分2分。乙方收治疑似工伤的外伤患者时，未按规定登记的，发生一例扣年度考核分1分。住院冒名顶替，所涉及的医疗费用甲方不予支付。每查实一例扣年度考核分5分；冒名顶替住院，乙方发现报甲方核实后，一例奖年度考核分5分。挂床住院，所涉及的医疗费用甲方不予支付，经甲方查实的，每查实一次扣年度考核分1分。推诿病人，首次查实一例，按乙方当月出院病人统筹和大额补助基金支付次均费用的3倍扣款，并扣年度考核分1分，再次发生的每例按乙方当月出院病人统筹和大额补助基金支付次均费用的5倍扣款，扣年度考核分2分。分解住院，查实一例，按该例所发生统筹和大额补助基金支付费用的3倍扣款，并扣年度考核分1分，再次发生的每例按乙方当月出院病人统筹和大额补助基金支付次均费用的5倍扣款，扣年度考核分2分。诱导开药（检查）、点名开药（检查）、开大处方、人情方的，查实一例，按处方（检查单）所对应的费用金额3倍扣款，扣年度考核分1分，并暂停违规医生医保处方权6个月-12个月。再次发生的每例按处方（检查单）所对应的费用金额5倍扣款，扣年度考核分2分，并停止违规科室的医保业务，进行整改。医保门诊处方未专项保管，门诊日志的疾病诊断与治疗、检查、用药不相符的，每查实一次扣年度考核分1分。将医保目录内诊疗项目、药品目录串换收费的，所发生的医疗费用，第一次按所对应的金额扣款，再次发生的按3倍-5倍扣款。将全自费诊疗项目、药品目录串换为医保项目骗取保险基金的，所发生的医疗费用按5倍扣款，每次扣年度考核分5分-15分将物品、保健品串换为医保项目骗取保险基金的，所发生的医疗费用按10倍扣款，每次扣年度考核分30分，并报经市劳动保障局同意后，暂停乙方医保业务，进行整改，整改后经市劳动保障局验收合格后，方能恢复医保业务。甲方通过计算机医保网上审核查实乙方的违规费用按35倍扣款处理。甲方通过计算机医保网上审核查实乙方的违规费用按35倍扣款处理。甲方对乙方病历随机抽样前，乙方自查出的违规费用经甲方同意按所对应的金额扣款后，乙方又重复发生相同的违规行为，违规费用1倍3倍扣款处理。甲方查实对乙方的投诉发生的违规费用按35倍扣款处理，并扣年度考核分2分甲方查实乙方在院病人有医嘱无服务、收费与服务不符、多收费、有收费无记录的违规费用按1倍3倍扣款处理，查实一次扣年度考核分1分。甲方查实乙方使用全自费的药品、诊疗项目未经服务对象或其家属签字同意的，查实一次扣年度考核分1分。甲方查实乙方未严格按入院标准收治服务对象住院的，所发生的医疗费用，甲方不予支付。查实一例扣年度考核分2分。甲方查实乙方上传重症单独结算病种的诊断与实际发生的疾病不相符的，发生的医疗费用甲方不支付，并按3-5倍扣款处理，同时每例扣年度考核分2分乙方拖延住院时间：所增加的医疗费用，甲方不予支付。查实一例扣年度考核分2分。考核指标乙方人次人头比指标为：24.43% 乙方全自费占医疗总费用比例指标为10%乙方必须每天上传数据，必须在每月最后一天的