抗凝治疗课件

房颤的抗凝治疗 心房颤动的流行病学 正常人群的0 4 1 0 65岁以上人口的2 5 80岁以上人口的8 8 0 2 4 6 8 10 12 14 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 男性 女性 年龄 岁 TheFraminghamHeartStudy JAMAMarch16 1994 房颤病人血栓栓塞并发症 血栓栓塞 最大的问题和威胁 中风危险5 7倍于正常人 占缺血性脑卒中的19 阵发和慢性同样危险 致死致残率高 非瓣膜性房颤抗凝治疗的大规模临床试验结果 AFASAK SPAF BAATAF SPINAF CAFA 入选 n 1007地点 丹麦哥本哈根时间 1985 11至1988 6 平均随访2年分组 华法林 阿司匹林 75mg d 及安慰剂组结果 1 血栓栓塞事件的发生率 华法林组为每年2 0 阿司匹林和安慰剂组为5 5 2 严重出血并发症安慰剂组0 4 华法林组0 8 AFASAK AtrialFibrillationAspirinandAnticoagulationStudy 为随机双盲安慰剂对照试验入选 n 378地点 加拿大11个医学中心时间 1987 7至1990 4 平均随访15 2月分组 华法林及安慰剂组结果 华法林组血栓栓塞事件的发生率为3 4 安慰剂组为4 6 注 此研究提前终止 CAFA CanadianAtrialFibrillationAnticoagulationStudy 入选 n 420时间 1985 9至1989 6 平均随访2 2年地点 美国波士顿地区32个医学中心参与分组 随机分为华法林和安慰剂组 BAATAF BostonAreaAnticoagulationTriaforAtrialFibrillationStudy BAATAF结果 华法林使脑卒中的发生率降低86 0 41 vs2 98 p 0 0022 华法林组总死亡率低于对照组阵发性房颤和持续性房颤脑卒中的发生率无差别房颤持续时间 1年和 1年的脑卒中发生率亦无差别严重出血并发症两组无差别 随机双盲安慰剂对照试验入选 n 571时间 1987 6 1993 5 平均随访1 7年地点 美国康涅狄格州16个医学中心分组 华法林及安慰剂结果 华法林使脑梗塞的发生率降低79 0 9 vs4 3 p 0 001 严重出血的发生率 1 3 vs0 9 p 0 05 SPINAF StokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy 华法林抗凝作用 AF荟萃研究 Meta analysis 缺血性脑卒中发生率 68 女性84 男性60 病死率 33 复合终点事件 脑卒中 周围动脉栓塞 死亡 48 阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率 36 5个临床试验的荟萃分析结果 华法林 AF患者年中风发生率约4 每1000例AF患者口服抗凝药物每年可预防25例中风 其中可预防12例致残 致死性中风每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可预防10例中风 阿司匹林预防血栓栓塞作用 AFASAK 阿司匹林与安慰剂组比较无差别 75mg d EAFT 阿司匹林使脑卒中发生率降低16 但无统计学意义 300mg d SPAF 阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42 325mg d 3 6 vs6 3 p 0 02 联合应用抗凝药及抗血小板药 SPAF 入选 n 1724 680例无危险因素 1044例至少1个危险因素 分组及结果 低危组 阿司匹林325mg d高危组 常规华法林治疗组 调节INR2 3 中风发生率1 9 低剂量华法林 阿司匹林325mg d 中风发生率7 9 该组试验提前终止 FFAACS Fluindione FibrillationAuriculaire AspirinetContrasteSpontane 随机双盲安慰剂对照试验入选 n 157平均随访0 84年地点 法国49个医学中心结果 Fluindione placeboFluindione aspirin非致死性血栓栓塞12死亡33死于继发性严重出血12非致死性出血并发症110 联合应用抗凝药及抗血小板药增加出血并发症 ACC AHA ESC制定的房颤抗凝治疗指南 对抗凝药物的选择应个体化 对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险 并评估风险 效益比例 除非有禁忌症 对有脑卒中高危因素的患者 应长期口服抗凝药物 并调整剂量 使INR在2到3之间 不建议阿司匹林与华法林联合应用 因其抗凝作用并不优于单独应用华法林 而出血的危险却明显增加发现心腔内有血栓或有自发超声回声现象 也是抗凝治疗的适应证 抗凝强度的确定 合适的INR治疗范围 INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系 Incidencerate per100person years INRRange TheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup NewEnglandJournalofMedicine 1995 333 1 5 10 0 20 40 60 80 100 0 1 0 1 9 2 0 2 4 2 5 2 9 3 0 3 4 3 5 3 9 4 0 4 4 4 5 4 9 5 0 INR internationalnormalizedratio 总事件发生率 1 60 1 99 2 60 INRRange 总事件发生率与INR的关系 日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 INR1 5 2 1明确的抗凝效果INR2 2 3 5明显的出血并发症 Stroke2000 31 817 821 抗凝治疗在中国人群中的安全性 入选 n 131 服用华法林 60 非瓣膜性房颤 17 静脉血栓 16 风心病 1998 1 1至1998 12 31 平均随访2 2年结果 平均每年严重出血并发症1 8 轻度出血并发症18 5 1 2 3年累计出血并发症发生率 严重出血 3 4 5 轻度出血 15 24 37 INR2 0 2 5可能较为合适中国人群 J Chin Med Assoc 2004Feb 67 2 55 62 NVAF缺血性中风的临床危险分层 高危 既往有缺血性中风 TIA 或体循环血栓栓塞史 年龄 75岁且伴有高血压 糖尿病或血管病变 临床有心脏瓣膜病变 心力衰竭或左室功能受损的证据 中风的年发生率可达12 中危 年龄65 75岁 不伴危险因素 年龄 65岁伴有糖尿病 高血压或血管病变低危 年龄 65岁 不伴有中危或高危因素 中风的年发生率 1 心房颤动 心房扑动抗栓治疗 ACCP7 注意 对于房颤的抗凝治疗 以危险因素分层决定抗凝的方法 而不是以发作形式决定 阵发性房颤与持续性房颤或永久性房颤具有同样的中风危险性 心房颤动复律 紧急复律 择期复律 UFHIV 2C 持续 48小时 持续 48小时或持续时间未知 不抗凝 2C UFHIV或LMWH 2C 华法林3周 1C UFHIV或华法林至少5天 药物 电复律 TEE血栓 无 有 华法林至少4周 2C 抗凝 UFHIV 目标APTT60S 50 70S 华法林 目标INR2 5 2 0 3 0 血栓栓塞患者的抗凝治疗 既往有中风史 华法林较阿司匹林显著减少中风复发的机会 但出血机会亦增加 急性中风 若无出血征象 头颅CT或MRI排除脑出血 3 4周后开始抗凝 梗塞面积较大时 开始抗凝的时间进一步延迟 TIA患者 应尽早给与华法林抗凝 抗凝治疗的检测与随访 始用剂量 2 5 3mg d 2 4天起效 5 7天达高峰 检测INR 开始治疗时隔日测 INR连续两次在目标范围改为每周2次 1 2周 稳定后每月复查2次 调整剂量 INR小于1 5 增加剂量INR大于3 0 减少剂量药代动力学受多种因素的影响 抗凝出血风险及处理 出血的危险因素年龄大于75岁联合应用抗血小板药物未得到控制的高血压出血史或颅内出血史贫血或多种药物连用 出血的处理1