教学的查房之急慢性肾衰课件

自身免疫性甲状腺疾病的肾损害 赵海丹 教学查房 老年二科周文锐 病例特点 患者 男 85岁 因 反复胸闷 胸痛5年 加重半月 入院 患者2009年11月查肾功能肌酐明显增高 最高达242umol l 诊断为慢性肾功能不全失代偿期 长期服用肾衰宁 开同片 3 查体 神志清 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿罗音 未闻及胸膜摩擦音 心率80次 分 心律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 未及S3 S4 未闻及心包摩擦音 腹软 无压痛 无反跳痛 肌紧张 Murphy s征阴性 肝脾肋下未触及 未触及异常包块 双下肢无浮肿 11 25患者诉头晕 恶心 欲吐 生化 肾功能 肌酐680umol l 尿酸0 701mmol l 尿素30 70mmol l 心肌酶谱 肌酸激酶1249u l TNT79ng l BNP 9000Pg ml 血常规 WBC14 4 109 L N 89 3 RBC2 73 1012 L HB88g l 血气分析 O2Sat 97 1 PCO2 2 77KPa PH 7 297 PO2 14 8KPa HCO3 12 7mmol l 11 26肾功能 肌酐692umol l 尿酸0 675mmol l 尿素36 29mmol l 心肌酶谱 肌酸激酶1192u l TNT76ng l CK MB10 33ng ml BNP 9000Pg ml 电解质 钙1 04mmol l 磷8 76mmol l 泌尿系彩超示膀胱内尿量约740ml 膀胱过度充盈伴双肾中度积水 伴两侧输尿管全程扩张 前列腺增生 建议患者行血液透析 患者家属拒绝 给予留置导尿 停用阿托伐他汀钙等药物 静滴SB纠酸 促红细胞生成素纠正贫血 心活素改善心衰 异舒吉扩冠 头孢匹罗抗感染等治疗 11 27生化 肾功能 肌酐486umol l 尿酸0 694mmol l 尿素30 00mmol l 心肌酶谱 肌酸激酶1268u l 乳酸脱氢酶1261mmol l CKMB55 0u l TNT73ng l 肌红蛋白351ng ml BNP 9000Pg ml 11 28生化 肾功能 肌酐393umol l 尿酸0 656mmol l 尿素29 00mmol l 心肌酶谱 肌酸激酶903u l 乳酸脱氢酶1049mmol l CKMB38 0u l TNT66ng l 电解质 钙1 30mmol l 磷1 90mmol l BNP 9000Pg ml 血常规 WBC10 4 109 L N 97 0 RBC2 34 1012 L HB78g l 血气分析 O2Sat 98 9 PCO2 4 31KPa PH 7 458 PO2 17 0KPa HCO3 24 0mmol l 11 29生化 肾功能 肌酐307umol l 尿酸0 600mmol l 尿素27 9mmol l 心肌酶谱 肌酸激酶555u l 乳酸脱氢酶952mmol l CKMB31 0u l TNT71ng l 肌红蛋白178ng ml 电解质 钙1 60mmol l 磷1 60mmol l BNP 9000Pg ml 11 30生化 肾功能 肌酐243umol l 尿酸0 489mmol l 尿素25 0mmol l 心肌酶谱 肌酸激酶234u l 乳酸脱氢酶860mmol l CKMB25 0u l TNT68ng l 肌红蛋白1151ng ml 电解质 钙1 60mmol l 磷1 10mmol l BNP 9000Pg ml 12 01生化 肾功能 肌酐237umol l 尿酸0 418mmol l 尿素19 68mmol l 心肌酶谱 肌酸激酶43u l 乳酸脱氢酶229mmol l CKMB7 5u l TNT56ng l 电解质 钙1 81mmol l 磷0 74mmol l BNP 4359Pg ml 血常规 WBC8 6 109 L N 84 3 RBC2 29 1012 L HB76g l 诊断思路 该患者可能的诊断是什么 功能诊断 病因诊断 并发症诊断 诊断思路一 功能诊断 肾功能衰竭 是急性肾衰还是慢性肾衰 ARF概念 各种病因引起肾功能在短期内 数小时或数天 急剧下降的临床综合征 其血肌酐平均每日增加 44 2umol L 尿素氮每日增加 3 6mmol L 非高分解代谢性ARF ARF在CRF的基础上 Ccr较原水平 15 狭义的ARF 急性肾小管坏死 ATN 140 年龄 体重 kg 血肌酐 mg dl 72女性再乘以0 85 可间接反映GFR Ccr ml min 诊断思路二 病因诊断 急性肾功能衰竭病因 慢性肾功能衰竭病因 肾性 肾前性 肾后性 ARF病因 ARF病因 一 肾前性ARF Prerenalfailure 原因有效循环血量减少 肾脏血流灌注不足临床特点 具有导致肾脏缺血的明确病因 如脱水 失血 休克 严重心衰 肝衰或严重肾病综合征等 尿量减少 尿钠 20mmol L 尿比重 1 020 尿渗透压 500mosm L SCr及BUN增高 且二者增高不成比例 BUN增高更明显 当二者均以 做单位时 SCr与BUN的比值 10 尿常规多正常 无肾实质损害 为功能性肾衰 去除病因 肾功能迅速恢复 二 肾后性ARF Postrenalrenalfailure 原因肾以下尿路梗阻临床特点 有导致尿路梗阻的因素存在 多由尿路器质性疾病引起 如尿路内 外肿瘤 尿路结石 血块或坏死肾组织梗阻 前列腺肥大等 但也可由尿路功能性疾病导致 如神经源性膀胱 临床上常突然出现无尿 部分患者早期可先无尿与多尿交替 然后完全无尿 SCr及BUN迅速上升 影像学检查常见双侧肾盂积水 及双输尿管上段扩张 若为下尿路梗阻 还可见膀胱尿潴留 早期无肾实质损害 属功能性肾衰 晚期肾严重损伤 三 肾性ARF Intrinsicrenalfailure 狭义的ARF 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosisacutetubularnecrosis ATN 少尿型 400ml d 非少尿型 500ml d 肾间质性ARF 急性肾间质病变 肾小球性ARF 如急进性肾炎或重症急性肾炎 肾血管性ARF 包括肾脏小血管炎以及肾脏微血管病等 以上四种 临床较常见 还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF 但较少见 继发性原因糖尿病糖尿病肾病乙型病毒性肝炎乙肝病毒相关性肾炎高血压良性小动脉性肾硬化症痛风痛风肾过敏性紫癜紫癜性肾炎系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肿瘤肿瘤相关性肾病尿路梗阻性肾病 尿路结石 前列腺肥大 神经性膀胱 尿道狭窄原发性肾脏病肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 小管间质性肾病 遗传性肾病 多囊肾病 CRF病因 CRF机体功能和代谢变化 尿的变化水 电解质和酸碱平衡紊乱氮质血症肾性高血压肾性骨营养不良出血倾向肾性贫血 神经系统头痛 头昏 烦燥不安 抑郁 嗜睡甚至昏迷 周围神经病变 呼吸系统库氏呼吸 氨臭 纤维性胸膜炎 肺水肿 心血管系统高血压心力衰竭心包炎 代谢葡萄糖耐量降低 负氮平衡 高脂血症 代酸 内分泌系统甲旁亢 垂体 性腺功能失调 消化系统食欲不振 厌食 恶心 呕吐腹泻 溃疡性炎症 皮肤瘙痒 干燥 尿素霜 血液和免疫贫血出血倾向易感染 肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓 尿毒症表现 诊断思路三 并发症诊断 急性并发症慢性并发症 肾功能衰竭的主要并发症 急性并发症急性左心衰竭 其它心脑血管病变水电解质平衡紊乱 尿毒症脑病 急性感染 大出血 慢性并发症肾性贫血代谢性酸中毒肾性骨病 肌病周围神经炎继发性淀粉样变 2 MG升高 其它 诊断 急性肾功能不全 慢性肾功能不全失代偿期 急性左心衰竭肺部感染代谢性酸中毒肾性贫血钙 磷代谢紊乱 现病史中提醒我们注意的几点 CRF早期诊断线索有哪些 常见误诊 肾功能不全慢性化的指标有哪些 病程中CRF急性加重因素有哪些 慢性肾功能不全的早期诊断线索 慢性肾衰主要临床表现 各系统表现可能的误诊消化系统 厌食 恶心 肝炎 胃炎 胃癌 血液系统 贫血 出血 再障 贫血待查 心血管系统 高血压 心慌 心衰 心肌病 眼底出血呼吸系统 气短 尿毒症肺 间质性肺炎 肺水肿神经系统 尿毒症脑病 周围神经炎癫痫 中风 骨骼系统 肾性骨病 风湿病 关节炎内分泌系统 PTH增高 其它系统 免疫 生殖 皮肤 肌肉 外分泌 肾功能不全慢性化指标 CRF急性加重因素 排除CKD基础上的急性肾衰 ARF CKD ARF CKD常见的4种情况原有肾脏疾病发展 加重 积极治疗原有疾病可使急性肾衰竭恢复 在原有肾脏疾病过程中 由于并发症或治疗措施不当 出现肾前性肾脏血流灌注下降或肾单位血流灌注不足而致肾前性急性肾衰竭 原有肾脏病基础上诊断治疗用药导致伴发ATN AIN肾脏病患者容易发生血压急剧升高 是继发性恶性高血压的重要病因 也是慢性肾脏疾病出现急性肾衰竭的原因之一 肾功能的进展与肾脏基础病发展规律不符病史中有可疑加速肾功能恶化的因素 如应用肾毒性药物等有慢性肾脏病史的患者出现肾功能不全 B超检查肾脏体积正常时 指甲肌酐可反映3 4月前的Scr水平 以下情况应警惕ARF CKD 肾衰竭的诊断思维程序 治疗 ARF防治原则 病因学治疗ARF的治疗 多尿期 1 适当补液2 纠正电解质失衡3 防止各种并发症4 加强营养或减少透析次数 少尿期 1 控制水 钠摄入2 纠正高血钾3 纠正酸中毒4 营养疗法5 透析疗法 恢复期 1 定期随访2 避免肾毒性的药物使用 高钾血症 监测心率心电图 10 葡萄糖酸钙10 20ml 2 5min内缓慢静注 11 2 乳酸钠40 200ml静注 伴代酸时可给5 碳酸氢钠100 200ml静滴 高糖 胰岛素 透析 代谢性酸中毒 补充能量减少分解代谢 5 碳酸氢钠100 250ml静滴 严重者透析其它 水 钠 钙 磷 急诊透析的指征 急性肺水肿或充血性心衰血尿素氮 21 4mmol L或血肌酐 442umol L严重高血钾 6 5mmol L 严重酸中毒 13 5mmol L 明显的尿毒症症状 透析疗法的目的 尽早清除体内过多的水分尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症预防或早纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率有利于营养物质的摄入 CRF一体化治疗 营养治疗并发症的治疗肾脏替代治疗肾移植 治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素是治疗的关键 治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素 水 电解质及酸碱失衡 感染 使用肾毒性药物 尿路梗阻 心衰 心率失常 高血压等 营养治疗 合理的饮食结构与摄入量 水 电解质 矿物质 H2O Na K Ca P等碱性药物 S B 等蛋白质 单用LPD 动物蛋白 植物蛋白的特点 LPD EAA KA 必需氨基酸 酮酸 碳水化合物 占总热量的3 4 脂肪 占总热量的1 4 1 3 足量的PUFA PUFA SFA 1 2 维生素 B族 叶酸等 营养治疗 优质低蛋白饮食 酮酸 低蛋白 能满足人体基本生理需要 又不致发生营养不良Ccr50 80ml min 每天每公斤体重摄入蛋白1 0 1 2gCcr25 50ml min 每天每公斤体重摄入蛋白0 8 1 0gCcr 25ml min 每天每公斤体重摄入蛋白0 6g 酮酸 利用含氮废物合成必需氨基酸 治疗并发症 代谢性酸中毒轻 中度 口服小苏打1 0 2 0g 每日三次严重 患者出现意识障碍 深长呼吸时 应静脉补充5 碳酸氢钠溶液药物不能纠正时 应紧急血液透析 治疗并发症 肾性贫血重组人促红细胞生成素的应用Hct 25 开始使用 初始剂量50 100u kg 每周三次 剂量宜个体化 皮下注射目标值为Hct30 35 血红蛋白110 120g L 用药2 4周后根据疗效调整剂量 达目标值后剂量减少20 30 维持治疗副作用 高血压 高凝状态 癫痫发作等其它治疗 输血 维持性透析等 治疗并发症 肾性骨病早期 降磷补钙 纠正酸中毒已发生继发性甲旁亢 血PTH 400ng ml时 补充活性维生素D3 常用罗钙全 0 25 g 口服 每日一次如仍未控制 采取罗钙全冲击治疗 2 4 g 口服 每周二次 至血PTH 200ng ml后改常规口服上述治疗仍无效 可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术 治疗并发症 高血压目标值 130 80mmHg 伴蛋白尿者应降至125 75mmHg以下低盐饮食 体育锻炼和减肥 追踪随访 至少三个月随访一次 就诊时应询问病史 体检