新生儿窒息复苏课件

新生儿窒息复苏 南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心徐英美 窒息是导致新生儿死亡 脑瘫和智力障碍主要原因之一 据世界卫生组织统计表明 每年400万新生儿死亡中约1 4死于窒息 还有1 4以上婴儿因窒息发生脑瘫 智力障碍和其他残疾等问题 新生儿窒息 新生儿窒息复苏 为推进我国新生儿窒息复苏工作卫生部妇幼保健与社区卫生司 中华围产医学分会 强生儿科研究院 美国儿科学会共同合作 在中国建立新生儿窒息复苏项目 2003年7月成立项目工作组 制定窒息复苏工作规划 生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸 伴有低氧血症 高碳酸血症和酸中毒 窒息定义 出生前后肺循环的变化 出生前后肺循环的变化 呼吸暂停期间血压和心率变化 新法复苏方案 A Aairway 建立通畅气道B Breath 诱发呼吸C Circulation 维持循环D Drug 药物治疗E Evaluation 评价 监护 复苏步骤 操作 评价 决策 复苏程序 出生后快速评估 继续护理 心率 60 否 是 常规护理 保暖 清理呼吸道 擦干 呼吸暂停 或心率 100 心率 60 心率 60 使用肾上腺素 呼吸正常 心率 100且肤色粉红 支持护理 心率 100且肤色粉红 人工呼吸 在这些步骤中 可考虑使用气管插管 进行正压人工呼吸 行胸外按压 进行正压人工呼吸 保持体温 摆正体位 清洁气道 必要时 擦干全身 给予刺激 重新摆正体位 常压给氧 必要时 大约耗时 评价 A 评价 评价 评价 D C B 羊水清 有呼吸或哭声 肌张力好 肤色红润 足月妊娠 评估呼吸 心率和肤色 30s 30s 30s 新生儿窒息复苏流程图 出生后快速评估 羊水清 有呼吸或哭声 肤色红润 肌张力好 足月妊娠 常规护理保暖清理呼吸道擦干 保持体温摆正体位 清洁气道 必要时 擦干全身 给予刺激 重新摆正体位常压给氧 必要时 否 是 30s 评估呼吸 心率和肤色 保温 防止体热丢失 将新生儿放在辐射热源下复苏 仰卧体位 头略后仰 肩胛下垫一纱布卷 使肩部抬高2 2 5cm 颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入 体位正确使呼吸道保持最佳开放状态 建立通畅呼吸道摆正体位 摆正体位 复苏时正确和不正确的头位 先吸口腔后吸鼻腔因吸鼻腔时新生儿反射性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内前M mouth 后N nose 吸净口鼻粘液 羊水被胎粪污染 必须在胎头娩出后 肩部娩出前用吸管彻底吸净口 咽 喉分泌物 吸净口鼻粘液 羊水被胎粪污染 分娩后有活力哭声响亮或呼吸规则 心率 100次 分 肌张力好 不需气管插管 羊水被胎粪污染 分娩后无活力无呼吸或呼吸抑制 心率 100次 分 肌张力低下 需气管插管吸引胎粪 气管插管吸引胎粪 吸引胎粪 使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪 触觉刺激 刺激新生儿呼吸可行方法 触觉刺激 拍打和轻弹足底磨擦背部 评价婴儿 呼吸心率颜色 复苏程序要点 继续护理 呼吸暂停 或心率 100 心率 60 心率 60 呼吸正常 心率 100且肤色粉红 支持护理 心率 100且肤色粉红 人工呼吸 进行正压人工呼吸 评估呼吸 心率和肤色 30s 新生儿复苏用氧问题 足月儿和晚期早产儿 35周适于胎铃儿有活力呼吸好 心率 100次 分 不要复苏过去如有紫绀 常规常压给氧 有活力新生儿生后正常导管前氧饱和度 1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 KamlinetalJPeds2006 148 585 9 复苏程序要点 呼吸规则心率 100次 分但有中心性紫绀5minSpO2 90 常压给氧呼吸不规则 暂停或喘息 心率 100次 分 气囊面罩正压通气 进行正压人工呼吸 行胸外按压 使用肾上腺素 心率仍 60次 分 30s 心率 60 心率 60 复苏程序要点 复苏程序要点 气囊面罩正压通气30秒 心率 60次 分气囊面罩正压通气 胸外按压 气囊面罩正压通气 胸外按压30秒心率仍 60次 分 药物肾上腺素 颏口鼻 面罩的适配 气囊面罩正压通气 纠正缺氧 改善有氧代谢 纠正代谢性酸中毒 舒张肺血管床 减轻肺动脉高压改善脑缺氧 恢复呼吸中枢功能 大部分患儿只需A B步骤即可复苏 正压通气作用 氧浓度 复苏时用空气 21 氧 与100 氧对器官和组织供氧是否有差别 Rostwelf等动物模型发现复苏时21 氧与100 氧各主要器官血流灌注及组织供氧相仿 维持目标氧饱和度SpO25min85 10min90 95 高氧会对发育中脑 肺 心肌 肾造成严重损伤 低氧复苏优越性 低氧可减少氧化应激 炎症和慢性肺部疾病随机给予FiO2 30 n 37 90 n 41 低氧组所需氧疗天数较少 6dvs22d P 0 01 接受机械通气天数 13dvs27d P 0 01 出院时肺发育不良发病率 15 4 vs31 7 生后第1天氧化型谷胱甘肽 谷胱甘肽 GSSG GSH 8 46 3 84vs13 36 5 25 P 0 01第3天6 97 3 11vs8 87 4 40P 0 05MaximoVento ManuelMoroPediatrics 2009 124 3 e439 e449 低氧复苏优越性 实验研究 低氧和100 氧复苏 血气PH PCO2 BE无差异 用100 氧组 24小时可见明显肺损害 氧化应激活性降低 与足月儿比较早产儿抗氧化酶系统缺乏 不能上调酶活性对抗高氧损害 更易受氧自由基损害 早产儿更应用低氧复苏 正压通气适应证 生后无呼吸或喘息样呼吸有呼吸但心率低于100次 分 没有接储氧器时只能输送40 浓度的氧气给患者 自动充气气囊 氧气量的控制 气囊面罩正压通气 如胸廓不起伏 应检查 是否面罩密闭不好复苏囊是否漏气气道是否通畅 患儿体位 分泌物堵塞 胸外按压 增加心输出量 增加主动脉压和冠状动脉灌注压 维持各脏器血流供应 胸外按压作用 100 浓度氧正压给氧30秒心率仍 60次 分 胸外按压适应证 双拇指法双手握住患儿胸部 拇指置于胸骨下1 3余手指托住患儿背后 优点 不累易控制压下深度 食中指法一手中指加食指或无名指 指尖压迫胸骨下1 3优点 不影响脐静脉给药双拇指法的效果优于食中指法 压下深度为胸前后径的1 3产生触及脉搏的效果按压时间稍短于放松时间注意避免损伤肋骨及肝脏 胸外按压 与正压呼吸配合 按3 1比例进行 按压3次 捏球1次不能同时按压及捏球 按压频率每分钟90次呼吸30次 胸外按压 气管插管 适应证1气囊面罩加压给氧无效2需长时间正压呼吸3羊水胎粪污染患儿 分娩后无呼吸或呼吸抑制 心率 100次 分 肌张力低下 4疑有膈疝 用气管插管 可防止空气进入胃肠道 妨碍肺扩张 给药需要极低出生体重儿 气管内插管步骤4 寻找解剖标志 声带看起来象直条带 或象倒立的字母 V 下压环状软骨可以帮助暴露声门 按体重计算 管端至口唇长度 气管插管长度 气管插管长度 按体重计算 管端至鼻端长度6 7 8 9 体重1Kg 6 1 7cm2Kg 7 2 9cm3Kg 8 3 11cm4Kg 9 4 13cm 气管内插管的影像学确认 气管插管管径 体重 g 管径 cm 20003 5 40004 0 药物 新生儿复苏很少需要用药 呼吸兴奋剂已废止 恢复呼吸和提高心率最重要步骤是充分正压人工呼吸 最新方案除常规应用肾上腺素外 其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用指征 肾上腺素 用法正压人工呼吸 心脏按压后心率 60次 分 用肾上腺素1 10000 1 1000稀释10倍 0 1 0 3ml kg 0 01 0 03mg kg 静脉注入或气管内滴入3 5分钟可重复使用 新生儿有使血压过度升高致室管膜下和脑室内出血危险 不可过量 扩容 复苏处理反应差 有低血容量表现 面色苍白 脉搏弱 血压下降 可给扩容用 NS或乳酸林格氏液全血 与母血交叉配合阴性O型血 10ml kg 5 10分钟内缓慢推入 白蛋白不再是最初扩容的溶液选择有传染疾病危险 A B C步骤后仍有严重代谢性酸中毒 用肾上腺素心率回升不理想或不能稳定心率在100次 分以上 建立充分正压通气和血液循环用5 碳酸氢钠2mmol kg 3 3ml kg 缓慢静脉注射 1mmol kg min以改善心肌收缩力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性 NaHCO3 注射速度过快 由于血渗透压骤然升高 使脑部微血管扩张 有引起颅内出血危险 对早产儿尤应注意 NaHCO3 纳洛酮 指征 正压人工呼吸 心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制母亲在分娩前4小时内应用麻醉剂 镇痛剂史 注意 1 首先建立通畅气道和气囊面罩正压通气 2 母亲吸毒或使用美沙酮不能使用钠洛酮 否则导致新生儿惊厥 剂量 剂量0 1mg kg 气管滴入静脉注射 起作用快 纳洛酮 正压人工呼吸不能产生肺部充分通气原因和处理 气道机械性阻塞 1 胎粪或粘液阻塞2 先天性后鼻孔闭锁 导管不能通过后鼻孔 需经口插入气管导管或放一塑料口腔气道 3 咽部畸形 robin综合症 后置的舌堵塞喉部 处理 新生儿俯卧 使舌向下 打开气道或经鼻腔插入气管导管 4 其他气道畸形 气道机械性堵塞 咽部气道畸形 正常新生儿和有Robin综合征新生儿 肺功能损伤 张力性气胸 导致呼吸窘迫 紫绀和心动过缓 患侧呼吸音减低 X 片确诊 胸膜渗出 与气胸症状相同 经X 片证实 先天性膈疝 持续呼吸窘迫 舟状腹 疝侧呼吸音减低 X 片确诊 先天性肺发育不全 肺功能损伤 气胸损伤肺功能 先天性隔疝 先天性心脏病 尽管正压人工呼吸有效 但新生儿持续紫绀或心动过缓 可为先天性心脏病 特别R L分流先天性心脏病先天性心脏病患儿很少生后立即发病 所有无法成功复苏原因几乎都是通气问题 复苏后护理 接受过复苏新生儿应密切监护精心护理监测 氧饱和度 心率和血压 实验室检查 血球压积 血糖 血钙 血钠 气体分析 复苏后的问题 缺氧缺血性脑病肺动脉高压心肌损害肾损害肠道损害低血糖 低血钙惊厥 呼吸暂停体温控制 早产儿复苏 早产儿生理特点早产儿复苏有关临床问题1 体温维持2 供氧管理3 辅助通气4 减少颅脑损伤5 复苏后的特殊处理 早产儿生理特点 发育不成熟 肺发育不成熟 缺乏PS 自主呼吸困难颅脑发育不成熟 易出血热丢失迅速 体温调控能力弱组织发育不成熟 容易受到高氧损害有感染的风险容易出现低血容量 早产儿对氧化损伤极为敏感1 体内抗氧化酶含量较低内源性产生 胎盘传递 2 抗氧化酶合成能力低下3 氧自由基相关的疾病BPD PVL ROPPediatrRes2009 66 121 127 早产儿生理特点 抗氧化力弱 早产儿复苏 关注重点 保暖策略用氧策略通气策略 1 胎龄 28周或体重 1500g早产儿 生后不擦干 颈部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹 置于辐射保温台进行复苏2 注意体温监测 避免体温过低或过高 早产儿复苏 保暖策略 ELBWI不同保温方式的比较 分组塑料袋组 分娩后不擦干 常规组 置辐射保暖台并擦干 自入NICU记录体温和血气结果塑料袋组常规组P平均体温35 9 0 13 C34 9 0 24 C0 002血pH值7 32 0 227 22 0 240 03生后用氧需求43 3 82 9 0 0004结论塑料袋保温可预防早产儿热丢失 是产房中预防低体温及早期酸中毒简单而有效的干预措施 IndianJPediatr 2007 74 3 249 253 早产儿复苏 保暖策略 临床研究 WangCL等 2008 31周早产儿进行前瞻性随机对照研究对出生时需要复苏者随机应用空气或100 氧复苏100 氧组23例氧饱和度 95 暂停给氧空气组18例若3分钟内氧饱和度 70 或5分钟内 85 增加给氧浓度治疗失败 心率 60次 分30秒以上 或心率 100次 次2min以上 给氧浓度即刻增加至100 早产儿复苏 用氧策略 Pediatrics2008 121 1083 1089 结果空气组没有病人能在整个复苏期间完全用空气1 3治疗失败 余者在3分钟也不能达到氧饱和度70 空气组3分钟平均氧饱和度为55 结论 空气不能用于早产儿复苏 早产儿复苏 用氧策略 Pediatrics2008 121 1083 1089 胎龄 28周新生儿出生时随机用30 或90 氧复苏目标生后10min经皮血氧饱和度达到85 生后15min 30 和90 氧复苏组 脉搏血氧饱和度均达到目标值范围研究认为心率正常开始复苏用30 40 氧是合理的再根据氧饱和度调整FiO2避免血氧过高和血