重症患者的营养支持 ppt课件

重症患者的营养支持治疗 2009ASPEN SCCM指南解读及近年进展 南通大学附属医院重症医学科孙晨靓2015 5 29 营养支持发展背景 在过去40多年临床营养的发展中 重症病人营养支持的进展突出 以往的 支持 更多强调的是如何改善代谢与营养支持的效果 减少营养丢失 避免相关并发症等 随着研究认识的深入 更为关注的危重症营养支持的目标是 如何通过合理营养供给影响危重症预后 以及如何发挥营养素的药理作用 如降低应激代谢反应 防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态 重症患者 营养支持 的概念正在向 营养治疗 转变 重症营养近年发展突出体现 及早开始营养支持限制应激反应期能量的供给量优先选择肠内营养 以在更好实现营养补充的同时 维持肠道 免疫 内分泌的生理功能提倡联合营养 即在肠内供给不足或不耐受肠内营养时 可给予肠外营养强化胰岛素治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略除营养底物的补充外 还应重视营养素的药理作用 2009ASPEN SCCM营养指南 ASPEN SCCM2009营养指南是在过去数个营养指南 2003加拿大指南 2006欧洲ESPEN指南 澳洲新西兰指南 近年来随机对照的临床研究等 的基础之上发展而来 更加明确和完善 2009营养指南的局限性 不同的营养指南多数建议是达到共识的 但因研究时期 地区和研究对象等的差异 研究结果也存在一部分分歧 对于不同的推荐意见 读者应阅读其研究内容 详细了解分析其原因 才能对你的病人作出尽可能合理的处理而绝不能盲从 首都医科大学附属北京同仁医院许媛教授指南并非绝对的要求 应用指南不能确保患者预后改善 在任何情况下 临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 重症营养国内普遍共识 重症患者应激后代谢改变重症患者营养支持的指征重症患者营养热卡的选择重症患者营养支持的方式肠内营养制剂的选择肠外营养液的配制营养支持并发症重症患者的强化胰岛素治疗总结及最新进展 重症患者应激后代谢改变 高代谢综合症 能量消耗 糖异生 血糖 脂肪动员 蛋白质分解 氮丢失 负氮平衡 微量营养素代谢变化 血清铁 锌 硒 铜 维生素 近年来 在重症患者营养支持中 抗氧化维生素的补充已逐渐得到重视 维生素C的需要量可达推荐量的10倍 重症患者营养支持的指征 经过初期的治疗 血流动力学稳定 水电解质及酸碱失衡等到初步纠正后 应及早给予营养支持 即在复苏与初期治疗后24 48小时即可开始 以下情况不宜开始营养支持 a 复苏早期 特别是容量复苏尚不充分 b 存在严重内环境紊乱 如严重酸中毒 严重应激性高血糖未得到有效控制等 c 存在严重肝功能障碍 肝性脑病 肝衰竭等时 营养支持很难有效实施 重症患者营养热卡的选择 重症患者应激早期 炎症介质释放 分解代谢大于合成代谢 出现负氮平衡 脂肪动员 应激性高血糖 大量研究证实 增加 能量供给以满足代谢 需求 反而会增加机体代谢负担 加重应激后代谢紊乱与脏器功能损害 增加病死率 国际上多数学者认为 合并SIRS的急性重症患者 能量供给在每日20 25kcal kg 是大多数重症患者应激早期能接受并可实现的能量供给目标 即所谓 允许性 低热卡 随着应激与代谢状态稳定 能量供给应逐渐增加 以达到目标量 约每日25 30kcal kg 部分患者甚至更高 正常人体每日热卡需求参考量 25 35kcal kg 重症患者营养支持的方式 肠内营养 EN 符合生理的营养支持方式 早期EN 入ICU后24 48h 可维护肠道屏障功能 增加肠道与门脉血流 促进胃肠道运动和分泌 减少感染性并发症 肠外营养 PN 非生理的营养支持方式 适用于存在胃肠道解剖异常和功能障碍的重症患者 重症患者支持治疗的重要组成部分 EN和PN两大方式相互补充 营养支持方式的选择 依赖于患者具体的病情和疾病状态 特别是肠功能状态 应根据患者病情合理选择TEN TPN或EN PN联合的方式 肠内营养制剂的选择 肠内营养的方式 短期置管EN 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 长期置管EN 胃造口术 经腹 经皮内镜下 空肠造口术 经腹 经皮内镜下 经腹穿刺 肠外营养液的配制 配置原则1 各种营养素应同时进入体内 否则将影响其有效利用 2 应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液 TNA 后匀速输注 3 抗生素及其他治疗药物不能加入TNA中 以确保营养液的安全有效性 肠外营养液的配制 配置成分1 常量营养素 碳水化合物 脂肪 蛋白质 氮 电解质 2 微量营养素 维生素 微量元素 3 特殊营养素 谷氨酰胺 3多不饱和脂肪酸 鱼油 正常人体每日热卡需求参考量 25 35kcal kg 肠外营养液的配制 常量营养素1 碳水化合物 主要是葡萄糖 能量密度约4kcal g 补充量占非蛋白质热量的50 60 葡萄糖 脂肪比例 60 40 50 50 重症患者应适当降低葡萄糖的补给 并强调联合强化胰岛素治疗 严控血糖 2 脂肪 主要是脂肪乳剂 能量密度约9kcal g 非蛋白质热量的又一主要来源 补充量为每天1 1 5g kg 脂代谢障碍 如SAP 和老年患者 应降低脂肪乳补充量 肠外营养液的配制 常量营养素3 蛋白质 主要是氨基酸溶液 白蛋白等 能量密度约4kcal g 补充量根据患者体重指数 BMI 体重 kg 身高的平方 即kg m2 BMI40 2 5g kg理想体重 天平衡性氨基酸是临床常选择的剂型 含有必需和非必需氨基酸 具有较好的蛋白质合成效应 支链氨基酸用于减轻肝功能障碍患者的肝脏代谢负担 防治肝性脑病 4 电解质 TPN时每日补充生理剂量的钾 钠 氯 钙 镁 磷 根据检测调整补给量 肠外营养液的配制 微量营养素1 维生素 主要是水溶性维生素 脂溶性维生素或复合维生素制剂等 常规补充量一般为1 2支 天 特殊情况下维生素C可大剂量使用 治疗剂量 近年来 维生素C E A的抗氧化性日益收到重视 有助于清除机体氧自由基 帮助机体建立重要的抗氧化屏障 2 微量元素 主要是多种微量元素制剂 含铁 锰 氟 锌 铜 碘等 补充量一般1支 天即可供成人一日所需量 肠外营养液的配制 特殊营养素1 谷氨酰胺 体内含量最丰富的非必需氨基酸 合成蛋白 核酸和其他生物分子的前体 肠黏膜细胞 免疫细胞等快速生长细胞的重要能源物质 可促进肠粘膜细胞生长 维持肠屏障功能 参与调节全身炎症反应 补充量一般为20 40g 天 谷氨酰胺遵循早期足量使用原则 疗程5 10天 肠内途径补充较肠外途径效果更优 2 3多不饱和脂肪酸 鱼油 可竞争性得影响传统脂肪乳 6多不饱和脂肪酸 中间产物如花生四烯酸 前列腺素的代谢 下调过度的炎症反应 改善免疫机能 补充量一般为每天0 1 0 2g kg 鱼油的补充在多项研究中提示可调控改善免疫炎症反应 但尚无改善严重感染患者预后的有力证据 肠外营养液TNA范例 通大附院 复方氨基酸注射液 20AA 500ml中长链脂肪乳注射液250ml10 葡萄糖注射液250ml注射用脂溶性维生素2支注射用水溶性维生素1支注射用多种微量元素10ml注射用L 丙氨酰 L 谷氨酰胺20g10 浓氯化钠注射液10ml注射用氯化钾1g此为低热卡基础配方 主要针对短期禁食患者 重症患者TPN则根据患者具体情况 剂型剂量应作相应调整 营养支持并发症 EN 反流 误吸及肺部感染 胃肠道不良反应 恶心呕吐 腹胀 便秘 腹泻等 机械性并发症 营养管堵塞 鼻咽食管和胃黏膜损伤及炎症 代谢并发症 TPN 导管相关并发症 气胸 血胸 血管损伤 气栓 导管栓塞与静脉栓塞 导管相关性感染 代谢并发症 糖代谢紊乱 脂代谢异常 氨基酸代谢紊乱 电解质失衡 维生素及微量元素改变 胆汁淤积和肝功能损害 重症患者的强化胰岛素治疗 研究显示 住ICU超过5天的重症患者 严格控制血糖水平 6 1mmol L 可明显改善病死率 但近年来多项研究发现控制血糖可能会增加严重低血糖风险 因此 目前的推荐意见为 1 重症患者的血糖控制应使用胰岛素 不建议使用其他药物控制血糖 2 血糖控制应尽量维持平稳 避免大幅度波动 3 血糖标准在6 1 8 3mmol L 既可获得明确改善重症患者预后的效果 又可减少低血糖不良事件的发生 强化胰岛素治疗注意事项 强化胰岛素治疗期间 应当密切监测血糖 及时调整胰岛素用量 防止低血糖发生 控制非蛋白质热量中的葡萄糖含量 葡萄糖输注量应控制在 200g 天 营养液以外的治疗尽量应用无糖液体 如抗生素溶液 以免增加血糖波动 营养液输注时应当持续 匀速 葡萄糖与胰岛素按比例补充 合并感染及使用影响糖代谢药物时 注意加强血糖监测及增加胰岛素用量 严密的血糖监测是实现安全有效血糖控制的保证 总结 营养支持应及早开始 即提倡早期营养支持 早期应激反应期应限制能量供给量 即提倡 早期低热卡 优先选择肠内营养 以在更好实现营养补充的同时 维持肠道 免疫 内分泌的生理功能 肠外与肠内营养互为补充 本身并不存在竞争 营养治疗方式产生的效果在于选择适宜的病人 在肠内供给不足或不耐受肠内营养时联合肠外营养 能使病人得到最大获益 除营养底物的补充外 还应重视特殊营养素的药理作用 强化胰岛素治疗和血糖监控是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略 2013加拿大危重症患者营养支持指南 指南主要推荐 对于危重症患者 在进入ICU的24 48小时内 尽早开始肠内营养支持 肠内营养应该选择最优化的喂养策略 从目标量开始 开始时考虑选择整蛋白型肠内营养剂 保持胃残留量的更高阈值 使用促动力药 鼓励小肠喂养 采取头与床位成45 角的喂养体位 考虑一些特殊营养成分的添加 如谷氨酰胺 鱼油与抗氧化剂 膳食纤维与益生菌 2013加拿大危重症患者营养支持指南 当肠内营养不足以维持病人营养需求和疾病支持时 可选择肠外营养 条件允许考虑静脉使用谷氨酰胺 对于休克和多器官功能衰