糖尿病及糖尿病人的麻醉课件.ppt

糖尿病及糖尿病人的麻醉 福建医科大学附属龙岩第一医院麻醉科范卫英 糖尿病的概念 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平长期增高为基本特征的代谢性疾病 因胰岛素分泌和 或 胰岛素作用的缺陷 引起碳水化合物 蛋白质和脂肪等代谢异常 久病可引起多系统损害 导致血管 心脏 神经 肾脏 眼等组织器官的慢性并发症 病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病非酮症性高渗性昏迷等急性并发症 Miller sAnesthesia 7ed 糖尿病诊断标准和糖尿病前期的概念 糖尿病的诊断标准为 空腹血糖高于7 0mmol L 或口服葡萄糖耐量试验中2小时血糖高于11 1mmol L 或随机血糖高于11 1mmol L 正常空腹血糖的上限应为6 1mmol L 餐后或口服葡萄糖耐量试验中2小时血糖正常值上限为7 8mmol L 如图1中绿色区域为绝对正常的血糖 可以看到正常血糖和糖尿病血糖 即绿区和粉红区之间有一个过渡阶段 即黄区 处于此范围内的血糖的患者 即糖尿病前期患者 糖尿病前期 糖尿病及糖尿病前期的诊断 空腹血糖 mmol l 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 2小时血糖或随机血糖 mmol l 2 8 5 6 6 1 7 0 2 8 7 8 11 1 糖尿病 糖尿病 低血糖 正常血糖 空腹血糖受损 IFG 糖耐量降低 IGT IFG IGT 糖化血红蛋白A1C 6 5 糖尿病及糖尿病前期的诊断 美国ADA指南将空腹血糖正常值上限定为5 6mmol L 将IFG定义为空腹血糖5 6 7 0mmol L 但因为空腹血糖5 6 6 1mmol L作为慢性并发症危险因素的循证医学证据还不充分 目前WHO和中国糖尿病协会 CDS 将IFG的诊断标准仍定为空腹血糖6 1 7 0mmol L 糖尿病及糖尿病前期的诊断 Miller sAnesthesia 6ed 糖尿病及糖尿病前期的诊断 Miller sAnesthesia 7ed 糖尿病及糖尿病前期的诊断 LongneckerAnesthesiology 2008 糖尿病及糖尿病前期的诊断 DiagnosisofDM Bloodglucoselevel Fastingbloodglucose 126mg dl 7 0mmol l OGTT 2hours 200mg dl 11 1mmol l Morgan sClinicalAnesthesiology 4ed 糖尿病及糖尿病前期的诊断 糖尿病的分型 糖尿病的分型 胰岛素的代谢作用 胰岛素对葡萄糖的作用机制 三羧酸循环的定义 TAC循环是一个由一系列酶促反应构成的循环反应系统 在该反应过程中 首先由乙酰CoA 主要来自于三大营养物质的分解代谢 与草酰乙酸缩合生成含3个羧基的柠檬酸 citricacid 再经过4次脱氢 2次脱羧 生成4分子还原当量 reducingequivalent 和2分子CO2 重新生成草酰乙酸的这一循环反应过程称为三羧酸循环 乙酰CoA TAC循环 2H 呼吸链 H2O ADP Pi ATP CO2 营养物在生物体内氧化的一般过程 三羧酸循环的生理意义 葡萄糖的毒性 糖尿病并发症 糖尿病急性并发症1 酮症酸中毒定义 糖尿病患者在一定诱因下 胰岛素严重缺乏 升糖激素不适当升高 导致糖 蛋白质 脂肪代谢失衡 水 电解质和酸碱平衡失调 进而出现高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱和代谢酸中毒 酮症酸中毒是糖尿病急症中最常见的一种 其患病率占所有糖尿病急性并发症80 以上 在没有将胰岛素用于患者之前 酮症酸中毒是造成糖尿病死亡的一个重要原因 糖尿病急性并发症1 酮症酸中毒诱因 糖尿病急性并发症1 酮症酸中毒 糖尿病急性并发症1 酮症酸中毒 临床表现 1 酮症酸中毒 2 糖尿病症状 三多一少加重 3 胃肠道症状 食欲下降 恶心 呕吐 腹痛 4 呼吸改变 由酸中毒导致 PH值小于7 2时呼吸深快 若PH值更低 则会影响呼吸中枢 呼吸变慢变缓 可能有酮臭味 5 脱水和休克症状 脱水在5 以上可有脱水症状 如尿量减少 皮肤干燥 眼球下陷等 脱水在15 以上 可能发生循环衰竭 6 神志改变 个体差异大 早期可有头痛 头晕 萎靡 继而烦燥 嗜睡 甚至昏迷 7 其他诱发疾病的表现 如原有呼吸道感染或泌尿系统感染 糖尿病急性并发症1 酮症酸中毒 预防酮症酸中毒的防治是防重于治 对患者进行教育 提高警惕 严格控制好糖尿病 保持血糖不高 血脂代谢正常 同时预防诱因 特别是感染 酮症酸中毒的治疗 1 处理原则轻 中度患者鼓励进食进水 可皮下足量注射胰岛素 重度患者建议输液 尽早使用胰岛素 补充电解质 控制酸碱平衡 去除诱因 酮症酸中毒的治疗 2 小剂量胰岛素疗法是糖尿病酮症酸中毒主要的治疗办法 小剂量为每公斤体重每小时0 1个单位胰岛素 对身体危害最大的是酮症酸中毒 而非高血糖 所以治疗的主要目的是消酮 每公斤体重每小时0 1个单位胰岛素可对酮体的生成产生最大的抑制作用 如果胰岛素过量 降糖太快反而不利于消酮 对患者不利 胰岛素过量还可引起血糖或血钾过低 成人通常用4 6U 小时 一般不超过8U 小时 使用小剂量胰岛素时需要注意 可静脉注射 若无法静脉注射也可皮下给药 但较重者建议静脉注射 由于开始时身体对胰岛素反应性差 所以皮下给药时可用冲击量约20U 之后每小时4 6U 若患者血糖低于13 9mmol 可胰岛素 葡萄糖 1 3 6给药 即一瓶加4个单位胰岛素 可避免输液时出现低血糖 静脉给药者酮症消除后应及时皮下给药 可避免再次发生酮症酸中毒 酮症酸中毒的治疗 3 补液补液对糖尿病酮症酸中毒非常重要 有些患者无需使用胰岛素 补液即可 成人一般失水3 6L 原则上前4小时应补足失水量的1 3 1 2 以纠正细胞外脱水及高渗 以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能 具体为前2个小时每1小时输1瓶液 第3和第4小时每2小时输1瓶液 以后每3小时输1瓶液 24小时约4 5升 开始血糖较高时可用生理盐水 血糖不高可用葡萄糖或糖盐水 酮症酸中毒的治疗 4 纠正电解质紊乱主要是补钾 因为在治疗过程中 总体钾丢失 胰岛素和血PH值升高都会导致患者缺钾 所以需要补钾 一般补钾方法为10 氯化钾 每瓶1 5g 15ml 由于静脉补钾有一定危险 可口服补钾 这样可减少静脉补钾量 补钾原则为 血钾低或正常者见尿补钾 血钾高或无尿者可在第2瓶或第3瓶液时再补钾 酮症酸中毒的治疗 5 纠正酸中毒重度酸中毒者需要补碱 但补碱过于积极对身体有害 容易造成昏迷加重 组织缺氧 低血钾 甚至危及生命 一般用5 碳酸氢钠100 200ml缓慢 间断补碱 一次补100ml 6 去除诱因去除感染 以防再次出现酮症酸中毒 7 列表记录在治疗过程中 详细记录血 尿化验结果 出入液量 输液时间和成分等 8 辅助治疗包括吸氧 下胃管 导尿 抗心衰 降颅内压等 糖尿病急性并发症2 糖尿病高渗状态 临床特点 糖尿病急性并发症2 糖尿病高渗状态 实验室检查1 血糖严重增高 多高于33 3mmol L 600mg 2 氮质血症 血尿素氮升高 与肌酐比例可超过30 肾功能差 影响预后 3 血浆渗透压增高 总渗透压超过350mmol L 有效渗透压超过320mmol L 若血糖超过33 3mmol L 可诊断为高血糖高渗状态 4 一般无酮症酸中毒 可能有轻度酸中毒 糖尿病急性并发症2 糖尿病高渗状态 治疗1 提高警惕和认识 勿误诊为脑卒中 2 胰岛素用量较小 3 积极补液 100ml kg 一般需开两条通路 可喝温开水 不宜喝温盐水或温糖水 特别是糖盐水 4 其他治疗方法基本与酮症酸中毒相同 5 输液选择 一般用等渗溶液 开始血糖较高时可用生理盐水 不主张用半渗溶液 因为可能影响心功能或加重脑水肿 但如血糖 血钠都很高 可用半渗溶液 糖尿病急性并发症 LongneckerAnesthesiology 2008 糖尿病急性并发症3 乳酸性酸中毒病生理 糖尿病急性并发症3 乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒的治疗原则 1 预防为主 提高警惕 及时发现 有效治疗 2 支持疗法 控制感染 纠正休克 积极吸氧 乳酸性酸中毒伴休克患者不宜用肾上腺素或去甲肾上腺素升压 因为会增加乳酸生成 可用异丙基肾上腺素 3 及时补液 可补生理盐水 5 葡萄糖或糖盐水 严重者可补血浆或全血 也可考虑小剂量胰岛素治疗 乳酸性酸中毒的治疗原则 4 纠正酸中毒 补碱时应注意 1 不可使用乳酸钠 对患者不利 2 轻者可口服碳酸氢钠 0 5 1g 天 一日3次 多饮水 重者可静脉输注碳酸氢钠 3 输注碳酸氢钠可使血PH值上升至7 1以上 但不宜超过7 35 过快 过多容易加重缺氧及颅内酸中毒 多数人主张小剂量碳酸氢钠 每次50 100ml 与其他液间隔输注 5 其他 低血钾者注意补钾 可能出现循环衰竭 休克者可考虑使用甘露醇 肝素 糖皮质激素等 6 去除诱因 控制原发疾病 由降糖灵引起乳酸性酸中毒者可考虑血液透析 糖尿病急性并发症4 低血糖 对于应用胰岛素或其他降糖药治疗的糖尿病人 在其治疗的过程中应警惕低血糖 血糖 50mg dl 的发生 清醒病人如出现意识障碍如头晕 意识模糊 惊厥乃至昏迷以及虚汗 心慌 饥饿感 而全麻病人出现无法解释的血流动力学明显变化时均应考虑包括低血糖在内的急性并发症的可能 低血糖一旦确诊应立即用50 葡萄糖进行治疗 70公斤病人每毫升50 葡萄糖大约使血糖升高2mg dl 糖尿病慢性并发症的发病机制 糖尿病慢性并发症主要的代谢紊乱机制目前发现主要与多元醇通路异常 糖基化终端产物的形成 PKC通道的激活 以及己糖胺通道的异常相关 高血糖诱导线粒体电子传导链过渡产生超氧化物 这些最终形成氧化应激增多 糖尿病慢性并发症的发病概况 大血管病变 糖尿病慢性并发症的发病概况 微血管病变 糖尿病慢性并发症的发病概况 视网膜病变 糖尿病慢性并发症的发病概况 DM性白内障 真性DM性白内障 比较少见 多发生于血糖控制不良的青少年DM 呈双眼发病 进展迅速 可在数周或数月内晶体全混浊 DM高渗昏迷时 可引起暂时性晶状体混浊 甚至全混浊 青光眼为眼内压增高 通常超过22mmHg 导致视神经受损和视野改变的眼病 眼压是指眼球内容物 主要包括房水 晶体 玻璃体和富于海绵样血管层的色素膜 作用在眼球壁的压力 正常的房水生成和排出 眼内容物容积维持动态平衡 失去平衡就会出现病理性高眼压 糖尿病慢性并发症的发病概况 糖尿病肾病的发病机制确切的发病机制未明 可能有相互关联的多种因素的参与 包括肾血流动力学的改变 如高灌注 高内压 高滤过 蛋白质非酶糖基化 多元醇旁路激活 还有很多细胞因子 如NO ET IL 1 IL 6 TNF PDGF IGF TGF b 另外血脂异常 遗传因素都参与了糖尿病肾病的发生 糖尿病慢性并发症的发病概况 糖尿病肾病的病理学改变 糖尿病慢性并发症的发病概况 糖尿病肾病的病理学改变 糖尿病慢性并发症的发病概况 糖尿病肾病的表现及分期 糖尿病慢性并发症的发病概况 糖尿病肾病的诊断及治疗根据临床表现及检查多可作出诊断治疗包括1 血糖控制 2 饮食治疗 限制蛋白摄入 3 控制血压水平 4 治疗高血脂 5 腹膜透析与血液透性 6 肾移植 7 其他治疗 糖尿病慢性并发症的发病概况 糖尿病肾病的诊断及治疗8 终末期肾病的治疗常用的方法包括透析和肾移植 透析分为长期血液透析和不卧床持续腹膜透析 CAPD 时机的选择宜稍早于非糖尿病病人 一般在血清肌酐 530 mol L 6mg dl 肌酐清除率 15 20ml min时开始透析 单独肾移植并不能防止糖尿病肾病再次发生 也不能使其它糖尿病并发症改善 故现主张在可能的条件下尽量进行胰肾联合移植 糖尿病并发症的注意事项 糖尿病人麻醉的注意事项 糖尿病人麻醉前准备 术前评估 糖尿病人麻醉前准备 术前治疗 1 手术应尽量安排在早上第一台 以缩短术前禁食时间 2 门诊手术的NIDDM病人并不需要特别治疗 血糖控制良好的IDDM病人也不需要调整通常使用的皮下胰岛素的剂量 3 口服降糖药用至术前一天晚 二甲双胍可用到麻醉前 对较大或大手术病人术前一天应改用常规胰岛素 4 血糖控制不好的IDDM病人应提前入院治疗 糖尿病人择期手术的准备 糖尿病人急诊手术的准备 争取时间评估病人的代谢状态 如血糖 电解质 PH和尿酮体并对急性并发症进行必要的治疗 酮体阳性者可根据情况短暂推迟手术进行必要的准备 给以胰岛素并补充钾和血容量 有时酮症的治疗可使腹痛及触痛症状消失 救命手术可边治疗边手术 中心静脉压的测量有助于指导血容量的补充 糖尿病人麻醉方法和药物选择的原则 糖尿病人麻醉期间监测 根据监测结果 及时使用心血管活性药物进行调控 但必须注意心血管活性药物对糖代谢的影响 术中应根据病情反复测定血糖 1次 h 依据监测结果给予适当治疗 术中应监测尿量 以了解肾功能状态 术中应加强呼吸管理 避免缺氧和二氧化碳蓄 BP ECG SPO2 T 必要时应监测CVP MAP 肺动脉嵌压 术中是否使用胰岛素 不用胰岛素 也不输葡萄糖 仅用复方林格液或生理盐水或血制品 使用胰岛素 目前主张用GIK方案 静脉输注 G葡萄糖 I正规胰岛素 K氯化钾 仅用于血糖在可接受范围的小手术 适用于大手术 原因 1 术中如不能用葡萄糖代谢提供能量 导致脂肪 蛋白质分解供能 使血中游离脂肪酸增加 易致酮症酸中毒 2 胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量 3 葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动 需补钾 无论何种方案 术中均应严密监测血糖 糖尿病麻醉管理原则 糖尿病人围术期血糖管理方案1 1 葡萄糖和胰岛素的应用 通过使用胰岛素 血糖控制在5 6 11 1mml l 或6 6 10mml l 如血糖大于13 9mml l可静注胰岛素5 10u 血糖小于5 6mml l可加快含糖液的输入 2 通常做法 围术期输注葡萄糖5 10g h和钾2mml h 胰岛素用微注泵输注0 5 1u h 每1 2h监测血糖一次