第六章 少阴病辨证论治.doc

第六章 少阴病辨证论治概 论本章的主要内容是讨论少阴病的临床表现、证候类型及其治疗方法。少阴，即阴气较少之意。人体之精气来源于津液而少于津液。津液和与津液活动有关的脾肺属太阴，而精气及与精气活动有关的心肾属少阴，故称少阴为阴中之“小阴”。少阴包括手、足少阴二经和心、肾两脏。足少阴肾经，起于小指之下，循内踝之后，以上腨内，贯脊，属肾，络膀胱；手少阴心经，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。由于经络的相互络属，使少阴与太阳构成了相互的紧密联系。少阴的生理功能：手少阴心属火，主藏神，主血脉，为一身之主；足少阴肾属水，主藏精，主水液，为先天之本，所以少阴心肾对人体的生命起着至关重要的作用。具体又表现于阴阳的运动，而肾阴肾阳又称真阴真阳，是五脏六腑阴阳之根本，故肾有“命门”之称。心在上，肾位下，因同属少阴，关系十分密切。心火下蛰于肾以暖肾水，使水不寒；肾水上济于心，以制心火，使火不亢，心肾交通，水火既济，相辅相成，维持人体阴阳平衡。少阴和太阳里表互通，太阳主表，少阴主里，两者互依为用，维持人体的正常生命活动。少阴病是以心肾虚衰、水火不交为主要病理变化的疾病。其中，又以阳虚化寒的虚寒证为重点。少阴病的发生，一是素体少阴阳虚或阴虚，复感外邪，邪气直犯少阴，内外合邪而发病。二是病在他经失治、误治，损伤心肾阴阳从而转属少阴。其中因太阳与少阴互为表里的关系，故太阳病最易转入少阴。另外，太阴和少阴有子母关系，病变中常子盗母气，故太阴虚寒也易传入少阴，成为脾肾阳虚证等。少阴病以心肾虚衰，水火不交为主要病机，以脉微细，但欲寐为主要脉症特点。由于致病因素、感邪轻重及体质的不同，少阴病有阳虚化寒与阴虚化热的病理变化，故少阴病主要分为寒化证与热化证两大类。寒化证以恶寒、踡卧、小便清长、手足厥冷、下利清谷、脉微等一派虚寒脉症为其特点。热化证以心烦不寐，舌红少苔，脉象细数等一派阴虚火旺脉症为其特点。少阴本身阴阳俱虚，当土燥水竭时，又能发生少阴三急下证。由于足少阴肾的经脉从肺出络心，注胸中，循喉咙，系舌本，所以当阴寒或热邪循经结于咽部时，又有少阴咽痛证，以咽喉肿痛为主症。少阴病涉及人体根本，病多危重，复杂多变，除少阴本证外，又有诸多兼变证。少阴里虚，复感外邪，病初多兼有表证，称少阴兼表证。变证有热移膀胱证、伤津动血证。在病变过程中，虽见有类似于少阴症状，但病机则异，又称少阴病类似证。类似证有四逆散证、吴茱萸汤证。少阴病的治疗：寒化证治宜回阳救逆，以四逆汤类方为代表方剂；少阴热化证治宜育阴清热，以黄连阿胶汤为代表方剂；少阴急下证用大承气汤急下存阴。少阴咽痛证根据虚实寒热的不同，分别治以猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等方；少阴兼表治宜温经解表，代表方为麻黄细辛附子汤；少阴变证、类似证则应依据病证辨证求治。少阴病的转归与体质强弱、感邪程度、治疗妥否有密切关系。少阴病多属危重病证，治疗及时病可转危为安，但由于本病涉及人体根本，与他经病相比，预后多不良，尤其是少阴寒化证，阳气的存亡，常常是决定预后的关键，故阳回则生、阳亡则死。第一节 少阴病辨证纲要【学习要求】掌握少阴病提纲证；熟悉少阴寒化证辨证要点；了解少阴病治禁。一、少阴病提纲【原文】少陰之為病，脉微細，但欲寐也。（281）【词语解释】但欲寐：精神萎靡，呈似睡非睡状态。【原文析义】本条脉证为少阴病提纲证。少阴属心肾两脏，心主血，属火；肾藏精，主水。病则心肾虚衰，水火两虚。阳气衰微，鼓脉无力，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。心虚神不充则精神萎靡，肾虚精不足则体力疲惫，因此患者呈似睡非睡、闭目倦卧的衰弱病状。脉微细反映阴阳俱虚，但欲寐反映心肾虚衰，以此脉症，说明少阴病是以全身性虚衰为病理特征的疾病。这与太阴病单纯的中焦脾阳虚弱的局部病变有本质的不同。正因为此脉此症反映心为一身之主与肾为先天之本的病理特征，所以作为少阴病的提纲证。二、少阴寒化证辨证要点【原文】少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也，虚故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）【词语解释】欲吐不吐：即泛泛恶心。小便色白：即小便清长。【原文析义】本条为少阴寒化证的病机及辨证要点。少阴寒化证由肾阳虚衰，阴寒内盛所致。肾阳虚衰，脾胃虚寒，胃气上逆则欲吐，复因胃腑空虚，故又无物吐出；阴盛于下，虚阳上扰则心烦；阳虚已甚，精神失养，故虽心烦而仍但欲寐。此时肾阳虚衰之证已现，当以温阳之剂早作救治。若失治迁延，邪入更深，肾阳虚甚，不能温煦脾土，脾失运化，水湿下渗则下利；因阳虚不能蒸化津液，津不布达，且下利较甚，阴津亏损则口渴。自利而渴总由肾阳虚衰所致，故云“属少阴也”。“虚故饮水自救”，是对口渴机理的补充说明，意谓口渴乃肾阳虚衰所致。然口渴有寒热虚实之别，故又提出“小便色白”为少阴阳虚寒盛的辨证依据，此正如素问至真要大论所云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。至此少阴阳衰寒盛之证已确诊无疑，故云“少阴病形悉具”，并自注云：“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。本条对少阴虚寒证的辨证价值极高，既以欲吐不吐，心烦但欲寐，自利而渴，小便色白，指出少阴寒化证的辨证要点；又以下焦虚有寒阐明少阴寒化证的病机；更以欲吐不吐与腹满而吐，自利而渴与自利不渴相比较，辨少阴虚寒下利与太阴虚寒下利；以心烦但欲寐与心烦不得卧相比较，而辨少阴寒化与少阴热化；以自利而渴小便白与自利而渴小便赤辨少阴寒利与厥阴热利，对临床辨证具有重要的指导意义，故为少阴寒化证的辨证纲领。【疑难点击】对于本条口渴一症，舒驰远认为：若寒邪侵至少阴，则真阳受困，津液不得上潮，故口渴。成无己认为：自利不渴者，寒在中焦，属太阴；此自利而渴，为寒在下焦，属少阴。肾虚水燥，渴欲饮水自救。陈亦人认为：少阴属下焦阳虚，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。对小便色白，恽铁樵认为：小便白，疑白字当清字解，魏念庭释作尿色淡白，是清而不黄赤之谓，就经验而言，溲清是下焦无热，与经文下焦虚寒义合，若溲白如乳汁，反是热矣。陈亦人认为；下焦阳虚寒盛，无阳以温，不能制水，所以小便清长。【原文】病人脉陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。（283）【原文析义】本证的“脉阴阳俱紧，反汗出”为辨证重点。因少阴病主脉为微细，今脉不是常脉而见寸关尺三部脉俱紧，颇似太阳伤寒证主脉，但文中未言头痛、发热等表证，而言“此属少阴”故知脉阴阳俱紧属少阴寒化证，为里寒甚重而致。寒证不应有汗，今见汗出，故曰“反”。知此汗出乃阳衰寒盛所致，故曰“亡阳也”。因少阴之脉循喉咙，虚阳循经上扰，结于咽部，故咽痛。本是肾阳虚衰，中焦失于温煦，寒湿下渗则下利，浊阴上逆则呕吐。本证虽未提出治法，但已见亡阳之变，急当回阳救逆，应以四逆汤或通脉四逆汤为治。三、少阴病治禁【原文】少陰病，脉細沉數，病為在裏，不可發汗。（285）【原文析义】本条为少阴里证禁汗之论。少阴为病，属里属虚。病里，则脉必沉；病虚，则脉多细。沉细相兼，主病里虚。凭此二脉，就可断定不可发汗。故仲景指出“病为在里，不可发汗。”“数”为难点。数脉主热，此主病之常，数脉主虚，此主病之变。所以，热病虚证均可见脉数。在少阴病，热化证，阴虚则火旺，虚火致数；寒化证，阴盛格阳，虚阳外越致数。阴虚热化证误汗，则易致伤阴动血之变；阳虚寒化证误汗，则必致虚阳外脱之变。故本条提示：只要属少阴里证，无论热化寒化，均禁用发汗。本条以脉代证，提示少阴里证不可发汗，这是基本原则，但兼表证时，又可以温少阴为主，兼以发汗解表，如麻黄细辛附子汤温经解表法即是。【疑难点击】对本条脉的分析：程郊倩认为：何谓之里，少阴病脉沉是也。毋论沉细沉数，俱是阴脏受邪，与表阳是无相干。沈尧封认为：脉细属阴虚，沉为在里，数则为热，此阴虚而热邪入里也。薛慎庵认为：人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。【原文】少陰病，脉微，不可發汗，亡陽故也；陽已虚，尺脉弱濇者，復不可下之。（286）【原文析义】本证脉微，尺脉弱涩为辨证重点。脉微，乃肾阳虚衰，鼓脉无力使然，是少阴寒化证的主脉。既是脉微阳虚，自然不可发汗，发汗则导致阳气外脱。尺脉主阴血，弱涩为不足，这是阳衰复兼阴血虚弱。汗易伤阳，下多伤阴，阴血虚弱，非但不可发汗，亦不可下之。本条与上条类同，均是以脉为例，提示少阴病不可用汗法，也不可用下法。【复习思考】1“脉微细，但欲寐”的机理是什么？2少阴病“自利而渴”的机理是什么？3如何诊断少阴寒化证？试述“小便色白”的辨证意义。4分析少阴病“脉细沉数”不可发汗的机理。5少阴病禁用何法？为什么？第二节 少阴病本证一、 少阴病寒化证【学习要求】掌握四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、白通加猪胆汁汤证、附子汤证、真武汤证、桃花汤证；了解正虚气陷证。（一）四逆汤证【原文】少陰病，脉沉者，急温之，宜四逆湯。（323）四逆湯方甘草二兩，（炙） 乾薑一兩半 附子一枚，（生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。少陰病，飲食入口則吐，心中温温欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脉弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當温之，宜四逆湯。（324）【词语解释】温温（yn，音运，同愠）：心中自觉蕴结不舒。【原文析义】323条论述少阴病脉沉急温的意义。条文以脉代证，提示少阴病施治宜早，切勿拖延。仅言脉沉，尚未至脉微或脉微欲绝，说明虽已显示少阴不足，但阳虚并不太甚，厥逆吐利诸典型的少阴里虚寒证尚未出现。也就是说，此时病情不重，不需急温。但为何又强调“急温”呢？“急”字落实于何处呢？关键在于病入少阴，涉及根本，阳亡迅速，死证太多。所以，少阴之治，贵在及早。当脉沉显示阳虚征兆时，即当急温，以防亡阳之变。一旦延误施治，则吐利厥逆诸症接踵而至，治亦晚矣。本条体现了中医“治未病”的预防治疗学思想，值得重视。324条论述了少阴寒化阳虚寒饮内生与胸中实邪阻滞两大病证的辨证。少阴阳虚，失于气化，浊阴上逆与实邪阻滞，胸膈不利，气机上逆，均可出现饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐及手足寒，脉弦迟等脉症。两证的辨证要点在于：实邪阻胸，一般正气不虚，病程较短，痰涎等实邪阻于胸膈，气机上逆，故饮食入口则吐。不进食时亦常常自觉心中蕴结不舒，泛泛欲吐，但因实邪阻滞不行又不能吐出；实邪内阻，胸阳不布故手足寒；实邪内阻，脉道不利，脉则弦迟但有力。邪结在上，治当因势利导。“其高者，因而越之”。故治宜吐，不可下。多数医家认为可选用瓜蒂散一类的涌吐剂，吐则实邪去、胸阳通，病则愈。而少阴寒化证属脾肾阳虚，不能运化，以致寒饮不化，停于膈上。证虽和实邪阻滞于胸的症状类同，但少阴为病，阳虚为本，寒饮为标，脉弦迟必无力，全身亦当表现为一派阳虚征象。因此决不能用吐法，如误用吐法则更伤正气，致虚虚之变。故当温之，可选用四逆汤等方温阳化饮，阳复饮去则病愈。四逆汤证为少阴寒化证，证属阳虚阴盛，涉及人体根本之阳，故治以回阳救逆之法。四逆汤由干姜、附子、甘草组成。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，两药合用，增强回阳之力，炙甘草温补调中，三药相须为用，为回阳救逆之代表方。因本方主治少阴寒化证阴盛阳虚而致的四肢逆冷，故方名四逆。煎服法：浓煎1次，分2次温服。强人可加大附子、干姜的用量。【辨证提要】辨证要点：四逆汤证为典型的少阴寒化证，辨证要点是：脉微细，但欲寐，自利口渴，小便色白，厥逆，呕吐。病机：肾阳虚衰，阴寒内盛。治法：回阳救逆。方用四逆汤。【医案选释】案1：少阴寒化证唐叟，年逾古稀。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。自服羚翘解毒丸六丸，自觉精神甚疲，而且手足发凉。其子恳余诊，切脉未久，唐即侧头欲睡，握其手，凉而不温。切其脉不浮而反沉，视其舌则淡嫩而白。余曰：此少阴伤寒，肾阳已虚，如再进凉药，恐生叵测，法当急温，以回肾阳。与四逆汤，服一剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。（刘渡舟.新编伤寒论类方.山西人民出版社，1984）案2：少阴阳脱液竭证张某，男，14岁。暑夏病疟，疟止后饮食不慎而致吐泻。初诊见患者昏睡不醒，呼之良久仍神志朦胧，四肢逆冷，吐利虽止，但汗出如油，头面四肢尤甚，舌淡红，脉沉细微弱，体温35，血压8.00/5.33kpa。此属阴液耗竭、阳气欲脱之证。处方：熟附子9克，干姜6克，炙甘草6克，党参12克，煎服2剂，手足已温，神清汗收，阳复脉出，血压13.3/9.33kpa,气短口微渴。投生脉散1剂而愈。（徐宏成.四逆汤治验三则.广西中医药,1980，（1）：30）辨治思路：案1为年老体虚患者，感邪后，自服辛凉解表药，病未愈而邪入少阴，极符少阴发病病原因，证候表现为典型的寒化证，服两剂四逆汤急温肾阳而病愈。案2虽为少年，但大病初愈，体虚未复，又患伤食吐泻，更伤正气，致阳欲脱、阴耗竭之危证。阳欲脱，急当回阳救逆，用四逆汤急救其阳。阴液耗竭，又需兼护阴气，故加入党参为佐。阳生则阴长，为助其阴复，投生脉散一剂而愈。【现代研究】本方主治阳虚阴寒内盛证，据临床报道，本方可治寒泻，痛经寒厥，阴性疮疡,加细辛、防风可治冷性荨麻疹。合五苓散可治慢性肾炎，合二陈汤可治慢性支气管炎，还可治疗高血压，低血压，心脏病，休克，毒血症，美尼尔氏综合征，急慢性胃肠炎，胃下垂，肢端青紫等，以阳虚阴寒内盛为辨证要点。关于四逆汤的剂型，近年来多改成肌肉或静脉注射液，用于临床抢救各类休克，有预防休克的发生，改善休克状态的效果。本方药理研究表明，由附子、干姜、甘草组方的四逆汤，其强心升压效应优于各单味药物组，且能减慢窦性心率，避免单味附子所产生的异位心律失常，提示该复方组方的合理性，也体现了中医“附子无干姜不热，得甘草则性缓”之说的科学性。另有研究报道，指出四逆汤对动物失血性休克，纯缺氧性休克，橄榄油引起的栓塞性休克及冠状动脉结扎所造成的心源性休克，皆有显著的对抗作用。并有显著的强心作用，能增强冠脉流量，对缺氧所致的异常心电图有一定的改善作用。还能兴奋垂体肾上腺皮质功能，又有中枢性镇痛、镇静作用，并且证实该方毒性不大。（二）通脉四逆汤证【原文】少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脉微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆湯主之。（317）通脉四逆湯方甘草二兩（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 乾薑三兩（强人可四兩）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九莖；腹中痛者，去葱，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脉不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應者，乃服之。【原文析义】本条为少阴阴盛格阳于外的证治。所论下利清谷，手足厥逆，脉微，为少阴寒化证典型脉症，在此基础上，见脉微欲绝，则提示此证非一般性少阴寒化证，证属真阳衰竭之危候。阳气极虚阴寒内盛，则病生格拒之变。阴盛格阳，虚阳外浮，则身反不恶寒。虚阳上浮则面色赤，由于是虚阳上浮，面赤为面呈嫩红色，且游移不定，与属热属实的阳明病“面合色赤”及二阳并病的“面色缘缘正赤”而不游移当需鉴别。本证为阴盛格阳证，论中所云“里寒外热”实指内真寒外假热。由于阴阳格拒证势危重，复杂多变，除主症外，又多有或然症：阴寒凝结，脾络不通则腹痛；阴寒犯胃，寒邪上逆则干呕；虚阳上浮，扰及咽部则咽痛；阳气欲绝，下利至甚，无物可下则利止脉不出。此证较四逆汤证危重，如进一步发展则会阴阳离决，已非四逆汤所能胜任，需大力回阳，急驱内寒，故用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。通脉四逆汤与四逆汤药味相同，但重用附子，倍用干姜，以大辛大热之药，急驱内寒，破阴回阳，通达内外。面赤，加葱白宣通上下阳气；腹痛，加芍药缓急止痛；干呕，加生姜温胃降逆；咽痛，加桔梗利咽止痛；利止脉不出，加人参大补气阴，以救阴竭。煎服法：浓煎1次，分2次温服。强人可加大干姜用量。【辨证提要】辨证要点：通脉四逆汤证是由阳气极虚的真寒和虚阳外浮的假热两组症状组成，辨证要点是手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤。病机：阴寒内盛，格阳于外。治法：破阴回阳，通达内外。方用通脉四逆汤。汤证辨析：通脉四逆汤证和四逆汤证的鉴别要点是：两证均为少阴寒化证，病机都属阳虚阴盛，但通脉四逆汤证较四逆汤证危重，并有阴寒内盛，格阳于外之病机及身反不恶寒，面赤等假热见症。【医案选释】案1：真寒假热证徐国桢，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医急以承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力。乃曰，是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可用大黄、芒硝乎？夫天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗，热退而安。（古今医案录卷一伤寒）案2 ：伤寒格阳证冯氏子，年16。病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至。医欲以承气下之，已煎药，而李适从外来，冯告之故，李切脉大骇曰：“几杀此儿！”内经有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知至真要大论云：病有脉从而病反者何也？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云：言病热而脉数，按之不动，乃寒格阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青，顿服八两，汗渐出而愈。（名医类案卷一伤寒）辨治思路：案1是外假热而内真寒，索水似属热证，复置不饮则肯定非热；脉洪大无伦，似属热证，重按无力则肯定非热。抓住了这两点，就不被异常大躁，门牖洞启，辗转不快，更求入井等假热现象所迷，从而得出真寒假热的正确诊断，于是力排众议，毅然投以大剂回阳救逆方药，并采用热药冷服的给药方法，终获病愈。此案对真寒假热证的辨证，极有启发帮助。案2症虽见目赤烦渴，脉数，但乃寒格阳而致，继而见爪甲已青即是真寒显露，证危，故以大剂量姜附（通脉四逆汤之义）顿服而愈，此例病危用药量大对临床抢救阳脱之症亦有极大启发。【现代研究】据临床报道，由于本方加重了附子、干姜的用量，常用之治疗少阴病阴盛格阳证，严重的下利、吐泻证，寒邪遏伏的咽痛失音证，严重的恶寒证，真寒假热的厥逆证等。药理研究参见四逆汤证。（三）白通汤证【原文】少陰病，下利，白通湯主之。（314）白通湯方葱白四莖 乾薑一兩 附子一枚（生，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。【原文析义】本条论述少阴阴盛戴阳的证治。本条叙证简略，当与下条合参，并需以方测证。本条云：“少阴病，下利，白通汤主之”，下条说：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，两条合参，可知其主证当有下利，脉沉微。其下利，乃脾肾阳衰阴寒内盛，水谷不化所致。脉沉微由肾阳虚衰，不能鼓动气血而成。阳衰如此，则但欲寐、四肢厥冷等症，自必有之。以方测证，则本条当有“面赤”见证。317条方后云：“面色赤者，加葱九茎”，而白通汤中有葱白，可知白通汤证必有面赤，此为阴盛于下，格阳于上的主要标志。本证又可称为戴阳证。所谓“戴阳”是指阴盛于下，逼迫虚阳浮越于上，其表现为，于阴寒之中见有面赤。通脉四逆汤证为阴盛格阳证，是阴寒盛于内，逼迫虚阳浮越于外，其表现为，于阴寒之中以身热反不恶寒。二者同中有异，宜加鉴别。本方即四逆汤去甘草加葱白而成。方用附子、干姜破阴回阳，葱白辛滑通利，宣通上下，以解阴阳格拒。王晋三曰：“若夫金匮云，面赤者加葱白，则是葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通上下，上下交，水火济，利自止矣。”【辨证提要】辨证要点：但欲寐，下利，面赤，手足厥冷，脉沉微等。病机：阴寒内盛，虚阳上浮。治法：破阴回阳，通达上下。汤证辨析：白通汤证与四逆汤证同为少阴寒化证，病机都为阳虚阴盛，都有下利证，但四逆汤证无阳浮之征，白通汤证则必见虚阳上浮为之征。【医案选释】案：杂病头晕陆某，男，48岁。患高血压10年余，近来病重，头晕剧作，起则尤甚，畏光面赤，心悸时烦，形寒嗜卧，冷汗涔涔，脉沉细数，舌质淡肿嫩，血压27.6/16.o Kpa。证属心肾阳衰，格阳于上。治宜破阴回阳，宣通上下。处方：炮附子9克（先煎），干姜4.5克，葱白4枚，淡秋石9克，炙五味子3克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，煎服1剂后头晕心悸显减，汗止，面赤消失，肢温，脉和缓有力。续服1剂，病情趋于稳定。（龚文德.重顽证经方加减治验举隅.中医杂志，1987，（8）：16）辨治思路：高血压病临床多以阳亢居多，然非尽然，此案例即表现为一派少阴阴寒内盛之征。阴寒内盛，格阳于上故畏光面赤。证属阴盛格阳，故用温阳宣通上下的白通汤加淡秋石引阳入阴，五味子等敛阴防脱，共济回阳救危之功。【现代研究】白通汤能温肾回阳举陷，能宣通上下阳气，据临床报道可治阴盛格阳的高血压，阳虚头痛，过敏性休克，雷诺氏病，虚寒滑脱性下利等证。（四）白通加猪胆汁汤证【原文】少陰病，下利脉微者，與白通湯。利不止，厥逆無脉，乾嘔煩者，白通加猪膽汁湯主之。服湯脉暴出者死，微續者生。（315）白通加猪膽汁湯方葱白四莖 乾薑一兩 附子一枚（生，去皮，破八片） 人尿五合 猪膽汁一合上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁、人尿，和令相得，分温再服。若無膽，亦可用。【词语解释】脉暴出：脉搏突然浮大。微续：指脉搏由小到大，逐渐浮起。【原文析义】本条证当分三部分理解：第一段：“少阴病白通汤”。阐述了白通汤证。（详见上条）第二段：“利不止白通加猪胆汁汤主之”。这一段为本条文重点，阐述了服白通汤发生格拒的临床表现及处理法。如单纯是白通汤证，服白通汤后，应下利止，脉渐大。而此证服用白通汤后下利仍不止，脉微发展为无脉，又见厥逆，说明白通汤未发生效用。服白通汤后，为什么会热之不热，通过“干呕烦者”，知此病危重，乃阴寒极盛格拒热药，逆于胃脘则干呕，阴不系阳，虚阳扰心则烦。故仍与白通汤，但需消除格拒。遵照“甚者从之”的治疗原则，于白通汤中加入咸寒反佐滋阴养液之品，从阴引阳，消除格拒，治用白通加猪胆汁汤。第三段：“服汤微续者生”。阐述了服白通汤后不同的转归。虽已加入消除格拒之药，但证属阳脱阴竭之危候，服用白通加猪胆汁汤后仍能出现顺、逆两种不同的转归：若药后脉突然浮而散大，则是阴液枯竭，孤阳外脱，是为死候。脉由小渐大，由弱逐强则是阴液未竭，阳气渐复，预后较好。本证为寒病格拒热药，治宜破阴回阳，反佐寒药以解格拒。白通加猪胆汁汤是白通汤原方加入人尿、猪胆汁组成，方中用白通汤破阴回阳，猪胆汁与人尿咸寒苦降，能引阳药入阴中，以解阴阳格拒之势，使白通汤充分发挥原本作用。方中用人尿、猪胆汁除有解格拒之效，尚有滋阴养液之用，成无已在注释通脉四逆加猪胆汁汤时指出：胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴。可见猪胆汁和人尿有补益之用。【辨证提要】辨证要点：白通加猪胆汁汤证由四逆加猪胆汁汤证见寒盛格拒热药之症。辨证要点是脉微，下利滑脱不禁，心烦，干呕，厥逆无脉或面赤。病机：阳脱阴竭，寒热格拒。治法：破阴回阳，宣通上下，反佐咸寒，滋阴养液。汤证辨析：白通汤证与白通加猪胆汁汤证的鉴别要点是：两证均为阴盛格阳于上证，比较而言，白通汤证轻，而白通加猪胆汁汤证重，且有阴寒盛而格据拒阳药，阴不系阳之机。【医案选释】案1：泄泻俞某某，男，6个月。家人代诉：患儿腹泻3天，近日腹泻加重。住院检查：发热，烦燥不安，口渴，呕吐水液，泻下无度，面色白光白，目眶凹陷，睡卧露睛，舌苔白腻，脉细数无力。此为患儿久泻，脾阳下陷，邪已入少阴，有阴盛格阳之势，病已沉重，一诊予白通加猪胆汁汤：川附子15克，干姜4.5克，葱白2寸，童便30毫升，猪胆汁6毫升，炖温加入，分六次服。服后热退泻减，继以温中健脾，益气生津，收敛止泻而愈。（廖浚泉.小儿泄泻.新中医，1975，(3)：42）辨治思路：此证因泻下无度而致阴竭阳脱之危证，并见发热、烦躁不安等阴盛格阳之症，此时如单用白通汤、四逆汤之类方药，非但药不见效，恐格拒之势加剧，故用白通加猪胆汁汤破阴回阳解格拒之势而病转危为安，继以它调治而病愈。【现代研究】本方能破阴回阳解寒热格拒，据临床报道可治霍乱吐泻，中风卒倒，小儿慢惊，暴卒之病属阳脱病机累建奇效。另有报道方中人尿可治肺结核咳血，溃疡病等内出血。（五）附子汤证【原文】少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。（304）附子湯方附子二枚（炮，去皮，破八片） 茯苓三兩 人參二兩 白术四兩 芍藥三兩上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脉沉者，附子湯主之。（305）【词语解释】口中和：指口中不苦、不燥、不渴。【原文析义】上述两条论少阴寒湿身痛证。304条的口中和是审证要点，主症是背恶寒。口中和并非病症，是指口中不苦、不燥、不渴，主要为排除热证而提出的鉴别指征。督脉循行于背，统督诸阳。少阴病阳虚，背部失于温煦，故背恶寒。由于阳虚湿盛，故以附子汤温阳化湿。“灸之”可祛寒通阳，使阳气畅通，药力则更好地发挥作用。一般认为，当灸大椎、关元、气海等穴。305条证以疼痛证候为主要病变。肾阳虚衰，水寒不化，寒湿留着于筋脉骨节肌肉，经脉受阻，经气不利，故身体骨节疼痛；肾阳虚衰，四末失于温养，故手足寒；阳虚湿遏，故脉沉。304条证与305条证虽然临床表现不一，但病机同为阳虚湿盛，故治亦用温阳化湿的附子汤。附子汤证为少阴阳虚，寒湿不化，故宜温阳化湿祛寒，兼以通络止痛。附子汤温阳化湿祛寒，重用炮附子温经回阳，祛湿止痛；与人参相伍，温补元阳以扶正祛邪；配白术茯苓健脾除湿，佐芍药活血通络止痛，共起补阳化湿、温经止痛之功。附子汤与真武汤药味大部分相同，皆用附术苓芍，所不同处，附子汤附、术倍用，并配伍人参，重在温补元阳；真武汤附、术半量，更佐生姜重在温散水气。【辨证提要】辨证要点：背恶寒，口中和，身体痛，骨节痛，脉沉，手足寒。病机：肾阳虚衰，寒湿内盛。治法：温阳化湿，镇痛祛寒。方用附子汤。汤证辨析：附子汤证与白虎加人参汤证均可见背恶寒，但附子汤证为阳虚寒湿阻碍所致，白虎加人参汤证为里热炽盛，元气耗伤所致。附子汤证与麻黄汤证都有身体痛、骨节痛，附子汤证病在里为肾阳虚衰，寒湿内盛，寒湿留着不化所致，麻黄汤证病在表，为寒邪束表，营阴郁滞所致，两证当需辨别。【医案选释】案1：伤寒日久邪陷伤阳陈某，男，30岁。初受外感，咳嗽愈后，但觉精神萎靡，食欲不振，微怕冷，偶感四肢腰背酸痛。自认为病后元气未复，未即就医治，拖延十余日，天天如是，甚感不适，始来就诊。脉象沉细，面色苍白，舌滑无苔，此乃脾肾虚寒，中阳衰馁。治当温补中宫，振奋阳气，附子汤主之。处方：炮附子三钱，白术四钱，横汶潞三钱，杭芍（酒炒）二钱，茯苓三钱，水煎服。服一剂后，诸症略有瘥减，次日复诊，嘱按原方继服二剂。过数日，于途中遇见，病者愉快告云：前后服药三剂，诸证悉愈，现已下田耕种。（刘渡舟.新编伤寒论类方.山西人民出版社，1984）案2：杂病阳虚湿盛王某，女，39岁。因居处潮湿而患风湿性关节炎，曾服激素类药物，病情时轻时重。诊见面色青黄、气短乏力，关节酸困疼痛，固定不移，遇寒加重，步履艰难，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。证属阳气虚衰，寒湿凝滞。治宜益气温阳，除湿通络。处方：炮附子、党参、白芍、白术、茯苓各30克，细辛15克，黄芪60克。煎服4剂症减，继服12剂疼痛消失。（唐祖宣，等.附子汤的临床辨证新用.中医杂志,1981,(11):3040）辨治思路：案1为素体阳虚之人，患外感，虽外感证愈，但邪伤肾阳，阳虚寒盛，出现一派少阴阳虚证候，阳虚寒湿不化阻于四肢腰背，故四肢腰背酸痛，证属阳虚寒盛，但证较轻，用附子汤三剂而愈。案2为一感寒湿之邪，寒湿凝于筋脉、骨节、肌肉的寒痹证。病程较长，久则伤阳，形成典型的阳虚寒湿内盛之证，证较案1为重，但病机相同，故亦用附子汤温阳化寒湿，症重药亦重，用附子汤，不仅药量大，服用时间亦长，16剂而疼痛消失。【现代研究】根据附子汤方能温阳化寒湿的机理，临床报道可治风湿性关节炎、类风湿性关节炎、心功能不全之怔忡、冠心病、子宫下垂、胃下垂、内耳眩晕证、舌血管神经性水肿、妊娠腹痛、滑精、尿闭、多尿、遗尿等疾病。以阳虚寒湿内盛为辨证要点。（六）真武汤证【原文】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）真武湯方茯苓三两 芍藥三两 白术二兩生薑三兩（切） 附子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若欬者，加五味子半升、細辛一兩、乾薑一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；若嘔者,去附子,加生薑，足前為半斤。【原文析义】本条论述少阴阳虚水泛证。少阴病二三日不已，至四五日，邪气渐深，肾阳日亏，阳虚寒盛，水气不化，泛溢为患。水气浸渍肌肉，则四肢沉重疼痛；浸渍胃肠则腹痛下利；水气内停，阳虚气化不行则小便不利。水饮随气机升降，游动不居，上逆犯肺,肺气不利则咳，水气犯胃，胃气上逆则呕。肾主二便，肾阳亏虚，失于固摄则下利加重，不能制水则小便清长。本证属肾阳虚衰，水气泛滥，故用真武汤温阳化气行水。本条证候与太阳病变证82条的汗多伤及肾阳而致心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地等，虽临床表现不一，但病机同为阳虚水泛。82条是太阳病过汗而致，故列于太阳篇中，提示过汗亦能伤及人身根本之阳，而病变危重。对于真武汤方药的分析可参见太阳病篇，但此条证，仲景又论及或然证，对或然证的方药加减；如咳，加干姜、细辛温散水寒，五味子敛肺止咳；小便利，则不宜茯苓渗利，减之；下利甚者，去芍药苦泄之性，加干姜增温阳之效；呕者，加重生姜用量温胃降逆。对原文中去附子的加减法，多数医家认为附子为温肾主药，以不去为妥。【辨证提要】辨证要点：真武汤证为阳虚水泛证，其辨证要点是腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利，或小便清长、呕等症。其它辨证要点参见82条。病机：肾阳亏虚，水气泛滥。治法：温阳化气行水。方用真武汤。（七）桃花汤证【原文】少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。（306）桃花湯方赤石脂一斤（一半全用，一半篩末） 乾薑一兩 粳米一升上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，內赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，餘勿服。少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（307）【原文析义】上述两条阐述少阴滑脱不禁便脓血证。306条主症是下利便脓血。少阴寒化，阳虚失于温化，寒湿凝滞，大肠络脉受伤，加之阳虚不能统摄，故下利便脓血。307条证指出：少阴病二三日至四五日，虚寒更甚，故见滑脱不禁的“下利不止，便脓血”。两条条文所论之证均属脾肾阳虚，失于固摄，故下利均为滑脱不禁。寒湿凝滞于胃肠，故腹痛。由于阳气虚弱，失于气化，故小便不利。仲景虽未言便脓血性质，因证属阳虚寒湿凝滞，此脓血利必赤暗不泽，味腥不臭，白多红少，甚则下白冻，且腹痛绵绵，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉弱。本证为脾肾阳衰，寒湿凝滞而致滑脱不禁，以桃花汤温涩固脱为治。桃花汤重用赤石脂温阳涩肠，固脱止利；干姜温中散寒，佐以粳米补益脾胃。三药合用，共奏温阳涩肠固脱之效。多数医家认为，下利见滑脱不禁，皆可用本方，不一定必见脓血。煎服法：浓煎1次，至米熟去渣。把一半赤石脂末纳入煎好的药液中，分3次温服。服用1次病愈则不再服用。本方煎服法颇具新意，赤石脂一半入煎，取其温涩之气，从整体求治，一半为末冲服，取其直接粘附肠中，加强收敛涩肠之效，体现从局部求治，整体局部并举，求其效速，对临床用药极有指导价值。【辨证提要】辨证要点：下利不止，便脓血，色赤暗，白多红少，腹痛绵绵，小便不利。舌淡，苔白，脉沉弱。病机：脾肾阳虚，寒湿凝滞，滑脱不禁。治法：温涩固脱。方用桃花汤。【医案选释】案1：下利王某，女，52岁。素有慢性肠炎病史，大便溏薄，腹痛绵绵，今因食油腻下利不止，服土霉素、氯霉素、痢特灵等药泻利稍减，但仍日10余次，白色脓粘状。兼见小便不利，腹部冷痛，四肢发凉，面色青黄，精神萎靡，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉无力。证属脾阳虚衰，下元失固。治宜补脾回阳，温中固涩。处方：赤石脂30克,粳米60克,干姜15克,煎服6剂，腹痛消失，大便已转正常。（唐祖宣,等.桃花汤的辨证应用.浙江中医杂志,1982,（8）：378）案2：带下杨某，女，46岁。近半年白带清稀腥臭，时时淋出，舌质淡，苔白，脉沉滑，曾用中西药治疗，时好时坏，反复发作。余试以桃花散10克，分3次饭前用苍术5克,薏苡仁10克,煎汤送服，服药5天竟获痊愈。3个月追访，未再复发。（上官钧,等.桃花散临床应用.江苏中医杂志,1987,（5）：18）辨治思路：案1为素有旧疾，症加重后服用西药，症不减。临床症状表现为典型的桃花汤证，证属脾肾阳虚，滑脱不禁之下利，故用桃花汤6剂而病愈。案2虽为带下，但白带清稀腥臭，且久治不愈，证属下焦滑脱不禁，病机符合桃花汤证，故用桃花汤方药为散，并加健脾祛湿的苍术、薏苡仁，服用5天，即使达半年之久之顽疾治愈。体现了中医辨证的科学性。【现代研究】据临床报道，本方可治虚寒滑脱之久泻、久痢；虚寒性吐血、便血、伤寒肠出血；虚寒性妇女崩漏、带下、功能性子宫出血等证。本方药理研究，据报道方中赤石脂主要含硅酸铅，对发炎的胃肠粘膜有保护作用，既可减少异物的刺激，又可吸附炎性渗出物，有助于炎症的缓解。本品能吸附细菌毒素及食物异常发酵的产物，对慢性菌痢、肠炎的恢复亦甚有利，并有止血效能。少量干姜可促进消化液分泌，增进食欲，配以粳米可减缓干姜辛辣之性。（八）正虚气陷证【原文】少陰病，下利，脉微濇，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當温其上，灸之。（325）【词语解释】更衣，反少者：大便次数多而量反不多。当温其上，灸之：即温灸上部之穴位，如灸百会穴。【原文析义】少阴下利，脉见微涩，微为阳虚，涩为血少。阳虚而阴邪上逆则呕；阳虚卫外不固则汗出；阳虚而气下陷则数更衣，下利津亏无物可下，故量反少。“数更衣反少”是本证下利的特点，据此特点分析，本证虽为阴阳两虚，但以阳虚气陷为病之重点，故治法“温其上，灸之。”多数医家认为当灸上部百会穴，以温经升阳，举陷止利。本证以阳虚气陷为主证，而以灸法温之，提示临证治病当注意药、针、灸并用。从而进一步说明少阴寒化证以阳气为要，及少阴寒化证急温之的原则。【复习思考】1四逆汤证的病机、治法是什么？2试述“脉沉者，急温之”的意义。3试述少阴病膈上有寒饮与胸中实邪的辨证与治疗。4通脉四逆汤证的脉证、病机、治法是什么？5白通汤证的病机、主证、治法是什么？6试述服白通汤后出现“利不止，厥逆无脉，干呕心烦”的机理。7试述真武汤证的主证、病机、治法。8试述附子汤证的主证、病机、治法。9“口中和”对附子汤证的辨证有何意义？10试述桃花汤证的主证、病机、治法。11试述真武汤证与附子汤证的证治异同。第二节 少阴病本证二、少阴病热化证【学习要求】掌握黄连阿胶汤证、猪苓汤证；熟悉大承气汤证。（一）黄连阿胶汤证【原文】少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之。（303）黃連阿膠湯方黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩，（一云三挺）上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內膠烊盡，小冷，內雞子黃，攪令相得，温服七合，日三服。【原文析义】本条论述少阴热化阴虚火旺不寐的证治。邪犯少阴，往往以患者体质因素而发生寒化及热化不同病变。本条文所述之症多由素体阴虚，复感外邪，二三日后，邪从火化，阴虚火旺而形成的少阴热化证。少阴属心肾，心属火，肾属水。肾水亏虚，不能上济于心，心火独亢于上则心中烦、不得卧。临床当还伴见口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数等阴虚火旺脉证。本证心火独亢，肾水亏虚，治应泻心火、滋肾阴、交通心肾，方用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤重用黄连、黄芩泻心火，正所谓“阳有余，以苦除之”；芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴，亦即“阴不足，以甘补之”。值得注意的是，方中鸡子黄为血肉有情之品，擅长养心滋肾，需生用。全方合和，共奏泻心火，滋肾水，交通心肾之功效。煎服法：黄连、黄芩、芍药先浓煎1次。阿胶溶入煎好的药汁中。药小冷，搅入鸡子黄，分3次服用。【辨证提要】辨证要点：黄连阿胶汤证辨证要点是心中烦、不得卧，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数。病机：阴虚火旺，心肾不交。治法：滋阴泻火，交通心肾。方用黄连阿胶汤。汤证辨析：本证与栀子豉汤证均以心烦、不得眠为主症，但有虚实之分，不可不辨。栀子豉汤证属无形邪热扰于胸膈，证属实，故治宜清宣郁热；本证为阴虚火旺，火因水虚而生，治宜滋阴泻火。【医案选释】案1：失眠患者张某某，男，25岁。心烦少寐，尤以入夜为甚。自觉居室狭小，憋闷不堪，心烦意乱，常欲奔赴室外。脉数舌红，舌尖部红如草莓。此乃心火燔烧而肾水不能承其上，以致阴阳不交，心肾不能相通，形成火上水下不相既济之证，为疏：黄连阿胶汤加竹叶、龙骨、牡蛎，服一剂则心烦减轻，再一剂即可入睡。（刘渡舟.伤寒论通俗讲话.上海科技出版社,1980）案2：产后失眠吴某某，女，34岁，车站职工。1974年5月14日来诊，其母代诉患者于20天前顺产第三胎。恶露已净，因缺乳用生黄芪（累积一斤）炖鸡，服后心烦失眠，自购眠尔通内服不见好转，反而加重。近两日心迷神乱，昼夜翻来覆去，不能成寐，烦时如狂，语无伦次，无端小事亦能发怒。察其舌脉，舌质红，苔少，脉细数。辨证为阴虚阳亢之不寐。乃因产后失血之体，过用益气升阳之药，耗伤阴气，心火游离所致。处方：黄连9克，阿胶12克（另炖冲服），白芍9克，黄芩9克，鸡子黄2枚冲服，试投一剂。次晨来告，服药一剂后，昨晚入睡，今早神清，原方再进二剂而愈。（吴菊保.黄连阿胶汤治阴虚火旺失眠症.新中医,1979,（3）：16）辨治思路：案1为一典型肾水亏虚，不能上济于心，心肾不交而致少寐。案2则因产后缺乳，过用升阳之药耗阴而致阴虚火旺而失眠、烦躁。病因不一，病机相同，故用黄连阿胶汤23剂病愈。【现代研究】黄连阿胶汤能泻心火、滋肾阴，据临床报道：本方治阴虚火旺失眠证，温毒下利脓血证，高热昏迷，甲状腺机能亢进证，室性早搏，心律失常，支气管扩张出血，肺结核大咯血，肠出血，尿血，子宫功能性出血，眼球出血证，萎缩性胃炎，慢性溃疡性口腔炎，神经衰弱，梦遗，早泄，阳萎等证属阴虚阳亢病机，皆有良效。本方药理研究：给小白鼠腹腔注射100%的黄连阿胶汤煎剂0.5毫升，30分钟后发现其自由活动明显减少，出现安静，嗜睡状态，表明本方有明显的镇静作用。（二）猪苓汤证【原文】少陰病，下利六七日，欬而嘔渴，心煩不得眠者，猪苓湯主之。（319）猪苓湯方猪苓（去皮） 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石各一兩上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，內阿膠烊盡，温服七合，日三服。【原文析义】本条为少阴热化，邪热与水气互结下焦的猪苓汤证。心烦不得眠为少阴热化证特征。水热互结下焦，因水性变动不居，若水气偏渗大肠则下利，水气上逆犯胃，胃气不降则呕，水气上逆射肺，肺气不利则咳，水气内停，阴虚失润则渴。水结下焦，影响膀胱，必然小便不利。少阴热化，阴虚为本，水气内结为邪实，证属正虚邪实，故治以扶正祛邪育阴利水的猪苓汤。水属阴邪，非阳莫化，所以少阴水气证多见于阳虚寒化证，如真武汤证。但少阴真阴虚衰，邪热与水气互结，亦可导致水气证，只是临床阴虚水气证较阳虚水气证少见而已。本证与阳明病篇223条猪苓汤证，同为阴虚水结证，但发病原因有所区别，223条为阳明病误下伤阴，热陷下焦，水热互结而致，本证则为少阴本病阴虚，水热互结。【辨证提要】辨证要点：本证为少阴热化阴虚水结，辨证要点是：心烦不得眠、小便不利、或见下利，咳，呕，渴等。病机：少阴热化，水热互结。治法：清热育阴利水。方用猪苓汤。汤证辨析：本证的下利、咳、呕与316条真武汤证均为水气所致。真武汤证是少阴寒化，阳虚水泛。本证为少阴热化，阴虚有热，水热互结。病机不同，再结合其它脉症，临床不难鉴别。（三）大承气汤证【原文】少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。（320）少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯。（321）少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）【词语解释】可：玉函卷四、注解伤寒论卷六作“急”。【原文析义】此三条论少阴三急下证。320条口燥咽干是审证要点。口燥，指口干舌燥；咽乃少阴经脉循行之处，口燥、咽干为热邪炽盛灼津，肾阴亏损。二三日指示时间较短即出现上症，说明素体阴虚，感邪后伤阴燥化迅速。燥热灼津，真阴将竭，故当急下，治用大承气汤峻泻燥实，以救将竭之真阴。321条自利清水是审证要点。此自利清水是燥屎内结，迫液旁流，下利清水色纯青，指所之物之黑色臭秽粪水。燥屎内阻，腑气壅滞不通必心下痛，燥热灼伤真阴必口干燥。热结旁流，火炽津枯，治当急下，用大承气汤泻其燥结，则旁流止，阴液复。322条六七日为审证要点，腹胀，不大便为燥屎内结，浊气壅滞，阳明腑实已成。少阴热化真阴已亏，而阳明里实必伤阴津，今六七日，病程较长有土实水竭之虞，故当急下，用大承气汤去其燥结，以救肾水。320、321、322三条条文叙证虽简，但据用大承气汤急下推知当还有其它燥屎内阻之症。此三证为少阴阴虚，邪从燥化，致胃肠干燥，这是病由少阴涉及阳明，而阳明燥热反灼真阴，此仲景示人重视少阴为生命之本，救少阴之阴的重要性，要救少阴，必泻阳明，故急下以救将竭之阴，病危转安。【辨证提要】辨证要点：此三条论少阴土燥水竭证，辨证要点是口燥咽干；或自利清水，色纯青等少阴阴亏同时伴阳明腑实已成者。病机：少阴土燥水亏，真阴将竭。治法：急下以救将竭之阴。方用大承气汤。【复习思考】1试述黄连阿胶汤证的主证、病机、治法及方药。2试述猪苓汤证的主证、病机、治法及方药。3少阴三急下证急下的意义是什么？第三节 少阴病兼变证【学习要求】掌握麻黄细辛附子汤证、麻黄附子甘草汤证；了解热移膀胱证、伤津动血证。一、少阴兼表证（一）麻黄细辛附子汤证