中国重症脑血管病管理共识课件

中国重症脑血管病管理共识2015 枣庄市立医院神经内科业务学习2016 7 18 重症脑血管病定义 导致患者神经功能重度损害 可出现呼吸 循环等多系统功能严重障碍的脑血管病 包括 重症脑梗死 如恶性大脑中动脉卒中 重症脑出血 如幕上出血血肿超过30ml 蛛网膜下腔出血 重症脑静脉血栓形成 如脑深部静脉血栓形成 重症脑血管病管理体系 一 神经重症监护病房 NICU 推荐意见 卒中单元是脑血管病的有效管理模式 建议结合重症脑血管病的特点 运用重症医学技术手段进行综合管理 有条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理 级推荐 A级证据 重症脑血管病管理体系 二 入住NICU的患者标准推荐意见 应对患者进行全面评估 结合患者的临床表现 影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评估判断 识别重症脑血管病患者 进行重症脑血管病管理模式 级推荐 C级证据 入住NICU的患者标准 临床指征 急性意识障碍 GCS评分 8分 严重神经功能障碍 NIHSS评分 17分 需要气管插管和 或机械通气 血液动力学不稳定 全面阵挛强直发作和 或癫痫持续状态 全身脏器功能障碍 需要支持治疗 入住NICU的患者标准 影像学指征 大面积半球脑梗死 早期出现超过50 MCA区域的CT低密度征 伴有其他血管分布区受累 幕上血肿超过30ml 小脑半球出血超过10ml及大脑深部静脉血栓形成等 接受特殊治疗 如急性缺血性脑卒中溶栓 血管内取栓或血管内介入治疗 去骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术 重症脑血管病管理方案 一 总体管理 一 气道管理推荐意见 1 应重视患者的气道管理 维持氧饱和度 94 级推荐 C级证据 2 在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时 应行气管插管 必要时辅助机械通气 级推荐 C级证据 3 当患者病情稳定后应进行评估 及时拔出气管插管 级推荐 C级证据 4 当患者拔管失败或插管超过14d 应选择时机进行气管切开 级推荐 C级证据 一 总体管理 二 血压管理推荐意见 1 目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见 建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理 2 尚无研究证明大面积半球脑梗死 LHI 与其他缺血性脑卒中降压治疗不同 接受溶栓治疗的患者血压应降至180 100mmHg以内 降压治疗应慎重 避免低血压的发生 降压治疗时应注意平稳降压 减少血压变异 级推荐 B级证据 二 血压管理 3 根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 级推荐 C级证据 尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg是安全的 级推荐 A级证据 并可改善患者的神经功能 级推荐 B级证据 但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究 应进行个体化治疗 有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性 级推荐 C级证据 4 目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标 建议监测血压 评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊 建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160mmHg以下 同时避免低血压发生 保持平均动脉压在90mmHg以上 可使用静脉短效降压制剂降低血压 级推荐 C级证据 一 总体管理 三 体温管理推荐意见 1 发热是脑卒中患者预后不良的危险因素 应加强对重症脑血管病患者的体温监测 级推荐 C级证据 2 体温升高时应全面寻找原因 在治疗病因的同时可以考虑降温治疗 缺血性脑卒中患者体温超过38 可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温 级推荐 C级证据 3 目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后 在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者 LHI 可考虑低温治疗 级推荐 C级证据 一 总体管理 四 疼痛管理推荐意见 重症脑血管病患者出现疼痛症状时 可根据病情选择止痛药物 出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物 密切监测药物的不良反应 级推荐 C级证据 注 2013ESO蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可选择的止痛药为对乙酰氨基酚 但在破裂动脉瘤未闭塞之前避免应用阿司匹林 如疼痛严重 可选用可待因 曲马多 栓剂或静脉制剂 一 总体管理 五 血糖管理推荐意见 1 密切监测血糖 避免血糖过高或过低 2 建议将血糖水平控制在7 7 10 0mmol L 级推荐 B级证据 注 高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的病死率和残疾率 而严格的血糖管理 血糖水平4 11 6 67mmol L 并未让患者获益 一 总体管理 六 血钠管理推荐意见 重视监测血钠浓度 分析低钠血症的原因 根据不同病因纠正低钠血症 同时注意纠正低钠过程出现的不良反应 级推荐 C级证据 建议 在补钠的第1个24h内 血钠浓度上升速度不超过10mmol L 此后每24h不超过8mmol L 直到血钠浓度达到130mmol L 一 总体管理 七 血红蛋白水平推荐意见 贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关 建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平 开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效 级推荐 C级证据 注 WHO规定的血红蛋白标准 男性低于130g L 女性低于120g L 普通ICU输血的血红蛋白阈值为70g L 一 总体管理 八 营养支持推荐意见 1 进行营养风险评估 制定营养支持方案 2 及早评估患者的吞咽功能 确定营养支持途径 推荐肠内营养支持 如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量 可考虑肠内 肠外营养结合或肠外营养支持 级推荐 B级证据 一 总体管理 九 预防深静脉血栓形成抗凝药物是预防深静脉血栓形成 DVT 最主要的药物 运动是预防DVT的重要措施 各种指南均推荐间断充气加压装置改善预后 降低制动患者的DVT风险 不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜预防DVT 一 总体管理 十 护理推荐意见 应加强重症脑血管病的护理工作 密切观察患者的病情变化 预防并发症的发生 改善患者的预后 级推荐 B级证据 十 护理 注 护理工作在重症脑血管病的治疗体系中起着不可或缺的重要作用 护理工作可减少患者并发症的发生率 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题 对意识障碍患者应特别注意预防肺炎 对排尿障碍患者应进行早期评估和康复治疗 减少泌尿系统感染 DVT和压疮发生率 改善患者预后 二 专科管理 一 重症脑血管病的监测推荐意见 应对神经重症患者进行系统的监测和评估 进一步研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用 为临床决策提供更全面的信息 级推荐 C级证据 一 重症脑血管病的监测 1 临床神经功能监测 生命体征 神经系统体征 意识程度的改变 瞳孔的异常变化 神经功能损害程度 NIHSS 2 神经影像及电生理监测 头颅CT MRI 脑电图 诱发电位 BAEP SEP TCD 神经超声3 基本生理功能监测 HR BP R MAP 收缩压 2 舒张压 3 SPO2 血气4 多模式神经生理功能监测 二 专科管理 二 神经功能恶化 意识障碍推荐意见 1 目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测 应结合临床症状及体征变化进行综合评估 级推荐 C级证据 2 推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法 包括一般治疗 药物治疗及手术治疗等 3 甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿 降低颅内压 减少脑疝的发生风险 可根据患者的具体情况选择药物种类 治疗剂量及给药次数 二 神经功能恶化 意识障碍 4 甘油果糖 呋塞米 白蛋白可降低颅内压 但其改善预后的疗效有待进一步研究证实 不推荐使用低温 糖皮质激素等方法降低颅内压 5 抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高 建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式 通常抬高床头大于30 级推荐 C级证据 6 使用甘露醇时应监测肾功能 急性肾功能不全时慎用甘露醇 使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度 评估患者的容量负荷状况 心功能不全 肝硬化等患者慎用 级推荐 C级证据 7 对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊 考虑手术治疗 级推荐 C级证据 二 专科管理 三 惊厥发作推荐意见 1 建议对不明原因的昏迷和 或 意识改变的患者 应行脑电图检查 持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态 级推荐 C级证据