糖尿病课件课件_1

糖尿病 diabetesmellitus 心内科王红丽 历史 公元前2世纪 黄帝内经 已有 消渴 的认识1665年 小便多的病 希腊人又叫Diabetes 弯弯的泉水 1675年 英国William发现尿甜 加Mellitus 甜蜜 1889年 德国Mollium观察胰消化功能时 切除狗胰腺 其尿招惹成群苍蝇 该病与胰腺有关 1921年 加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素 导致该病的明确 世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1995年 2025年糖尿病患病人数前三位的国家 糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 由于胰岛素分泌或作用的缺陷 或两者同时存在 引起糖 蛋白 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱 久病可引起多系统损害 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 病因 遗传环境因素自身免疫 胰岛素分泌缺陷 胰岛素作用缺陷 正常的食物代谢过程 胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中的转运为能量为细胞利用 糖原分解 胃肠道吸收葡萄糖 胰腺分泌胰岛素 糖尿病的发病原因热量摄入过多 消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件 因此 胰岛素和升糖激素正常的人 吃的糖和饭再多 也不会患糖尿病 只有吃得多 消耗少 胰岛素与升糖激素不正常 才会患糖尿病 血糖增高 管理失衡 才发生糖尿病 糖尿病病因学分类 1型糖尿病免疫介导糖尿病典型LADA特发性糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病 型糖尿病 型糖尿病 IDDM 为儿童及青少年最常见的内分泌疾病 一旦发病需终生注射胰岛素 其急慢性并发症是儿童及其成年后致死和致残的主要原因 不同国家 型糖尿病的患病率有较大的不同 型糖尿病大约占总糖尿病患者的5 至10 大多数糖尿病患者为 型糖尿病 危险因素家族史 型糖尿病家族史 人种白种人 尽管 型糖尿病发生在各个种族中 但是 其更容易发生在白种人中 年龄小于20岁 半数 型糖尿病患者发病时年龄小于20岁 型糖尿病90 95 为 型糖尿病 胰岛素抵抗胰腺代偿分泌使血糖水平维持在较为正常的范围内 失代偿后 胰岛素分泌模式开始出现异常 进餐后更加明显 使葡萄糖在血液中蓄积 血糖水平超出正常范围 引起 型糖尿病 体重增加 体育活动减少 型糖尿病中的这种情况会进行性加重 胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗是引起 型糖尿病发病的两个不可缺少的原因 胰岛素抵抗指在较高的胰岛素浓度下 胰岛素执行其生物作用的能力下降 在存在有胰岛素抵抗的个体中 为了代偿胰岛素生物作用的缺陷 胰岛素分泌异常地升高 在发生胰岛素抵抗时 只有较高水平的胰岛素才能恰当地刺激葡萄糖向肌肉及脂肪组织中进行转运 并且抑制肝脏葡萄糖产生 但是 在这些个体中 血浆葡萄糖水平将不可避免地升高 最终将会引起糖尿病的发生 胰岛素抵抗经常伴随着较多的其它异常 包括肥胖 高血压 高血脂及高尿酸血症 此外胰岛素抵抗还多伴随着久坐的生活方式 分子生物学上的异常可导致胰岛素抵抗的产生 如胰岛素受体表达的降低 信号传导途径的异常 胰岛素受体基因的突变也将会导致胰岛素抵抗 但是发生此类情况的患者数量有限 其他类型糖尿病虽然这些不同类型的糖尿病多多少少有一些差别 但是它们有一个共同的特点 这就是人体利用葡萄糖的能力缺失或者下降 从而导致血糖的升高 长期的高血糖可以引起人体多种组织损伤 导致糖尿病并发症的形成 其他特殊类型的糖尿病 按病因和发病机制分为8种亚型所有继发性糖尿病已经明确病因的类型MODY 不同染色体基因位点出现异常特点 发病年龄 25Y 有3代或以上家族发病史 且符合常染色体显性遗传规律 无酮症倾向 5年内不需胰岛素治疗 妊娠期糖尿病 GDM 在确定妊娠后 若发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病 无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗 也无论分娩后这一情况是否持续 均可认为是GDM 妊娠结束6周后复查血糖 再分类 妊娠糖尿病妊娠糖尿病的特点 1 原本没有糖尿病 2 妊娠时发生葡萄糖耐受性异常 3 多发于妊娠中后期 4 分娩后大多恢复正常 自然病程 病因 正常糖耐量 IGTIFGIGR 糖尿病 致残死亡 血管损害 IFG 空腹血糖受损IGT 糖耐量异常IGR 血糖调节受损 1型糖尿病 1型糖尿病发生 发展可分为6个阶段第1期 遗传学易感性HLA系统多态性第2期 启动自身免疫反应病毒感染第3期 免疫学异常ICA IAA GAD65第4期 进行性胰岛B细胞功能丧失第5期 临床糖尿病第6期 病后数年 临床表现明显 2型糖尿病 2型糖尿病发生 发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低 IGT 和空腹血糖受损 IFG 临床糖尿病 胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象 病理生理 糖代谢肝 肌肉和脂肪组织的利用减少肝糖输出增多脂肪代谢合成减少 脂蛋白酯酶活性低下胰岛素极度缺乏时 脂肪动员增加 酮症蛋白质代谢负氮平衡 高血糖 糖尿病的高危人群 1 肥胖或超重2 腰围较大的人男性 90cm女性 80cm3 长年缺乏运动者4 有巨大儿 出生体重超过4kg 生产史的妇女5 有糖尿病 主要是2型糖尿病 家族史患者的一级亲属6 有高血压BP 140 90mmHg7 高血脂 脂肪肝8 生活紧张劳累 饮食和运动无法规律进行者 一 代谢紊乱表现 1 多尿 高血糖高尿糖渗透性利尿多尿2 多饮 多尿脱水高渗口渴多饮3 多食 高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显多食4 消瘦 高血糖高尿糖排出机体缺能量结构蛋白质消耗消瘦 二 伴发病症表现 1 可以有皮肤疖肿 外阴搔痒 屈光改变等表现2 部分病人可以脑梗塞 糖尿病足为初发症状3 妇女可有月经紊乱4 儿童可出现生长发育缓慢 高血糖相关表现 代谢紊乱症候群 糖尿病的临床表现 早期表现餐前低血糖 出汗 心慌 烦躁头晕 进食甜食或甜饮料可迅速缓解 此表现可在糖尿病确诊前10 20年即已存在 糖尿病慢性并发症 脑血管病 白内障 眼底改变 口腔念珠菌病 结核 冠心病 皮肤黄色瘤 肝脏脂肪沉积 体位性高 低血压 慢性肾脏疾病 腹泻 阳痿 阴道炎等 胰岛素性脂肪萎缩或肥大 夏科关节 脂肪渐进性坏死 神经性溃疡 腱反射消失 骨病 包括 1 周围神经病变 对称性周围神经病变 又称多发性糖尿病性神经病变 不对称性周围神经病变 又称单侧性神经病变 神经根病变2 颅神经病变3 自主神经病变 自主性内脏神经病变 4 脊髓病变 糖尿病性脊髓病变 脊髓软化症 糖尿病神经病变 1期 血流动力学改变2期 结构改变3期 早期肾病 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 UAER 20 199ug min4期 临床肾病UAER 200ug min 尿白蛋白 300mg 24h 尿蛋白 0 5g 24h 可有肾功能减退5期 尿毒症 微血管病变 糖尿病肾病 眼部病变 糖尿病性视网膜病变 背景性视网膜病变1期 微血管瘤出血2期 微血管瘤出血并硬性渗出3期 出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期 新生血管形成 玻璃体出血5期 机化物增生6期 继发性视网膜脱离 失明 微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张 眼底片状出血 新生血管形成 出血机化 视网膜剥离 眼的其他病变 黄斑病白内障青光眼屈光改变 糖尿病足 下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部分 感染 溃疡和 或深层组织破坏定义为糖尿病足 临床表现 皮肤搔痒 干燥 无汗 肢端凉肢端感觉异常 包括刺痛 灼痛 麻木 感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良 萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot关节肢端动脉搏动减弱或消失 反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂 溃疡 可出现足坏疽 糖尿病足 实验室检查尿糖测定尿糖阳性是发现糖尿病的线索 也是判定糖尿病疗效的参考指标 正常情况下尿糖应阴性 但阴性不能排除糖尿病 阳性也不能诊断为糖尿病 血糖测定 可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查 FPG 3 9 5 6mmol L 应早晨8点前抽血检测 2hPG 当日应和平常一样进食和用药 随机血糖 一天中任合时间均可检测 单次血糖可以查静脉血浆 毛细血管混合全血 指血 监测点 8个包括三餐前 三餐后2小时 睡前 凌晨3 00点 不同点的血糖的检测能都提供很好的监测治疗效果和调整用药的依据 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 1 空腹 10 14h 过夜 2 晨起 6 00 8 00 采集空腹血样 3 75克葡萄糖溶解于250 300ml水中口服 5分钟内 也可采用50 葡萄糖高糖溶液150ml 加入100 150ml白水稀释 4 半小时 1小时 2小时 3小时分别采集血样 OGTT试验注意事项 1 实验前3天每日主食不少于150g 3两 2 试验前空腹10 14小时不宜过长或过短 3 空腹血糖应于早6 8点抽取同时开始服糖 4 在等待抽血同时勿随意走动吸烟 喝茶或情绪激动 5 抽血后立即测定 6 抽出的血如不能立即测定应放在4 8 冰箱中冷藏 正常人空腹胰岛素水平为 5 20mU L 口服葡萄糖刺激后应增加5 20倍 高峰在30 60分钟 C 肽水平升高5 6倍 糖尿病人早期是高峰延迟 随着病程的延长 大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差 各种状态下胰岛素的分泌情况 正常 T1DM T2DM 胰岛素分泌量 时间 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间 无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 糖尿病及其他类型高血糖诊断标准 WHO专家委员会报告 1999年 血糖浓度 mmol L 静脉血浆静脉全血毛细血管全血糖尿病空腹 7 0 6 1 6 1和 或 服糖后2小时 11 1 10 0 11 1糖耐量减低 IGT 空腹 如有检测 7 0 6 1 6 1和服糖后2小时7 8 11 06 7 9 97 8 11 0空腹血糖调节受损 IFG 空腹6 1 6 95 6 6 05 6 6 0服糖后2小时 7 8 6 7 7 8 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 WHO咨询报告1999年 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或空腹血浆葡萄糖 FBG 水平 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT试验中 2hPG糖水平 11 1mmol L注 需再测一次 予以证实 诊断才成立 一 糖尿病的治疗原则 1 全面控制2 综合治疗3 长期控制 一 全面控制 1 控制血糖FBG 6 1mmol L P2hBG 8 1mmol LHbA1c 6 5 2 控制血压BP 130 80mmHg 有蛋白尿 BP 125 75mmHg3 调脂治疗总胆固醇 mmol L 1 1甘油三脂 1 54 抗凝 抗血小板 并发症处理等 二 综合治疗 综合治疗 五驾马车 持之以恒手段 1糖尿病教育是前提2合理的饮食计划3适当的运动4药物治疗是重要的辅助手段5血糖监测是理想控制的重要保证 基础 饮食治疗的好处 降低高血糖减肥预防和治疗并发症改善整体健康水平 饮食治疗的原则 热能要量化搭配合理化饮食均衡化 饮食均衡化 食物品种多样化 全面获得营养四大类食品不可缺 谷薯类 菜果类 肉蛋奶豆类 油脂类粗细粮搭配 荤素食搭配勿挑食 勿偏食 放宽主食 主食碳水化合物 是能量最经济 最主要的来源为脑 骨骼肌和心肌活动提供能量占全天总热量的50 60 碳水化合物的种类 面食 大米和五谷杂粮糖类 葡萄糖 白沙糖 水果糖等水果类 苹果 梨 桃 桔子等部分的蔬菜 豆类菜 淀粉类菜 限制脂肪 脂肪是美味佳肴的创造者过多摄入脂肪会产生过多的能量与心 脑血管疾病发生有关使血糖升高占全日总热量的25 30 胆固醇控制在每日300毫克以下 脂肪的种类 植物油动物油动物内脏肥肉动物的皮类 猪皮 鸡皮 鸭皮 鱼皮干果类 花生 瓜子 核桃仁 蛋白质适量 蛋白质是生命和机体的物质基础对人体的生长发育 组织的修复 细胞的更新起着主要作用占全日总热量的15 20 蛋白质的种类 蛋类 鸡蛋 鸭蛋奶类 牛奶 酸奶 奶粉鱼虾类 鲤鱼 草鱼 虾 蟹部分瘦肉黄豆类 豆腐 豆浆 膳食纤维适量 膳食纤维又称为多渣饮食降糖 降脂 润肠和解毒作用每日需摄入纤维素27g 40g主要从粗粮 蔬菜及菌藻类中摄取 矿物质丰富 又称微量元素 占体重的0 1 左右如锌 镁 钙 磷等维持人体的正常生理功能锌来源于动物性食物及谷类的麸糖中铬从饮水和食物中摄取镁主要从食物中摄取 如花生 肉 蛋类 铬 锌 钙 维生素丰富 B族维生素 维生素C和维生素E对人体有很好的保护作用对神经系统有重要的营养作用主要从水果和蔬菜中摄取 A 尽量少吃的食物 糖 脂肪 酒类B 蛋白质类 是每天重要的副食C 主食 淀粉类 蔬菜和适当水果 1两 50克 合理分配饮食 糖尿病一日三餐巧搭配 陈伟著 北京 中国广播电视出版社 2003 7 110 参考食谱 2000千卡 日 早餐 牛奶250克 鸡蛋1个 带壳60克 咸面包2片 70克 咸菜少许午餐 米饭 大米150克 菠菜肉丝 瘦肉50克 菠菜100克 黄瓜150克烹调油10 15克 食盐 3克晚餐 米饭 大米100克 清蒸鱼 草鱼75克 炒莴笋 250克 烹调油10 15克 食盐 3克睡前半小时加餐 苏打饼干半两 25克 关于饮水和饮酒的问题 每日保证6 8杯水的摄入酒 不喝或限量 每日不超过1 2份标准量 一份标准量为 啤酒285ml 清淡啤酒375ml 红酒100ml或白酒30ml 各约含酒精10g 酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖 烹饪方法清淡化 烹调方法 蒸 煮 炒 溜 焖油盐少放点儿 口味清淡点儿每日吃盐最好不超过6克油炸油腻食品不适合您 饮食均衡搭配合理 食物多样化 糖尿病饮食口诀 牢记 先菜后饭 血糖减半 先饭后菜 血糖翻番 饭前喝汤 苗条健康 饭后喝汤 越喝越胖 低血糖的处理与预防 低血糖常见症状 低血糖 症状 发抖 出虚汗 心跳加快 头晕想睡 焦虑不安 饥饿 情绪不稳 头疼 四肢无力 视觉模糊 75 低血糖的处理与预防 出现严重低血糖应立即吃 糖 如甜饮料 糖果 糖水 蜂蜜等 5分钟内症状仍无改善 应再吃更多的糖 10分钟后仍无改善 必须去医院治疗 纠正后 还应在下一餐前吃一点儿含糖的粮食 水果等防止血糖再度过低 纠正低血糖一定不要使用低热量饮料或无糖食品积极预防低血糖发生 除了即时调整药物之外 少量多餐 在两餐之间加餐也会有效 运动调节 禁止运动的情况 血糖 16mmol 血糖低于3 6mmol 尿中有酮体足部或下肢感觉异常心悸 气促 恶心 眩晕身体突然发生的急剧疼痛视物模糊 运动调节 绝对禁忌证 1 各种感染 2 肝衰 肾衰 心衰 3 轻度活动即发生心绞痛 新发的心肌梗死 4周内 4 心律不齐 5 最近发生的血管栓塞 6 肺心病 服药注意事项一般在饭前服用 主要副作用是低血糖 老年人应特别注意 初治病人尽量不用或减少用此类药 世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素 胰岛素治疗 适应症制剂类型和作用时间使用原则和剂量调节胰岛素的抗药性和副作用 胰岛素治疗适应症 一1型糖尿病 胰岛素绝对不足 二2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗 1 非酮症高渗性昏迷 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 反复出现酮症 2 糖尿病性视网膜病变 3 中重度糖尿病肾病 4 中重度糖尿病神经病变 5 合并严重感染 创伤 大手术 急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态 胰岛素治疗适应症 6 肝功能及肾功能不全 7 妊娠期及哺乳期 8 同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病 9 新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 10 在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时 11 在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者 12 经过最大剂量口服降糖药治疗HbA1C 7 者 三妊娠糖尿病 胰岛素分类 胰岛素按种属来源不同分为动物胰岛素和人胰岛素动物胰岛素对人来说属于异种蛋白 有较强的免疫原性 易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩 长期应用可能产生抗体 导致疗效降低 人胰岛素与动物胰岛素相比 其主要优点在于免疫原性显著下降 生物活性提高 吸收速率增快 注射部位脂肪萎缩发生率减低 胰岛素种类 动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素胰岛素类似物 物种 纯度 PH值可影响药用胰岛素抗体的形成 胰岛素分类 短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素类似物 胰岛素的分类 按作用时间 短效胰岛素也就是我们常用的普通胰岛素 该胰岛素以六聚体形式存在 皮下注射后必须经过体液的不断稀释 解聚 使大分子的胰岛素六聚体分解为单体小分子才能通过毛细血管吸收入血 当注射剂量较大时 可出现皮下储存 疗效和持续时间难以预计 它是透明 酸性的液体 皮下注射后0 5小时开始起作用 作用最强时间为2 4小时 维持6小时 主要用于控制餐后血糖 若静脉注射会即刻起作用 所以 一般在糖尿病急性代谢紊乱时应用静滴速效胰岛素 诺和灵 R中性可溶性人胰岛素可用于 皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 1 3小时作用持续时间 8小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 短效人胰岛素 90 诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液 起始作用时间 5 10分钟最大作用时间 30分钟作用持续时间 3 5小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 超短效人胰岛素 91 中效胰岛素即中性鱼精蛋白锌胰岛素 NPH 它是一种白色混悬的液体 这种胰岛素只能用于皮下注射 该药皮下注射后3 4小时