急性化脓腹性膜炎课件

急性化脓腹性膜炎acuteperitonits 本章所需掌握内容 急性化脓性腹膜炎的病因 急性化脓性腹膜炎的临床表现 急性弥漫性腹膜炎的诊断方法 急性弥漫性腹膜炎的病理演变 急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择 腹腔脓肿的临床表现 腹腔脓肿的诊断 腹腔脓肿的治疗 解剖生理概要 1 腹膜分壁腹膜和脏腹膜两部分壁腹膜贴附于腹壁 横膈脏面和盆壁的内面 脏层腹膜覆盖于内脏表面 成为它们的浆膜层 脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌 腹后壁或盆腔壁 形成网膜 肠系膜及韧带腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙 腹膜腔分为大 小腹腔两部分 即腹腔和网膜囊 经由网膜孔相通 解剖生理概要 1 壁层腹膜 贴附于腹壁的里面 受周围神经支配 痛觉敏感 定位准确 前腹壁受刺激引起反射性肌紧张是诊断依据 2 脏层腹膜 附于脏器表面 形成韧带 系膜和网膜 受内脏神经支配 痛觉不敏感 定位差 但对膨胀 牵拉等刺激敏感 腹部钝痛 重刺激内脏反射 致心率减慢 血压 肠麻痹 2 大网膜 腹膜的一部分 包裹 填塞 炎症局限 手术修复 3 腹膜分泌功能 淋巴细胞 巨噬细胞和脱落细胞 炎症时分泌渗出液 稀释毒素 减少刺激 4 腹膜吸收功能 吸收积液 积血 急性弥漫性腹膜炎 一 病因及分类 分成继发性和原发性腹膜炎二类 1 继发性腹膜炎 secondaryperitonitis 1 继发于空腔脏器的穿孔 损伤的破裂 炎症和手术的污染 2 大肠杆菌多见 其次为厌氧杆菌 链球菌 变形杆菌 多为混合感染 毒性剧烈 3 脓液厚而臭 黄绿色 2 原发性腹膜炎 primaryperitonitis 1 腹腔内无原发灶 为血源性感染 多见于儿童 在肾病 腥红热或营养不良时 抵抗力 并发上呼吸道感染 病原菌经血运 腹腔 腹膜炎 2 溶血性链球菌 肝硬变腹水继发感染 3 脓液稀薄而无臭 二 病理生理 1 腹膜的渗出反应 致病菌进入腹腔 腹膜充血 水肿 浆液性渗出反应 稀释毒素 中性粒细胞渗出 吞噬坏死组织 毒素 细菌 脓液 2 细胞防御机制 激活炎性介质 血中肿瘤坏死因子 TNF 白介素 1 1L 1 IL 6和弹性蛋白酶等可升高 其在腹腔渗出液中的浓度更高 这些细胞因子多来自巨噬细胞 另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔 或由于腹膜损伤组织所生成 腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度 3 转归 腹膜炎的结局依赖两方面 病人全身的和腹膜局部的防御能力污染细菌的性质 数量和时间 1 形成局限性腹膜炎 2 抗病力大于致病菌毒力 网膜包裹 3 形成局限性脓肿 局部感染重 炎性渗出未完全吸收 积聚于肠间 盆腔 4 修复痊愈 完全吸收 炎症消散 不同程度的粘连 5 感染扩散和加重 缺水和电解质紊乱 低蛋白血症和贫血 感染性休克 肠蠕动 麻痹性肠梗阻 肠管膨出 膈肌抬高 影响心肺功能 加重休克 三 临床表现 因为病因不同 起病急缓不同 大多先有原发病的症状 后有腹膜炎的症状 1 腹痛 因病 炎症程度而轻重不同 原发病变处疼痛最为显著 急性穿孔快速腹痛遍及全腹 2 恶性 呕吐 早期是反射性 晚期为反逆性 麻痹性肠梗阻 3 发热 体温和脉搏分离 体温高而脉搏不快 是病情恶化的表现 4 感染中毒 高热 脉速 面色苍白 血压下降 神志恍惚或不清 表示已有重度缺水 代谢性酸中毒及休克 5 体征及检查 视 腹胀伴腹式呼吸减弱或消失 腹胀是判断病情轻重的重要标志 触 压痛反跳痛 肌紧张 叩 胃肠胀气 彭音 穿孔 肝浊音界阴性 移动性浊音 听 肠鸣音减弱或消失 直肠指检 盆腔感染时有触痛 饱满 6 辅助检查 WBC 中毒颗粒 X片 肠胀气 膈下游离气体 B us 腹腔积液 B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗 根据抽出液的性质来判断病因 可帮助诊断CT检查 对腹腔内实质性脏器病变 如急性胰腺炎 的诊断帮助较大 对评估腹腔内渗液量也有一定帮助 四 诊断1 是否有腹膜炎存在 1 腹痛病史 2 典型体征 3 WBC X摄片2 腹膜炎的病因 1 原发性腹膜炎 小儿呼吸道感染期出现 2 继发性腹膜炎 追踪继往病史 发病史 体检部位 3 诊断性腹穿 A 色 结核性腹膜炎 草黄色透明腹水 消化道穿孔 黄色浑浊液体 含胆汁 阑尾炎 稀脓性 带臭味 绞窄性肠梗阻 血性 臭 胰腺炎 血性 淀粉酶高 B 染色 杆菌感染 穿孔或炎症性腹膜炎 球菌感染 原发性腹膜炎 4 直肠指检 直肠前壁饱满 触痛 B us 测定腹腔液体量和部位 五 鉴别诊断 1 内科疾病 肺炎 胸膜炎 冠心病等放射性腹痛 胃肠炎 泌尿系统疾病 2 急性肠梗阻 阵发性腹痛 腹胀 肠鸣音亢进 X线 而无肯定的压痛和肌紧张 3 急性胰腺炎 血 尿 腹腔穿刺液淀粉酶升高 4 腹腔内或腹膜后积血 无腹膜刺激征 5 其它 泌尿系结石 六 治疗 去除病因 促进脓液局限 吸收或引流而消失 1 非手术治疗 1 指征 a 原发性腹膜炎或盆腔感染引起的腹膜炎 b 初期腹膜炎或炎症有局限趋势 c 病因不明且症状不重 半卧位 以促使腹内渗出液流向盆腔 减轻中毒症状 有利于局限和引流 可促使腹内脏器下移 腹肌松弛 减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环 禁食 胃肠减压 纠正水电解质紊乱 低蛋白血症和贫血 2 治疗 抗生素 继发性腹膜炎大多为混合感染 致病菌主要为大肠杆菌 肠球菌和厌氧菌 以杆菌为主 在选用抗生素时 应考虑致病菌的种类 根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素 补充热量和营养支持 每日需要热量达12550 16740kJ 3000 4000kcal 镇定 止痛 吸氧 诊断不清或要进行观察时 暂不用止痛剂 以免掩盖病情 2 手术治疗 1 指征 经上述非手术治疗6 8小时后 一般不超过12小时 腹膜炎症及体征不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重 如胃肠道或胆囊坏死穿孔 绞窄性肠梗阻 腹腔内脏器损伤破裂 胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎 腹腔内炎症较重 有大量积液 出现严重的肠麻痹或中毒症状 尤其是有休克表现者 腹膜炎病因不明 无局限趋势 2 治疗 a 清除病灶 病情危重而不能耐受切除术 可以简化操作而待二期手术 b 清理腹腔 吸除腹腔内积液 清除异物 冲洗腹腔 c 通畅引流 腹腔放置引流的指征 坏疽病灶未能切除或有大量坏死组织未能清除时 坏死病灶已切除或穿孔已修补 预防发生漏液 腹腔内继续有较多的渗液或渗血时 局限性脓肿 腹腔脓肿 包括膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 膈下脓肿subphrenicabscess 位于膈肌下 横结肠及其系膜上方的间隙肝将其分隔为肝上间隙 以肝镰状韧带分成左肝上间隙 以冠状韧带分成左肝上前间隙 左肝上后间隙右肝上间隙 以冠状韧带分成右肝上前间隙 右肝上后间隙肝下间隙 肝圆韧带分成肝右下间隙肝左下间隙 左肝下前间隙与左肝上间隙相连而成左膈下空隙 一 膈下脓肿的定义 二 病理病因 继发于脏器穿孔 炎症的并发症 平卧时膈下部位最低 急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处 细菌由门静脉和淋巴系统到达膈下 病菌以大肠杆菌 链球菌为主的需氧菌和类杆菌 厌氧球菌等厌氧菌 1 腹痛 患侧上腹部钝痛并向同侧肩臂部放射 深呼吸或咳嗽时加重 可伴呃逆 2 全身中毒症状 寒战 高热 出汗 脉速 WBC 3 体格检查 患者下胸部或上腹部呼吸运动变小 局部深压痛或叩击痛 局部皮肤凹陷性水肿 肺基底部呼吸音减弱或消失 右侧膈下脓肿肝浊音界扩大 三 临床表现 4 X线征象 患者膈肌升高 活动度受限或消失 肋膈角模糊或有积液 气液平 左侧膈下脓肿见胃受压移位 5 B US 液平 引导穿刺 小的脓肿吸脓6 CT 同位素扫描 定位 四 治疗1 非手术治疗 半卧体位 抗生素 支持治疗 2 B US定位经皮穿刺插管引流术 3 切开引流 引流途径 经前腹壁肋缘下切口 适用于肝右叶上 肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿 经后腰部切口 适用于肝右叶下 膈左下靠后的脓肿 肝右叶上间隙靠后的脓肿 盆腔脓肿pelvicabscess 一 临床表现 1 全身症状轻而局部症状重 盆腔位置低 腹膜面积小 吸收毒素也较小 2 下腹部下坠 大便次数多 里急后重 3 尿频 排尿困难 4 直肠指检 直肠前壁触及肿块 有波动感 后穹隆穿刺抽脓 5 B us CT 大小和定位 二 治疗1 脓肿未形成时 抗生素 热水坐浴 会阴理疗 2 脓肿