手术资格准入及分级.doc

手术医师资格准入制度为加强医院围手术期的管理，保证手术质量和医疗安全，降低手术风险，减少围手术期医疗纠纷，杜绝超执业范围手术，防止因职称、资历与手术技术高低不平衡而直接产生的技术性医疗事故，特制定本制度。一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核。二、实行手术准入评议。医院医疗技术管理委员会对科室上报的申请再次审核，通过后授予特定手术准入资格，明确手术类别及授予日期。不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为IV类及IV类以下手术，副主任医师为III类及III类以下，主治医师为II类及II类以下，住院医师为I类。三、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。四、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院医疗技术质量管理委员会评议，视情予以否决该手术准入资格6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。五、实行禁行令。对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀；进修生不得以主刀身份从事任何类型手术；若擅自主刀手术，按非法执业处理。手术分级管理制度为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故，特制定本制度。一、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类： （一）IV类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）III类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）II类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）I类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级：（一）住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。（二）主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。（三）副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。（四）主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。（五）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。三、医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（医院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）。（一）住院医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。（二）高年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。（三）主治医师：可主持II类手术。（四）高年资主治医师：经上级医师批准，可主持III类手术。（五）副主任医师：可主持III类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。（六）高年资副主任医师：可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持IV类手术以及新技术、新项目手术（十）进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。（十一）外请专家会诊手术根据我院制定的医师外出会诊规定要求执行。四、资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。五、手术审批权限：（一）常规手术：I、II类手术由高年资住院医师或主治医师决定手术者；III、IV类手术由正副主任医师或科主任决定手术者。（二）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。（三）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。（四）新技术：根据医院新技术准入制度执行。（五）重要器官因伤病确需切除的，手术（指截肢、眼球摘除等严重影响功能、外观的毁损性手术）前应报医务科审批、备案。（六）实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助向患者本人或直系亲属详细交代，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由病人和家属决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则由患者本人和授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同人员签字，由主治医师作出处理意见并报科主任、经医务科批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。六、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，报医务科和分管院长批准。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。围手术期管理制度为了全面贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的医疗服务理念，规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务过程质量，避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生，特制定本制度。一、术前管理（一）术前检查1.除个别病人需急诊手术外，所有手术病人均需作全面体格检查，检查重点为心、肺、肝、脾、脉搏、血压、手术区皮肤。2.病人术前均需检查血常规、出凝血时间、大便常规、尿常规。血型、感染性疾病筛查、血糖。3.类以上或四十岁以上手术病人，手术前应常规检查心电图、胸透、肝功能，肾功能、血气分析、血电解质。如有疑似内科疾病者，应请内科会诊。4.类手术或一般情况欠佳病人，术前应请内科会诊。（二）术前讨论1.类以上手术术前报告科主任或副主任以上医师。2.重大疑难手术、新开展手术或破坏性手术，应在完成术前检查后，由主管医师向科主任提出报告，安排术前讨论，并认真书写术前讨论记录。3.新开展或破坏性手术应在术前讨论后及时报告医务科，并经主管院长批准或医务科长代批。（三）术前记录手术前，主管医师应写术前小结。术前小结的内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者的相关情况。 （四）术前谈话1.所有手术病人均要进行术前谈话。2.术前谈话后应认真书写术前谈话记录(门诊病人应写在门诊病历卡上)。3.术前谈话记录须由医院主管医生书写，若系进修实习人员书写则须经医院医师签名。4.术前谈话记录应由病人本人或经授权的亲属签字。5.遇重大手术或涉及术后影响病人工作生活及经济困难等因素时，或遇有公安、司法、法律等情况时应向医务科或总值班报告。6.特殊或紧急情况，家属或单位领导不在时，应及时向科主任汇报，并由科主任报告医务科、总值班。7.除涉及保护性医疗制度外(如癌变、重大致残)，对一些矫形或改善功能手术(如骨折整复、肌腱手术、周围神经手术等)，应向病人本人谈话，并由病人本人签字。8.术前谈话除详细填写规定项目外，还应重点谈明术后并发症、后遗症及病人治疗预后。9.术前谈话书写要求字迹端正，不潦草、不涂改。(五)参加手术范围及手术批准权限1.住院医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。2.高年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。3.主治医师：可主持II类手术。4.高年资主治医师：经上级医师批准，可主持III类手术。5.副主任医师：可主持III类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。6.高年资副主任医师：可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师：可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。8.资深主任医师：主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。9.越级手术需报医务科批准。10.类手术、特类手术、破坏性手术、医院新开展手术、病情严重风险大的手术、无人陪同的急诊手术，有行政干预的手术，其他正、副主任医师或病区科主任认为要审批的手术，均须填写手术审批表并由正、副主任或科主任签署意见，上报医务科，由主管业务院长审批或医务科长代批。(六)手术通知单1.手术通知单应在手术前一天上午送往手术室(急诊例外)。2.紧急手术通知单应当面送交手术室护士长或值班人员。3.手术通知单一律由医院医师签发。对非经医院医师签名的手术通知单，手术室不得受理。(七)手术安排1.手术安排由手术室护士长执行。2.若安排困难需要停刀时，护士长应及时(至少在术前12小时) 当面与有关科室负责人(或手术医师或经管医师)协商。3.急诊病人应优先安排。护士长应保证紧急手术及时进行，不得借故推诿或拖延时间。(八)麻醉人员安排1.麻醉人员由麻醉科主任或委托的上级医师安排。2.每例手术均须由医院麻醉师进行麻醉，进修实习人员不得单独执行麻醉操作及管理。3.麻醉科主任应至少在术前 12 小时把安排情况通知麻醉人员。4.麻醉人员应做好术前的访视工作，必要时应及时与手术主刀医师或主管医师协调麻醉方法。(九)手术病人接送规定1.手术病人一般由手术室人员负责从病区接到手术室。已通知病危的手术病人应由主管医师陪送到手术室，并与手术室工作人员做好交接班工作。2.手术室工作人员一律凭手术通知单接手术病人。3.病人所在科室当班护士应在接到送病人通知后，仔细核对床号、姓名、诊断、手术名称，并做好术前必要的工作(如术前用药、检查病人衣帽)，同时将病人有关资料与病人一并交给手术室人员。4.手术室巡回护士在病人送到手术室后，再次核对病人姓名、床号、手术名称，并安置好手术体位。5.危重病人(包括高热、休克、烦躁等)或神志不清病人进入手术间后，巡回护士应坚守岗位，不得离开，直至手术结束。6.麻醉人员在进行麻醉前应重新核对病人姓名、床号、诊断、手术名称，核对无误后填写麻醉单。二、术中管理（一）坚守岗位1.手术病人麻醉开始后，麻醉人员就应坚守岗位，不得离开，直至病人麻醉结束，神志清醒。2.手术开始后，巡回护士应坚守岗位，不得擅自离岗。3.手术结束后，在病人未离开手术室前，巡回护士应坚守岗位，不得擅自离岗。4.手术结束后，由麻醉人员或手术医师共同商议决定病人是否可送病房。（二）术中意外及处理1.病人进入手术室前，主管医师或护士应通知直系亲属在病区等候，不得离开。2.术中发生意外情况或需改变手术方案时，应立即报告上级医师或所在科室主任，由上级医师或科主任决定是否告诉家属。3.遇到特殊情况时，须向病人家属重新谈话并签字，必要时可允许病人家属进入手术室，但应征得手术室护士长同意。4.手术病人在手术室发生病情突变或生命危险时，应立即报告手术室护士长及麻醉科主任，并立即组织人员全力抢救，同时在 30分钟内报告医务科。医务科接到报告后应立即前往手术室并决定是否报告院领导，如抢救无效决定放弃治疗前应与手术医师、手术科室主任、麻醉科主任及医务科共同决定停止抢救。5.手术中手术者发生困难需求助上级医师或其他医师时，被邀者应立即前往。 三、术后管理（一）手术病人送回病1.手术结束待病人完全醒后，一般病人由手术室巡回护士陪送病人回病房，重危、类手术或全身麻醉病人由麻醉人员护送。2.手术病人到达病区后，巡回护士或麻醉师应详细向病区工作人员交接班。3.病区护士在接到手术病人后，应详细查阅术中情况、术后医嘱，并诊视病人，同意交接后即在交接单上签名，并护送病人到病床，此时手术室护送人员方可离开病人。4.在护送过程中或病人到达病区未交接前，如果病人发生意外情况，手术室护送人员应立即投入抢救，并同时通知病区值班医生，共同进行抢救，未脱险或经得病区医师同意，手术室护送人员不得离开病人。5.凡术后需立即进行拍片复查等辅助检查的手术病人，手术医师应陪同手术室人员到检查科室。病人未到病房前，手术室护送人员及