睡眠障碍与抑郁焦虑（ppt68）课件

睡眠障碍与抑郁焦虑 心理科章永川 什么是真正的睡眠 睡眠是每昼夜规律性的生理状态 是人的基本生理需要 人的一生中睡眠时间占去生命的1 3时间 通过睡眠可以使人体的精神和体力得到恢复 人在睡眠中活动减少 意识受抑制 但可被唤醒 我们需要多少睡眠 平均6 8小时 天 因人而宜 充足的睡眠的标志 不需要闹钟的自然醒来 白天精力充沛 误区 随着年龄的增长 睡眠时间逐渐减少实际上 随着年龄的增长 睡眠形式与节律发生变化 因此人们感觉常常会醒来 睡眠的性质与作用 人类1 3时间睡眠 3 000hrs year 睡眠是恢复精力的过程 躯体与心理 睡眠的作用 键脑 健身 防衰老 提高免疫力 促进生长发育 3点前后的高峰期 一 睡眠的生理学 正常的睡眠结构 24小时的节律之谜 地球 人 松果体 激素 褪黑素 脑白金 光线睡觉有 东西 管 是一件自然的事情不用强求 多导睡眠图 睡眠周期的异质性特点 睡眠周期 SleepCycle 8个小时睡眠的不同状态与阶段 NREM 非眼快动睡眠 阶段1 4 75 of睡眠REM 眼快动睡眠 梦境出现 25 of睡眠 1漫波睡眠 分四期睡眠1期 入睡期梦境样活动易唤醒睡眠2期 浅睡期睡眠3期 中睡期睡眠4期 深睡期不易唤醒生长激素 漫波睡眠的特点 心跳 呼吸 肌肉 体温 胃肠道 生长激素的变化漫波睡眠和体力恢复和生长发育有关 2快波睡眠 80 的人在做梦眼球在快速运动 睡觉可不光是闭着眼睛的 平均一晚四到五次特殊的生理变化 正常睡眠结构 浅睡眠期 深睡眠期慢波 睡眠 SWS NREM Sleep REM Sleep S1 4 5 S2 45 55 S3 4 6 S4 12 15 REM 20 25 NREM睡眠的生理意义REM睡眠的生理意义 循环 呼吸和植物神经系统活动水平降低肌张力降低 第四期睡眠对肌肉和体力活动的恢复非常重要唤醒阈随脑电波频率变慢而增高 7 有梦生长激素分泌明显升高 分泌高峰与 波的密度呈正相关 循环 呼吸和植物神经系统活动不规则地短时变化肌张力完全松弛 部分躯体搐动唤醒阈高 80 有梦脑血流量 血容量 摄氧量和蛋白质合成均增加神经元活动增高 与醒觉时相似 与记忆 学习关系密切 ThaseME JournalofClinicalPsychiatry 1999 60 suppl17 28 31 储存能量综合及整理信息 在非快动眼期 脑部的能量代谢减少25 30 参与合成代谢的激素水平增加参与分解代谢的激素水平下降脑部能量主要供给蛋白合成 以恢复细胞结构和功能 记忆的综合整理需要睡眠如果抑制蛋白合成可以阻碍远期记忆 可能遇到的睡眠问题 长期睡眠不足或睡眠质量差开车时会睡着活动量不大时就得强打精神 如看电视或读书时难以集中注意力去工作 学习或生活工作 学习业绩不佳别人常说你昏昏欲睡记忆力不佳反应慢难以控制自己的情绪白天常打盹 二 什么是睡眠障碍 包括难入睡 睡眠不深 睡后易醒 自觉多梦 早醒 醒后不易入睡 醒后感到不舒或疲乏 或白天嗜睡 上述睡眠障碍每周至少发生三次持续一月以上 睡眠障碍会引起那些情绪问题 思维不敏捷 工作效率下降 注意力不集中抑郁 失望 兴趣缺乏 做事力不从心 思维活动迟滞焦虑 紧张 烦燥不安 易激惹 坐立不安 神经过敏 尤其出现入睡前紧张和担心 睡眠障碍导致的不良后果 98 出现焦虑或抑郁症状 78 白天正常社会功能下降 如精力不集中等 免疫力下降 医药费用增加 工作效益下降 和老公吵架而频繁感冒的妻子 失眠的危害 对个人的危害 躯体方面 儿童影响生长发育 减弱免疫力 影响体力恢复 加重原有疾病精神方面 记忆力计算逻辑等思维能力下降情绪沮丧焦虑影响学习工作和生活社会方面 7 的车祸 死亡人数24000 失眠的现状 失眠被称为现代社会的流行病在美国 欧洲 澳大利亚人群中有20 40 患有失眠美国 1992年调查发现有1 3的人患有失眠 最近1000人调查有1 2的人患有失眠估计有3000 6000万到21世纪中叶有超过1亿2002年全球失眠中国区调查显示我国的失眠人群为42 7 保守估计 我国的失眠患者约3亿 上海市2003年的调查 该市约40 的人存在不同程度的睡眠障碍其中 妇女人数是男性的1 5倍 40 60岁的中老年人占3 4即使儿童也不能摆脱睡眠障碍的黑手 有高达46 97 的儿童有梦魇 夜惊 睡眠不安等 心理因素 如遇到各种心理压力事件或由于焦虑 抑郁等情绪引起躯体疾病 如脑动脉硬化 甲亢等 或躯体不适 如疼痛 气急等年龄因素 随着年龄的增加 睡眠障碍的发病上升药物因素 兴奋性药物 咖啡因 利太林等镇静催眠药撤药所致的反跳性失眠 引起睡眠障碍的原因有哪些 三 睡眠障碍与抑郁 焦虑的关系 失眠可使人产生抑郁焦虑情绪 而抑郁焦虑的常见临床表现也是失眠前者先有失眠 最常见的是入睡困难 数日后在睡眠无改善的情况下出现继发抑郁焦虑情绪 失眠是抑郁焦虑的常见症状 如早醒和白天嗜睡 感到乏力 入睡困难 而失眠也加重了抑郁焦虑情绪 抑郁症和失眠的关系 慢性失眠可以诱发抑郁症 反之 抑郁症也是失眠的一个常见标志和突出的原因1 4有2 3的抑郁症病人在抑郁发作前主诉失眠3入睡困难5凌晨早醒5失眠可以是抑郁发作或心境恶劣的主要临床症状2 1 RiemannDetal BiolPsychol 2001 57 67 103 2 AmericanPsychiatricAssociation DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders 4thed textrev DSM IV TR 2000 597 661 3 FavaGAetal JAffectDisord 1990 19 149 152 4 CzeislerCA RichardsonGS ClinTher 1991 13 663 679 5 BeersMH BerkowR eds TheMerckManualofDiagnosisandTherapy 1999 1409 1413 睡眠障碍引起抑郁症患病率的上升 ChangPP etal AmJEpidemiol 1997 146 105 114 研究随访 年 抑郁症累积患病率 0 5 10 15 40 20 35 25 30 0 5 10 15 40 20 35 25 30 失眠 无失眠 P 0 0005 失眠是否 总人数例数1372388776 睡眠障碍是抑郁障碍的危险因素 Martin 系统回顾和荟萃分析 23 058名社区50岁以上的受试者 随访了20 678名 其中有1 694名出现抑郁症分析显示睡眠障碍和抑郁障碍出现平均间隔24个月Rochad等 分析200例抑郁症患者的失眠 得出抑郁症和失眠呈显著相关的结论 认为在综合医院失眠可以作为抑郁症的一个标志性主诉MartinG Cole NandiniDendukuriRiskfactorfordepressionamongelderlycommunitysubjects asystematicreviewandMeta analysisAmJPsychiatry2003 160 1147 1156RochadFL HaraC RodriguesCVetc Isinsomniaamarkerforpsychiatricdisordersingeneralhospitals SleepMed 2005Nov 6 6 549 53 Epub2005Jul5 抑郁症与睡眠障碍 密切的双向关系 DialoguesClinNeurosci 2006 8 2 217 26 我到底怎么了 抑郁症 睡眠障碍 抑郁症 睡眠障碍 危险因素 核心症状 如何识别抑郁 1 症状 1 兴趣丧失 无愉快感 2 精力减退或疲乏感 3 睡眠障碍 如失眠 早醒 或睡眠过多 4 自我评价过低 自责 或有内疚感 5 联想困难或自觉思考能力下降 6 反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为 7 精神运动性迟滞或激越 8 食欲降低或体重明显减轻 9 性欲减退 2 心理测评 抑郁症的DSM IV诊断标准 沮丧兴趣缺乏货无愉快感食欲改变睡眠障碍精神运动性激越或迟滞 AmericanPsychiatricAssociation DSM IV TR 2000 疲劳 精力减退负罪感注意力集中下降自杀念头 B 排除双相障碍C 症状引起临床上明显的痛苦或损伤社会功能和其他重要功能D 排除物质诱导或躯体疾病所致抑郁 如甲状腺机能减退 E 不能用2个月内的负性事件很好地解释 A 至少5项以下症状 表现在2周内 轻度抑郁症的DSM IV标准 沮丧兴趣丧失或无愉快感食欲改变 5 睡眠障碍 几乎每天 精神运动性集约或迟滞 AmericanPsychiatricAssociation DSM IV TR 2000 疲劳 精力减退负罪感注意力集中下降有自杀念头 B 排除严重抑郁症和恶劣心境C 排除有躁狂 混合型 轻度躁狂症患者 或循环情感性障碍D 没有出现精神分裂或其他精神疾病 A 心境障碍被定义为 1 至少2项 但少于5项 症状 表现在2周内 2 症状引起临床上明显的痛苦或损伤社会功能和其他重要功能 3 排除物质诱导或躯体疾病因素 4 症状无法用负性事件很好地解释 如单纯性丧亲反应 如何识别焦虑症 焦虑症是指持续性精神紧张或发作性惊恐状态 1 症状头晕 胸闷 心悸 呼吸困难 口干 尿频 尿急 出汗 震颤和运动性不安 无明显原因的恐惧 紧张发作 并伴有自主神经功能障碍和运动性紧张 2 心理测评 广泛性焦虑障碍的诊断标准 AmericanPsychiatricAssociation DSM IV TR 2000 A 过度焦虑和担忧至少6个月B 不受控制的担忧C 至少伴随以下3项症状 紧张不安易感疲劳注意力集中困难 兴奋肌肉紧张睡眠障碍 排除惊恐障碍 社交恐惧症 强迫症 神经性厌食 躯体化障碍 疑病症或创伤后应激障碍 E 排除物质诱导或躯体疾病的因素 F 症状引起临床上明显的痛苦或损伤社会功能 职业功能或其他重要功能 抑郁症患者的多导睡眠图的发现 1 睡眠连续性异常 90 存在睡眠中断 总体晚间睡眠时间 睡眠效率 S3 S4时间 首次出现的NREM睡眠周期中的 波睡眠减少并移位到以后的NREM睡眠期 REM潜伏期 REMLatency RL REM期 快速眼球运动的密度增加 特别在第1个REM睡眠期 第一个REM睡眠过早出现 AmericanPsychiatricAssociation DSM IV TR 2000 正常人和抑郁症患者的睡眠结构 AwakeMovementREMStage1Stage2Stage3Stage4 Time hrs 02468 AwakeMovementREMStage1Stage2Stage3Stage4 正常人群 抑郁症 RushAJ etal BiologicalPsychiatry1998 44 3 14 Time hrs 02468 病理生理机制探讨 失眠和抑郁症患者均可见皮质醇功能亢进1 3慢性失眠患者在未来1 3年中发生抑郁的机会较无失眠者高4 40倍4 6早在1972年 Kupfer等提出 RL缩短是内源性抑郁症的特征性改变临床研究显示 RL与汉密尔顿抑郁量表评分呈负相关 提示RL反映抑郁症的严重程度 1 RodenbeckA etal NeurosciLett 2002 324 159 163 2 VgontzasAN etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 3787 3794 3 NemeroffCB Pharmacopsychiatry 1988 21 76 82 4 FordDE etal JAMA 1989 262 1479 1484 5 BreslauN etal BiolPsychiatry 1996 39 411 418 6 RobertsRE etal AmJPsychiatry 2000 157 81 88 Thebroadrangeisduetodifferencesinstudypopulation durationoffollow up andstudydesign Forexample thehighestriskwasobservedinpatientswhoreportedinsomniaduring2screeningswithina12 monthperiod thelowestriskwasfoundinyoungadultswhoreportedinsomniaduringonlytheinitialscreeningandwerefollowedfor3 5years 内源性抑郁 胆碱能增加 5HT能降低REM睡眠是在脑干水平发生的 依靠胆碱能和5HT能递质平衡调节 REM增加是抑郁患者重要的病理生理过程并且为抑郁的危险因素GilesDE KupferDJ RushAJ RoffwargHP Controlledcomparisonofelectrophysiologicalsleepinfamiliesofprobandswithunipolardepression AmJPsychiatry1998 155 192 199 GillinJC SuttonL RuizC KelsoeJ DupontRM DarkoDetal Thecholinergicrapideyemovementinductiontestwitharecolineindepression ArchGenPsychiatry1991 48 264 270 抑郁性 失眠病理生理机制 1 抑郁性 失眠病理生理机制 2 睡眠减少或许是试图弥补5HT浓度的自身治疗5HT中等量的缺失 失眠作为适应机制抵御潜在的抑郁情绪当5HT进一步全面减少 睡眠减少无法再弥补5HT的下降 临床出现明显的抑郁失眠持续存在 5HT浓度进一步减少而REM睡眠相应的增加 抑郁性 失眠病理生理机制 3 REM睡眠 由中脑网状结构Ach神经元诱发并维持 但受中缝核及蓝斑单胺能尤其5 HT神经元抑制抑郁症病因 5 HT能活动下降 Ach能活动增加实验研究发现 睡前给予拟胆碱药可使抑郁症患者RL明显缩短抑郁症睡眠改变 REM活力增强现象如REM睡眠潜伏期缩短 REM睡眠时间延长和REM密度增加等 反映5 HT抑制不足 Ach活动亢进 抑郁症睡眠障碍与抑郁症状病理生理同源 抑郁症患者的睡眠障碍 睡眠障碍是抑郁症的主要临床表现之一超过80 的抑郁症患者经历过失眠睡眠差可能预示着治疗结果不佳早期改善失眠可增加药物的依从性持续的失眠可损害日间工作 ThaseME JournalofClinicalPsychiatry 1999 60 suppl17 28 31 四 睡眠障碍常见的处理方法 原则 讲究睡眠卫生和认知行为指导 调整作息时间 改善卧室和环境 减少或停用烟酒 茶及咖啡 适当增加运动 消除社会 心理因素 治疗原发疾病 如脑A硬化 哮喘 甲亢等 合理使用药物 药物治疗 1 苯二氮罩类 罗拉 佳乐定 安定 氯硝安定等长期使用苯二氮罩类催眠药的危害 成瘾性 剂量逐渐增大神经毒性 催眠药使用原则 根据失眠类型使用不同的药物使用最小的有效剂量短期使用逐渐停药 2 非苯二氮罩类唑吡坦佐匹克隆等 3 抗抑郁药在抗抑郁焦虑的同时也有改善睡眠作用 如赛乐特 米氮平等 抗抑郁药治疗能抑制患者的REM阿米替林等抑制单胺递质再摄取 能在服药48 72h内使患者RL延长 REM减少选择性剥夺REM睡眠具有抗抑郁作用 抗抑郁剂对改善睡眠障碍的病理基础 抗抑郁剂对改善睡眠障碍的效力 1 TCA有明显减低REM睡眠作用 早期对REM睡眠的抑制程度对后期的抗抑郁作用是有预测作用的这种作用在很大的程度上是依赖于镇静效果 可能是脑干5羟色胺和 或去甲肾上腺素能核团单胺再摄取抑制的直接后果 由于TCA众多的副作用和过量服用后的有致死的可能 目前TCA被大量的SSRI类药物替代 1 KupferDJ FosterFG ReichL ThompsonKS WeissB EEGsleepchangesaspredictorsindepression AmJPsychiatry1976 133 622 626 2 GillinJC WyattRJ FramD SnyderF TherelationshipbetweenchangesinREMsleepandclinicalimprovementindepressedpatientstreatedwithamitriptyline Psychopharmacology1978 59 267 272 经SSRIs治疗后 抑郁症患者的睡眠结构 Nuttetal InternationalClinicalPsychopharmacology1995 AwakeMovementREMStage1Stage2Stage3Stage4 Time hours 02468 Stimulationof5 HT2receptorsisthoughttounderlieinsomniaandchangesinsleepdisturbanceswithSSRIs 抗抑郁药的发展历史 195019601970198019902000 非选择性三环抗抑郁药 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 SNRI 去甲肾上腺素及五羟色胺再摄取抑制剂 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 去甲肾上腺素和特异性五羟色胺抗抑郁药 NaSSA 特文选择性去甲肾上腺素能抗抑郁药 阿米替林丙咪嗪 马氯贝胺 百优解赛乐特左洛复兰释喜普妙 怡诺思博乐新 瑞美隆 全球第一个NaSSA起效快 疗效强 作用持久 使用方便 疗效好副作用大 副作用少 疗效好 起效快 疗效好副作用小 米氮平治疗1周后 患者的睡眠结构 WinokurAetal BiologicalPsychiatry1998 43 106 AwakeMovementREMStage1Stage2Stage3Stage4 Time hrs 02468 抗抑郁剂对改善睡眠障碍的效力 2 米氮平 NASSA 作用在5 HT2 5 HT3和组胺受体上 在治疗初期产生明显的镇静作用 服药的前两个星期有50 的病人会产生白天镇静的作用 PSG记录使用米氮平后中等程度抑制REM睡眠 明显的减少夜间觉醒和觉醒时间1 MouretJ LemoineP MinuitMP BenkelfatC RenardetM Effectsoftrazodoneonthesleepofdepressedsubj